医疗安全不良事件上报制度

巴林左旗蒙医中医医院规章与流程/工作指导手册巴林左旗蒙医中医医院规章与流程/工作指导手册1名称名称部门制订日期适用对象医疗安全〔不良〕大事报告制度及流程质管办BLZQMYZYYY-ZGB-01全院生效日期修订次数0批准人副院长-刘东修订：□大局部内容更改□少局部内容更改□句/段更改□制定文件医疗安全〔不良〕大事报告制度及流程〔安全〕不良大事，更好地保障医疗安全，依据国家卫计委《医疗质量安全不良大事报告暂行规定》〔卫医管发｛2022｝4号〕，结合《三级中医医院评审实施细则〔2022版〕》的具体要求，制定本治理方法。一、医疗安全〔不良〕大事的定义及范围：〔一〕定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。发生或者觉察医疗安全不良大事时，医务人员应马上实行有效措施，防止损害扩大，并准时向所在科室负责人报告。〔二〕范围：涵盖医疗、护理、感染治理、医疗器械治理和运行、行政后勤等各个部门，具体包括：诊疗失误导致患者消灭非正常死亡、严峻并发症、严峻功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗大事。病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、丧失、烫伤、误吸或窒息及其他与安全有关的意外。不符合临床诊疗标准的操作；严峻药物不良反响或输血不良反响。因医疗设备器械缘由给医患带来的损害。因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。严峻院内感染。门急诊、后勤、保卫、信息等不良大事。准时觉察错误未造成事实的隐患大事以及各类可能引发医疗纠纷的大事。可能给医院带来经济损失的大事；可能给医务人员带来人身损害或经济损失的大事；可能给医院带来信誉等各种损失的大事；供给何种效劳时发生：手术、转运、镇痛、门诊、输血、留观、介入诊疗〔导管〕、洗浴、医技检查、清扫、康复治疗、打算免疫、饮食、其他。二、医疗安全〔不良〕大事报告目的：〔一〕建立不以惩罚为目的患者安全通报系统，它是缺陷治理数据的来源渠道。该渠道越畅通越好，数据越广泛越好。〔二〕以觉察错误、分析错误本质的缘由为目的，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别力量和“免疫”力量。〔三〕避开同样的错误反复发生于不同的部门或个人。〔四〕转变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，到达建立安全医疗环境的目的。三、医疗安全〔不良〕大事分级〔国内分级〕：〔一〕一级不良大事〔警告大事〕：非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。会进展成三级以上医疗事故〔二〕二级大事〔不良后果大事〕：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。会进展成四级医疗事故。〔三〕三级大事〔未造成后果大事〕：虽然发生了错误，但未造成患者机体与功能任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全恢复。不属于医疗事故。〔四〕四级大事〔隐患大事〕：准时觉察错误，未形成事实。不属于医疗事故。四、医疗安全〔不良〕大事报告原则：分为强制性报告〔包括：一、二级不良大事、被投诉的三级不良大事〕和非强制性报告〔包括：未被投诉的三级不良大事、四级不良大事〕。非强制性包括自愿性、非惩罚性、保密性、公开性：〔一〕自愿性：对于未被投诉的三、四级大事报告，各部门、科室和个人均有自愿参与〔或退出〕的权利，供给信息报告是报告人的自愿行为。〔二〕非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。〔三〕保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。相关受理部门和治理人员将对报告内容严格保密。〔四〕公开性：医疗安全信息在院内相关部门公开和公示。公开的内容仅限于事例的本身信息，不公开报告涉及人员的个人信息。五、医疗安全〔不良〕大事上报形式：〔一〕报告：仅限于发生医疗安全〔不良〕大事时第一时间上报质管办〔节假日期间上报总值班〕时使用。〔二〕书面报告：发生医疗安全〔不良〕大事上报后24小时内，当事人或其他觉察人员依据要求填写书面《医疗安全〔不良〕大事报告表》，一式两份上报至质管办及相应质量治理部门〔医务科、护理部、药学部、设备科、总务科、保卫科等〕。六、医疗安全〔不良〕大事报告流程：〔一〕强制性上报：工作日期间：医护人员发生或觉察一级、二级大事，或已遭投诉的三级不良大事，除了马上实行有效措施，防止损害扩大外，同时向所在24小时内履行书面报告。质管办接到报告后，准时通知医务科及相关质量治理部门并做好报告登记工作。医务科协同相关职能部门对所报信息立即进展调查、甄别后，报告分管院领导，必要时按我院《医疗纠纷〔事故〕处理程序》进展处理，并将大事处理结果上报质管办。夜间及节假日期间：夜间及节假日发生医疗安全不良大事时，所在科室除马上实行有效措施，防止损害扩大外，同时上报总值班，并在上班后第一时间履行书面补报。总值班接到报告后马上对大事进展调查核实，并向值班院领导汇报，对大事进展下一步处理。必要时按我院《医疗纠纷〔事故〕处理程序》进展处理，并在上班后第一时间内将大事处理结果上报质管办。〔二〕非强制性上报：医护人员发生或觉察未被投诉的三级、四级大事时，当事人可48小时内自愿逐级书面上报质管办及相关质量治理部门。质管办接到报告信息后，准时通知相关质量治理部门调查分析大事发生的缘由、影响因素及治理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在3个工作日内提出建议，反响给科室，催促相关科室限期整改。〔三〕处理意见或改进建议：质管办在接到医疗安全不良大事报告后，依据其报告内容对相关职能部门就此不良大事处理状况进展跟踪。每月对全院不良大事进展汇总，每季度进展总结分析，依据评定标准，提出奖惩意见，经医院医疗质量与安全治理委员会争论，上报院长办公会决议。质管办和相关职能部门应将上报的《医疗安全〔不良〕大事报告表》分别存档。七、职责〔一〕科室及医务人员：科室识别与报告各类医疗安全不良大事，填报《医疗安全〔不良〕大事报告表》，并提出初步的质量改进建议。每月对科室发生的不良大事进展汇总分析，提出科室质量与安全改进措施。落实医院针对上报的不良大事提出的质量持续改进措施。〔二〕相关职能部门：医务科为全院处理医疗纠纷〔事故〕的主管部门，负责处理所有医疗纠纷的调查、核实、调解、谈判和处理工作。并且主管和协调医疗纠纷鉴定、尸检、诉讼等工作。相关职能部门指定专人负责《医疗安全〔不良〕大事报告表》的接收、统计和分析工作。每季度对本部门发生的医疗安全不良大事进展统计分析，并提出改进建议，上报质管办。〔三〕质管办：质管办为全院医疗纠纷〔事故〕、不良大事的第一上报收集、依据上报的信息，准时通知医务科及相关质量治理部门到发生地点进展调查、核实、处理，并对大事的解决状况进展追踪、备案汇总。负责将各类医疗安全不良大事汇总结果提交医院质量治理委员会争论。每季度对全院医疗安全〔不良〕大事进展分析，并提出改进建议，为院领导决策和科室医疗质量持续改进供给依据。完善报告制度和工作流程并进展培训。依据大事性质、是否主动报告，提出赐予报告的个人或科室的奖惩建议。〔四〕医院医疗质量与安全治理委员会在每月召开的质量治理例会上争论质管办提交的医疗安全〔不良〕大事，打算赐予报告医疗安全〔不良〕大事的个人或科室的奖惩事宜。制定相关大事的质量持续改进措施。八、医疗安全〔不良〕大事奖惩原则〔一〕嘉奖主动上报四级大事〔隐患大事〕，上报一例最少嘉奖50元。〔二〕对个人报告者保密的前提下赐予不具名的公开表彰，并根据大事是否能促进质量重大改进作用或能阻挡重大安全事故发生的报500-1000元现金嘉奖。〔三〕鼓舞自愿报告三级不良大事，大事发生后未准时上报，导致大事进一步进展或遭到病人投诉，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成肯定苦痛，延长治疗时间，或增加经济负担的，视情节予以当事人、科主任或科室500－2022元的惩罚，并在全院通报。对主动报告且乐观整改者，视情节轻重可减轻或免于惩罚。〔四〕已构成医疗事故和过失的医疗安全〔不良〕大事，依据本院《医疗纠纷〔事故〕处理制度》执行。〔五〕定期对收集到的不良报告进展分析，公示好的建议或金点子，并赐予表扬。〔六〕质管办负责把各方