医院培训课件：《循证之旅：通过知识改变护理》

Evidence-based

nursing

journey

Change

nursing

through

knowledge

循证之旅：通过知识改变护理

RNAORegisteredNurses'AssociationofOntario

BPSOBPSRNAORegisteredNurses'AssociationofOntario其主要致力于循证护理指南的制定、实施、评价和传播。他们的理念是通过知识改变护理。最佳实践指南（BPGs）是RNAO的标志性项目，现有42个临床实践指南、12个系统和健康工作环境指南、2个执行工具包。

BPG(最佳实践指南)TheRegisteredNursesAssociationofOntario(RNAO)definesBPGSassystematicallydeveloped,evidence-basedstatementsthatincluderecommendationsfornursesandheinterprofessionalteam,administrators,educator,spolicymakersandpatientsandtheirfamiliestoimpfoveoutcomesonspecificclinical,systemandhealthyworkenvironmenttopics-(Grinspun&Bajnok,2018)目的HowdoseRNAOdevelopBPGs?20092010201120122013选择最佳实践指南主题形成建议召集形成多学科专家组结合系统评价证据和专家组意见起草指南，专家组、外部股东及专业编辑会评审指南草案发表进行系统评价Whatisasystematicreview?

系统评价就是全面收集全世界所有有关研究,对所有纳入的研究逐个进行严格评价,联合所有研究结果进行综合分析和评价,必要时进行Meta分析(一种定量合成的统计方法),得出综合结论(有效、无效、应进一步研究),提供尽可能减少偏倚,接近真实的科学证据WhatisTraionalreview?

是对某一个领域、某一个专业或某一个方向的课题、问题或研究专题搜集大量资料，通过分析、阅读、整理、提炼出本领域的最新进展，学术见解或建议，做出综合性介绍和阐述的一种学术论文。WhatstepsdoesRNAOtaketoconductasystematicreview?1、咨询健康科学图书馆管理员2、两位独立专家筛选文章3、通读文章，确定文章满足纳入标准4、从纳入文章中获取重要信息5、每篇文章用性度工具进行质量评估6、总结研究结果及证据确定性给专家组形成建议Whatarelevelofevidence?美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；*II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；*II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；*II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；*III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。10A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。牛津循证医学中心(OxfordCentreforEvidence-based11为什么学习循证护理

腰穿患者需要去枕平卧位6-8小时预防头痛？心导管手术是否要备皮？婴儿躺着睡好还是趴着睡好？思考：目前我们所采取的各项护理措施科学吗？合理吗？为什么学习循证护理

腰穿患者需要去枕平卧位6-8小时预防头痛？心导管手术是否要备皮？婴儿躺着睡好还是趴着睡好？思考：如何将最新的护理科研研究运用到护理临床实践中？证据显示

脑卒中患者吞咽困难识别与循证护理实践研究

国内外指南的查阅Find:中国的指南专家共识或翻译国外、尚无系统、科学的本土化的指南：各地机构缺乏统的识别与管理方案：临味实践指南中相关推荐之间的具体却尚不清楚国外：循证实践临床指南

研究内容1．描述并分析卒中后吞咽困难患者识别与管理的临床实践现况，了解证据与临床实践之间的差距2．通过指南本土化后在临床的实施，最终提高卒中后吞咽困难患者的护理质量，规范护理操作，营造良好的循证实践文化氛围。

团队成立项目的成功实施：循证护理人员＋临床医护人员（至关重要）

获取证据

检索策略：资料的来源：主要相关指南网站：NCC、SIGN、NICE、MZGG、RANO、NHMRC、TheCampbellCollaboration、中国医脉通指南网、中国循证医学中心数据库：TRIPDatabase、CochraneLibrary、Pubmed、CNKI、万方、维普、CMB交又搜素引擎，：Scisearch2评估

检素词：采用主题词和自由词相结合中文检索词：脑卒中、脑中风、脑梗死、脑梗塞、脑栓塞、脑血管意外、脑出血、脑血管疾病、吞咽困难、吞咽障碍、咽下困难、临床实践指南、最佳实践指南

英文检索词为

Stroke:cerebralapoplexy；cerebrovascularaccident:cerebrovasculardisorders；cerebrovasculardisease:cerebrovascularcerebrals;infrats:isch?emis;hemorrhage;haemorrhage:haematoma:hematoma:cerebralinfarction::braininfraction;dysphagia;impairedswallowing;clinicalpracticeguideline:CPG:bestpracticeguideline:evidence-based评估文献纳入排除标准

1）发表或出版时间在20102015年问的指南2）指南信息完整，包括名称、简介、日录、内容、参考文献等详细信总3）指南中包含卒中后吞咽困难识别与管理的相关内容。4）对于已修订或更新的指南，纳入最新版5）中、英文发表6）指南是通过系统的检素评价日前可获得的最佳证据，并结合临床形成推荐意见，有证据质量分级和（或）拉荐强调的指南。（2）排除标准1）直接翻译的国外指南及重复的指南2）临床实践指南相关新闻、征订、摘要、指南解读评估

指南质量评价指南评价：AGREE工具中国尚无自己制定的指南，纳入指南均来自国外，指南实用性评价：指南适用性评价

专家会议法形成专家会议讨论稿专家遴选标准：从事神经内科临床治疗、临床康复、临床护理、临床管理、临床行政管理和循证护理等工作领域尽可能纳入不同工作年限及职称利益相关者评估研究对象北京中医药大学某附属医院脑病科某病房为审查对象全体护士、脑卒中患者、科室流流程、规范、制度、设备资源等示意图研究对象护士具有护士资格证、从事护理工作，自愿参加本研究患者诊断标准<<2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南>>，<<血血性脑血管病治疗指南>>示意图资料收集方法及工具1、制定临床护士实践水平调查问卷2、护理人员脑卒中患者吞咽功能识别与管理相关知识测试Find:临床实践状况不容乐观，明确了阻碍因素与促进因素脑卒中患者吞咽困难筛查表脑卒中患者吞咽困难监测及护理记录表脑卒中患者吞咽困难识别管理健康手册示意图科室指南试点应用及评价1、确定过程、结构、结局指标、评价2、影响因素、证据的更新、质量控制吞咽困难筛查时间，（24-12h）工具(洼田饮水试验-SSA)SSA筛查表格，SSA评估说明，SSA操作考核标准，吞咽功能临床评估表，吞咽困难的分级管理办法，修订旧版的知识手册和患者健康管理手册，制定吞咽功能困难宣传单和健康教育宣传单示意图RNAO最佳实践指南应用糖尿病足的管理疼痛最佳实践指南的临床应用以患者为中心的学习东直门医院RNAO最佳实践指南应用身体约束循证实践

中日友好医院指南实施

人员职责分工孙育红指导指南实施申艳玲指南实施的监督，组织利益相关者对指南中的推荐意见进行筛选保晶对指南进行本土化，并进行促进阻碍因素分析，并制定行动方案刘宝NQuIRE系统数据的收集汇总王海妍指南实施过程的科研设计，负责视频会议汇报指南实施进展王晶负责对护士进行教育培训王雏龙数据收集（基线数据、结局评价），监督指南的实施李海水数据收集（基线数据、结局评价），监督指南的实施刘颖娜数据收集（基线数据、结局评价），监督指南的实施张平数据收集（基线数据、结局评价），监督指南的实施杨倮指南的持续应用全科护士SICU参与指南实施33InterviewthePatients访谈患者:

患者B:“我犯罪了吗？把我绑起来，没有自由”。患者D:“不约束的话，家里人陪着，多聊会儿，有个安慰，也可以不捆绑的“。患者A:“我感觉挺残忍的，特别难受的时候，被捆着又不能说话，太难受了”。患者E:

“绑得太紧了，我想活动活动，都动不了”。患者C：“应该在手术之前告诉我，让我有个心理准备”。Findclinicalproblems发现临床问题Translation34指南各领域标准化得分（%）指南总体评分是否推荐≥60%领域数指南总体质量范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性RNAO95.8391.6793.7591.6782.2993.756.50是6A级EvaluatetheguidelinewiththeAGREE‖,GuidelineTranslationbytheSchoolofNursing,BeijingUniversityofChineseMedicine指南评价指南翻译35问卷调查法（护士）12条推荐意见临床应用10条推荐意见专家咨询会（管理者）访谈法（患者、医生）基线审查障碍因素分析，制定行动策略指南适用性评价对护士进行教育培训应用循证实践方案2017.9-2018-9构建ICU患者身体约束循证实践方案（指南本土化）36专家咨询会（管理者）问卷调查（护士）访谈（医生、患者）37Clinicalapplicationitemscreening(Stakeholders)临床应用条目筛选（利益相关者）38护士对于身体约束的理念有待改变护士对于身体约束相关知识掌握不佳资源缺乏教育：未提供系统性的约束相关培训管理：身体约束相关流程，制度不完善身体约束的指征约束的替代方法身体约束的负面影响约束期间的护理......身体约束能够有效地保护患者避免伤害，并且能够预防非计划性拔管约束工具较为单一约束相关制度材料缺乏Findclinicalproblems发现临床问题39InterviewthePatients访谈患者:

患者B:“我犯罪了吗？把我绑起来，没有自由”。患者D:“不约束的话，家里人陪着，多聊会儿，有个安慰，也可以不捆绑的“。患者A:“我感觉挺残忍的，特别难受的时候，被捆着又不能说话，太难受了”。患者E:

“绑得太紧了，我想活动活动，都动不了”。患者C：“应该在手术之前告诉我，让我有个心理准备”。Findclinicalproblems发现临床问题Translation40指南各领域标准化得分（%）指南总体评分是否推荐≥60%领域数指南总体质量范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性RNAO95.8391.6793.7591.6782.2993.756.50是6A级EvaluatetheguidelinewiththeAGREE‖,GuidelineTranslationbytheSchoolofNursing,BeijingUniversityofChineseMedicineGuidelineEvaluation,GuidelineTranslation指南评价,指南翻译41问卷调查法（护士）12条推荐意见临床应用10条推荐意见专家咨询会（管理者）访谈法（患者、医生）基线审查障碍因素分析，制定行动策略指南适用性评价对护士进行教育培训应用循证实践方案2017.9-2018-9构建ICU患者身体约束循证实践方案（指南本土化）42专家咨询会（管理者）问卷调查（护士）访谈（医生、患者）43Clinicalapplicationitemscreening(Stakeholders)临床应用条目筛选（利益相关者）主题编号推荐意见管理者护士医生患者实践推荐1

护士与存在自伤/他伤风险的患者建立治疗性关系√√√

2在患者入院后评估可能导致患者使用约束措施的危险因素的时机√√√

3结合临床判断和有效的评估工具评估存在约束风险的患者√√√

4针对患者不安全行为应用个体化约束替代护理计划√×√√

5动态监测并再评价患者的约束替代照护计划√×√

6实施多种策略对有约束风险的患者降低约束使用率√×

7面对患者不安全反应行为，应使用降级管理技巧和危机管理方法××

8在整个约束过程中合理正确使用约束替代方法和约束措施√√√教育推荐9临床护理实践及继续教育中包括约束相关的护理教育课程√√组织政策推荐10医疗机构应实施风险管理和质量改进策略，通过对约束带替代方法的使用来保障患者的权利以及相关人员的安全，使其成为一种文化理念√√11护理的机构模式应该推进一种跨专业团队的方式，即与患者/家属/代替患者做决定的人合作来使用替代方法从而避免对约束的使用。√×√√12成功实施最佳护理实践指南的条件√√44Clinicalapplicationentryscreeningresults临床应用条目筛选结果问卷调查法（护士）12条推荐意见临床应用10条推荐意见专家咨询会（管理者）访谈法（患者、医生）基线审查障碍因素分析，制定行动策略指南适用性评价对护士进行教育培训应用循证实践方案2017.9-2018-9构建ICU患者身体约束循证实践方案（指南本土化）45指南应用科室:外科重症医学科(SICU)科室基本情况：床位30、护士73人（其中白班组7人，五个护理组每组11人）约束相关46BaselineSurvey--IntroductiontoDepartmentalAffairs基线调查--科室情况介绍47统计量：2018.6-2018.8入ICU患者231名身体约束情况身体约束人数64人，身体约束使用率为27.7%64名患者在ICU时间共9757h，平均152.45h身体约束总时长为7906h，平均123.53h使用身体约束的64人中，其中47人为手术后病人使用身体约束的64人中，其中5人尝试使用过身体替代约束方法患者层面Baselinesurvey-PhysicalConstraintBaselineReviewResults基线调查——身体约束基线审查结果项目审查标准1术前访视：护士根据访视执行单约束相关内容对患者及其家属进行宣教。2护士对于未实施身体约束的ICU患者，及时与患者及家属沟通（由于患者病情可能会使用约束），并签署保护性约束知情同意书；一旦患者实施身体约束，护士应及时与患者（待患者清醒后）以及患者家属沟通，并对约束的原因进行充分解释。3在签署保护性约束知情同意书的前提下，护士主动和医生进行沟通，开具身体约束医嘱。4护士评估可能导致患者使用约束措施的危险因素。5护士每班使用约束评估工具评估患者是否需要对患者使用约束。6护士在约束之前尝试对患者实施身体约束替代方法。7医护与患方共同决策患者个性化约束替代方法计划。8每2h为患者松解约束带一次，并且观察皮肤、血运、松紧等情况。9护士对可能发生的并发症进行预防；护士及时发现并发症，并对已经产生的并发症进行处理。10护士接受身体约束相关培训。11科室设置约束相关教育课程、材料。12科室组织制定并实施约束相关的政策制度、程序和流程，约束相关风险管理和质量改进策略。Baselinesurvey-reviewofstandardimplementationresults基线调查—审查标准执行结果49项目知识态度行为总分满分165260128得分12.31±1.7433.69±3.8045.19±10.5691.19±13.38Baselinesurvey——Theresultsofthenurse’sknowledge、attitude、action

基线调查——护士的知信行结果50每个维度得分最低的前三个条目知识1.当病人出现自拔管路、暴力攻击行为、伤害他人或自己及危害公共安全时，身体约束是优先考虑的措施。2.目前没有更好的约束替代方法。3.使用不适当的身体约束用物时，会造成病人身体伤害，甚至死亡。态度1.当家属进入病室，看见自己的亲人被约束时，这会使我感到不好意思。2.我认为使用身体约束能减少病人非计划（意外）拔管的情况。3.当病人出现暴力攻击行为、伤害他人或自己及危害公共安全时，我将会考虑采取身体约束。行为1.约束病人前，我会尝试其他替代身体约束的措施，而不是以身体约束为首要选择。2.我会在执行身体约束时，详细记录使用约束的开始日期、时间、使用原因。3.我会在执行身体约束时，详细记录病人的身心反应。Baselinesurvey——Theresultsofthenurse’sknowledge、attitude、action基线调查——护士的知信行结果障碍因素分析，行动策略制定障碍因素行动策略1.护士自身能力不足传统思维固化，依赖固有习惯约束相关知识缺乏制教育培训计划，对护士进行培训，更新约束理念，提高护士的约束相关知识水平2.护士工作压力增加1.取消目前部分非必要的评估表，将身体约束评估内容纳入电子系统，方便护士进行操作2.将“身体约束决策轮”简化2.落实无责不良事件追究机制3.质疑证据的使用情况怀疑推荐意见的实施效果认为推荐内容实践的可行性低1.通过对指南推荐意见进行本土化，具体化为可操作的措施，制定身体约束实施流程，构建《ICU患者身体约束护理方案》。4.资源条件不足人力资源缺乏约束相关工具缺乏约束相关制度材料缺乏1.合理调配ICU工作人员，适当增加约束病人的看护力度，按患者病重程度，考虑护士个人能力水平进行调配。2.引进多种身体约束工具以及约束替代工具，包括棉垫束带、约束手套、躯体约束带等；2.完善相关制度、材料：《ICU患者身体约束实施流程》、《ICU患者身体约束护理方案》、《ICU患者身体约束护理记录单》、《ICU患者身体约束决策评估》51AnalysisofobstaclefactorsDevelopmentofactionstrategies障碍因素分析，制定行动策略52

RECOMMENDATIONLevelofEvidence

1与自伤或他伤危险性的患者建立治疗性的关系能帮助避免约束的使用

IV2护士应对患者进行评估以此来发现任何会使患者使用约束的危险因素，此评估是在患者入院时并且是持续进行的

IIb3护士应使用临床判断和有效的评估工具来评估患者是否有使用约束的危险

IIb4护士应于其它跨专业团队（跨专业团队：不同领域的健康照护者通过相互协作在同一个健康机构或者不同的健康机构之间给患者提供高质量的照护）以及患者、患者的家人、能替代患者做决定的人一起合作来创建一个个性化的照护计划，该计划旨在关注约束使用的替代方法

IIb5护士与其它跨专业团队应基于观察以及患者或患者的家人以及能代替患者做决定的人所表现出的担心来对该计划进行连续的监测和动态的评估

IV6在患者使用约束的过程中护士和其它跨专业团队应致力于照护的实践中去来最大限度的保证患者的安全和健康

IVPracticeRecommendations实践变革531.手术后转入ICU患者（手术）：根据术前访视执行单约束相关内容对患者及其家属进行宣教。（只用于手术前访视患者）；2.急诊、病房、外院等转入ICU患者（非手术）：入ICU后，及时与患者及家属沟通（由于患者病情可能会使用约束），并签署保护性约束知情同意书；3.一旦患者实施身体约束，护士应及时与患者（待患者清醒后）以及患者家属沟通，并对约束的原因进行充分解释。ConstructingICUbodyrestraintcareprogram——CommunicationICU患者身体约束护理方案——沟通541.对所有ICU患者实施身体约束决策评估，每班次（白、大、小）、病情变化时进行评估是否需要使用约束（“身体约束决策轮”）；ICUpatientbodyrestraintcareprogram-EvaluationICU患者身体约束护理方案——评估TheCanadianAssociationforCriticalCareNurses加拿大危重症护士协会55身体约束替代方法生理尽可能地减少不必要的治疗和医疗设施将输液袋和管路移到病人的视线之外使用适当的固定装置固定管路引导病人触摸管路和医疗器械，使病人熟悉进行适当的疼痛管理（药物镇痛镇静）。提供规律的疼痛药物治疗并且对潜在疼痛的过程及时采取措施，疼痛能够导致激动心理与病人进行交流沟通，例如解释介绍医疗设备和治疗目标（提示板）提供患者熟悉的人或事物（家属参与护理，家属可以陪伴病人）分散患者注意，帮助患者听音乐、看视频等环境促进患者对环境的熟悉，尽量由相同的医务人员提供照护经常进行巡视或观察避免患者的感官刺激（提供眼罩、耳塞或其他协助设施来帮助患者应对环境的刺激）减少监护设备的噪声、调暗灯光，为患者提供舒适安静的环境，减少不必要的刺激其他提供让患者抓在手里的物品、使用套式约束带、将塑料握球或棉织物包裹的圆形泡沫软垫填充入手套掌侧布袋中中单阻隔ICUpatientbodyrestraintcareprogram-AlternativeApproachestotheUseofRestraintsICU患者身体约束护理方案——身体约束替代方法56ICUpatientbodyrestraintcareprogram——AlternativeApproachestotheUseofRestraintsICU患者身体约束护理方案——身体约束替代方法57每2小时观察一次患者情况，监测内容包括：约束部位皮肤颜色、毛细血管再充盈程度、活动度、感觉。ICUpatientbodyrestraintcareprogram——BodyconstraintrecordingandmonitoringICU患者身体约束护理方案——身体约束记录与监测58ICUpatientbodyrestraintcareprogram——ChangeofrestrainttoolsICU患者身体约束护理方案——约束工具的改变59访谈患者:患者A:“他们在绑着我的时候，跟我解释了，都是为我们的病情着想，可以理解的”。患者C:“嘴里有管子，不能说话，他们就让我写字表达自己的想法，这个办法不错”。患者B：“我在ICU没有被绑着，刚做完手术，他们还让家属在身边陪着，感觉挺好的”。ICUpatientbodyrestraintcareprogram——clinicalchanges：PatientexperienceICU患者身体约束护理方案—患者感受60RECOMMENDATIONLevelofEvidence