医院培训课件：《护理安全文化与不良事件》

护理安全文化与不良事件

交流内容1患者安全现状2护理安全文化的内涵及认识3护理不良事件的思考4案例分析5护理安全管理的重点环节

近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状

据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。2002年世界卫生大会提出：“患者安全需要受到所有国家的重视”。2004年成立“患者安全世界联盟”患者安全世界联盟2002年WHO提出：患者安全需要受到所有国家的重视。2004年WHO成立了患者安全世界联盟。2005年卫生部医院管理年核心内容：保障医疗安全。

2006年国际护士节主题：保证安全的护士配置，保障患者的生命安全。病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“病危值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件患者安全8大目标①提高医务人员对患者识别的警惕性②提高病房与门诊用药的安全性③建立完善医务人员与患者的有效沟通④严格防止手术患者手术部位错误发生⑤遵循感染的发生与医疗废弃物的规定⑥鼓励主动报告医疗不良事件⑦建立实验室“急危值”报告制⑧防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建交临床实验室“危急值”报告制度严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误清洁的医疗、符合医院感控制的基本要求防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮事件发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全2010患者十大安全目标21世纪健康新系统六个主要目标中首要目标：安全等级医院复审保证患者安全是重点美国相关调查表明：

在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错事故中,2%源于护士。安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故.护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全的内涵包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。安全文化：南丁格尔“医院首先须具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则”南丁格尔（1895)护理安全文化护理安全文化是通过创造和谐的安全氛围，对护理人员的安全理念、意识、态度和行为等方面从无形到有形的影响，从而对人的不安全行为产生控制作用，以达到减少护理差错事故的目的。护理安全文化结构物质文化：安全设施、安全标识、安全器具……行为文化：态度、沟通、技巧、评估、宣传制度文化：规章制度、应急预案、纪律准则、操作规程精神文化：价值观、信念、思维、情趣、道德风尚护理安全文化管理就是从文化的高度来管理护理安全，建立组织文化，强调人的能动作用、团队精神和情感管理，是一整套集体共享的价值观和行为准则来规范组织成员的行为。管理的重点是人的思想观念。

把生命和质量栓在一起!!!墨菲定律主要内容：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。

1.核心理念：如果坏事情有可能发生，不管这种可能性有多小，它总会发生，并引起最大可能的损失。

2.应用要诀：正确对待错误，不要害怕失败，在纠错中成长，从失败中找到成功方法。

“墨菲定律”忠告人们：面对人类的自身缺陷，我们最好还是想得更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致的灾难和损失。归根到底，“错误”与我们一样，都是这个世界的一部分，，我们必须学会如何接受错误，并不断从中学习成功的经验。海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。艺术的泰坦尼克是温暖的真实的泰坦尼克是冷酷的奶酪原理的思考例手术患者未下胃管

例手术后患者输液医嘱未执行我们该怎么办倡导安全文化主动查找工作中的安全隐患重视每一件小事RCA原因分析鱼骨图

持续改进加图片护士绝对不要做得事构建良性安全文化一个合格的护士绝对不要做的事1.绝对不要把自己应该完成的工作交给下一班去做2.绝对不要编造有关患者病情的任何数据3.绝对不要忘记时刻查对；禁忌查对只看床号，不查姓名和腕带4绝对不要在输血时不带病历且自行单独查对5绝对不要忘记接触每个患者前后和治疗前后的手卫生6绝对不要当患者出现呼吸心跳骤停时离开患者去呼叫医生7绝对不要忘记抢救车内用过的物品、药品要交班8绝对不要不推治疗车不带治疗盘去做治疗9绝对不要在病房内或患者身边接听电话10绝对不要安排护生单独给患者做有创治疗11绝对不要在监护室、办公区、治疗室谈笑聊天12绝对不要找千万个理由推诿、逃避自己的责任13绝对不要带着个人不良情绪上岗静脉输液治疗隐患告知1请护士牢记静脉穿刺前再次核对患者信息及药物信息2请不要忘记粘贴续加输液卡时必须上下核对患者信息3请不要执行输液卡上没有皮试结果的抗生素医嘱4请不要在输液挂钩上同时悬挂有静脉输液和冲洗两种液体5请夜班护士12MN后务必修改日期再次核查有无新开医嘱6请不要忘记输注血制品后的巡回观察及三次记录7请不要忘记输注高危药物发生外渗后必须立即处理8请不要忘记严格按时间执行每日多次给药（例抗菌素）9请尽量不要给成人选择在下肢进行静脉输液10请不要给预术、手术、危重患者选择小号留置针穿刺。11请不要忘记输注化疗药、中药制剂时选用精密度输液器。12请不要忘记TPN液体需在24小时内输完，否则弃去13请不要忘记中心静脉通路输注脂肪乳或TPN后需NS冲管14请不要在Y型留置针上同时输注脂肪乳和其他液体15请不要忘记仔细核对输液卡上的小壶入药 16请不要忘记血制品在室温下放置20—30分钟后立即输注17请不要在输液的同侧手臂采血如何对待护理不良事件？为什么会发生不良事件？是否清楚是怎么发生的？悄无声息还是连根拔起？大事化小小事化了内部消化？“妥善处理”营养管给药错在哪了？查对的问题？

护生的问题？

带教的问题？

责任心的问题？

培训的问题？

警示标识的问题？

管理的问题？

导致原因？

技术因素

人员因素

患者因素管理因素设备和环境因素不良事件的思考犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。不良事件的思考

——个人观看待不良事件存在的缺陷传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”

“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范我们应当认识到：人总是会犯错的，这些错误不能被消除，但能被控制管理。积极对待笨蛋不会从自己的错误(和损伤)学习聪明人会从自己的错误(和损伤)学习智者会从他人的错误(和损伤)学习有智慧的知识工作者从他人仍未有损伤的错误学习9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10“出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面

流程管理关键环节管理细节管理安全管理护理安全管理的重点环节安全文化强调：1、风险防范意识2、自我保护意识3、防患于未然意识针对系统+非惩罚性环境”是医院安全文化的重要标志。护理安全案例分析1、加强细节管理，保证护理安全

例更换床位后确保信息准确例患者使用一次性拖鞋例手术后患者使用热水袋例手术后首次下床活动

保证护理安全就是要把每件小事做好、做细护理安全案例分析2、流程管理、核心制度是关键

例如为什么会发生采血错误，请思考科室的整体采血流程是否合理，有无隐患存在？例学生带教（查对制度如何执行）3临床护理关键环节输液安全管理（输液前核对）输血安全管理

为什么需要双人床旁核对？手术病人安全管理（全麻手术后患者）重点病人管理（高龄、妊娠有医疗纠纷的患者）改变护理工作的理念如何减少乳酪上存在的漏洞倡导团队精神——团结协作——干好一件事一个人不够，干坏一件事一个人足够杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”关于细节和安全关于用梯子的例子。更好的解决方法?强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态优质服务取决于细节：海尔好比一座雄伟的大厦，5万名员工都有自己负责的一块玻璃，没有精彩的局部，就没有雄伟壮观的全局，没有干净的每一块玻璃，就没有亮丽的整个大厦。——张瑞敏结束语

安全隐患、差错事故对于我们来说，机率