冠心病诊断治疗进展

冠心病诊断治疗进展

——从听天由命到科学防治广州中医药大学第一临床医学院吴伟内科博士生课程内容提要概述冠心病治疗的高危因素主要机制诊断药物治疗ACEI类药物抗凝类药物他汀类药物β-受体阻滞剂钙拮抗剂介入治疗中医治疗概述定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠心病属中医“胸痹”、“心痛”的范畴。根据症候特点，心绞痛相当于“厥心痛”，心肌梗死相当于“真心痛”。合并休克称谓“脱证”。猝死型可称谓“暴脱”。中国古代，马王堆古墓出土的女尸尸解发现冠脉有粥样斑块！《五十二病方》、陪葬品有芳香化浊中药。冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。美国每年:冠心病患者约600万例

发生心脏事件约150万例次

用于冠心病开支为500亿美元

国内:冠心病发病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

发病总趋势是北方高于南方

冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位

亚临床疾病左心室肥厚冠脉斑块颈动脉狭窄炎症内皮功能障碍临床疾病卒中外周血管病心绞痛心肌梗死猝死心力衰竭年龄性别绝经血脂高血压糖尿病肥胖不活动吸烟膳食遗传环璄危险因素中国心血管病报告2013概要1、高血压患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。2、吸烟人数：根据2010年全球成人烟草调查（GATS）中国项目报告，目前15岁以上烟民有3.56亿，被动吸烟者7.38亿。3、血脂异常：2010年全国调查：血清总胆固醇（TC）≥6.22mmol/L的患病率在18岁以上男性、女性分别为3.4%和3.2%，血清甘油三酯（TG）≥2.26mmol/L的患病率在男女分别为13.8%和8.6%。2013年全国调查的12040血脂异常患者中，39%的患者接受降脂治疗，大多数使用他汀类药物；LDL-C达标率仅25.8%。4、超重与肥胖：近10年来人群超重、肥胖率呈进一步上升趋势，青少年的超重率、肥胖率也明显增加。2010年中国慢性病监测项目表明成人超重率、肥胖率及超重+肥胖率分别达到30.6%、12.0%和42.6%，比2002年明显增加。5、体力活动不足：2010年中国慢性病监测项目：成年人经常参加体育锻炼率仅为11.9%。6、不合理膳食：居民总能量摄入呈下降趋势，碳水化合物供能比减少，但脂肪供能比呈明显上升趋势，膳食胆固醇的摄入量明显增加。7、食盐摄入大大超标；蔬菜水果摄入量较少，维生素C摄入不足；钙的摄入量虽有增加，但平均摄入量也仅达到推荐量的一半左右。8、代谢综合征：2002年中国健康与营养调查：中国18岁以上成人代谢综合征的患病率分别为6.6%和13.8%。2010年中小学生代谢综合征的患病率分别为2.4％和1.4％。CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999胆固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危险因素的改变造成糖尿病 19%肥胖 4%吸烟 1%医药治疗避免了642例死亡事件急性心梗治疗 41%高血压治疗 24%二级预防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治疗心绞痛 10%CABG&PTCA治疗心绞痛 2%北京1984-1999年冠心病死亡的增加，

77%归因于胆固醇的增加GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%1=2的故事血压与心血管疾病抗高血压药物的循证历程

传统降压药物与安慰剂相比收缩压10-12mmHg

舒张压5-6mmHg脑卒中的发生率40％（与预期相等）心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）心衰的发生率50％

难治性高血压94%未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率管理心血管疾病患者的血压，将显著降低患者的心血管事件发生率07欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）

其他危险因子

OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高高血压中的冠心病患者属于极高危患者目标血压值为130/80mmHg，需要初始联合用药JHypertens2007;25(6):1105-87.肥胖和糖尿病：患病趋势日益恶化超重和肥胖增加心血管疾病的死亡风险糖尿病是冠心病的等危症Lancet.2004;364:937-52吸烟与心肌梗死

每日吸烟的数量心肌梗死的风险0吸烟心血管疾病可防可控

90%的心肌梗死可被传统因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张 坚持少量饮酒（保护因素）InterheartStudy一种本来可防可治之病,如今患病率却大幅增加!动脉粥样硬化班块形成机制三种学说：

内皮损伤及血小板对损伤的反应

动脉平滑肌细胞增殖

脂质浸润现代观念：内皮细胞损伤，血小板反应，脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。血脂增高高血压糖尿病吸烟感染？内皮损伤单核细胞迁移内膜下平滑肌从中层迁移内膜血小板和单核细胞粘附脂质通透性增加氧化修饰LDL转变巨噬细胞泡沫细胞脂肪条纹、纤维斑块平滑肌增殖发病机制

内皮功能不全动脉粥样硬化的进程泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血复合病变破裂诊断WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及

诊断标准”将其分为五型：（1）心绞痛：劳力心绞痛、自发性心绞痛；（2）心肌梗塞：急性心肌梗塞、陈旧性心肌梗塞；（3）心力衰竭；（4）心律失常；（5）猝死。现行分型法：

1、隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)

2、心绞痛型

3、心肌梗死型

4、缺血性心肌病型(心力衰竭或心律失常型，表现与原发性心肌病类似)

5、心性猝死

6、X综合征(微血管性心绞痛)：心绞痛症状、心电图、平板（+）、冠脉造影（-）

“急性冠状动脉综合征”(acutecoronarysyndrome，ACS)一组由急性心肌缺血甚至坏死为表现的临床综合征。通常由冠状动脉疾病导致，增加心源性死亡的危险。ACS包括不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMl)和ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMl)以及心源性猝死，约占所有冠心病患者的50％。共同的病理基础是冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。轻度狭窄的冠状动脉粥样硬化病变可以发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死。常用的关于冠心病的检查心电图(ECG)X-ray心脏三位片心脏彩超(UCG)运动试验（平板，踏车）动态心电图(Holter)心肌核素扫描（ECT）64排CT对于冠心病，最准确的检查是什么？实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99％以上。在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。正常的冠状动脉张老师体检的心电图正常吗？治疗原则改变不良生活方式戒烟合理膳食（低盐高钾）、加强运动体重控制：体重指数（BMI）为18.5－24.9kg/m2腰围：男性＜40英寸，女性＜35英寸抗血小板血脂管理LDL-C水平应该控制在＜100mg/dL血压管理血压＜140/90mmHg有糖尿病或慢性肾脏疾病时血压应＜130/80mmHg联合用药（CCB+ACEI/ACEI+利尿剂）血糖管理HbA1c＜7％降低病死率：中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南

阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂他汀类药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）关于改善预后的治疗药物治疗谨记：AABC归纳为A、B、C、D、E五个方面便于记忆

A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集Antiplatelet（或噻氯匹定、氯吡格雷），ACEI，anti-anginals抗心绞痛药，硝酸类制剂。B.beta-blockerβ受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷等,bloodpressurecontrol控制好血压。C.cholesterollowing控制血脂水平，cigarettesquiting戒烟。D.dietcontrol控制饮食。diabetestreatment治疗糖尿病。E.education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属。exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼冠心病的ABCDE疗法三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程中华心血管病杂志.2004;10:537-46.chinesemedicine（中医疗法）

Antiplatelet抗血小板药β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他治疗药物代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地尔：（nicorandil,中文别名:烟浪丁;硝烟酯,本品系钾通道激活药。能选择性较强地扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,且持续时间较长.。）中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南

目前减轻症状及改善缺血的主要药物ACEI

是冠心病治疗的基石ACEI－－冠心病治疗的全程用药CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004危险因素（高血压,

血脂异常,…粥样硬化冠状动脉斑块形成

MI心衰左室功能紊乱心肌重构内皮功能紊乱

死亡斑块破裂ASCOTADVANCE循证医学证据充分完整EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）具有调节肾素-血管紧张素系统（RAS）、保护内皮功能和抗动脉粥样硬化的作用，能显著降低高血压和冠心病患者的心血管事件风险，其对合并左心室收缩功能不全（LVSD）或心力衰竭（HF）的冠心病患者的疗效勿庸置疑。关于ACE-I对无LVSD或HF的冠心病患者的疗效如何？荟萃分析共纳入了29805名不伴心力衰竭或左室收缩功能异常的动脉粥样硬化患者，其中14913名患者接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，14892名患者接受安慰剂治疗，平均随访4.5年。ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险。EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG与安慰剂比较危险比值（OR）的下降（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.动脉粥样硬化EUROPA/HOPE/PEACE研究HOPE研究结果表明：1.ACE抑制剂对于减少高危冠心病患者主要心血管事件发生及新发糖尿病有显著益处；2.ACE抑制剂对左心室功能正常的患者有明确疗效；3.ACE抑制剂降低冠心病患者死亡率/病残率的作用独立于其降压作用之外。EUROPA研究，在12218例稳定的冠心病患者中证实了ACEI能显著降低冠心病低危患者的主要心血管事件达20%(P=0.0003，)

（心血管死亡、心梗或心脏骤停）），并且这种对长期预后的改善是在已经接受了抗血小板药物、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗基础上获得的。PEACE研究显示ACEI对一级复合终点的疗效与安慰剂相似，对一级终点各个组分——心血管死亡、非致死性心梗及血运重建的疗效与安慰剂无异。但发现ACEI显著减少充血性心衰（CHF）住院、充血性心衰住院及死亡、新发糖尿病发生率，对卒中也有减少趋势。

ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂OR:0.74(0.66–0.83) ACEI组:702/2995(23.4%)

安慰剂组:866/2971(29.1%)总死亡率26%晚期干预急性心肌梗死ACEI用于AMI患者的建议Ⅰ类适应证、证据水平A：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的合并糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用07中国ACEI专家共识中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97－106.ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二级预防

ACEI

I类推荐：所有左室射血分数（LVEF）≤40％、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A）非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B)ARBLVEF≤40％的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)

高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)

收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-32907ACC/AHA

UA和NSTEMI指南推荐

二级预防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)Andersonetal.JACCVol.50,2007:e1–157IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的使用ACEI治疗建议：所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,其它改善预后的药物包括ß阻断剂、抗血小板药和他汀，未推荐ARB。合并症推荐级别 证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA《中华心血管病杂志》2007,35(3):195ABCD(H)SCATEUROPAPART2PROGRESSPEACEDIAB-HYCARUKPDSDALLHATDarmSTOP2(D/BBarm)CAPPPALLHATCaarm024-2-4-6-80.250.512ANBP-2RENAALVALUEIDNTCaarmSCOPELIFEIDNTPlaceboarmACEIversusARBs:P=0.002Coronaryheartdisease:ACEIversusARBDifferenceinachievedSBPreduction(mmHg)CHDOddsRatioJHypertens.2007;25:951-9582007BPLTTC

最新荟萃分析结果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB

相对其它降压方案，独立于降压p=0.002作用以外的冠心病事件风险的减少抗血小板药物Collagen

Thrombin

TxA2ASA(Fibrinogenreceptor)ClopidogrelTxA2ADPGPIIb/IIIaActivationCOX=cyclooxygenase,ADP=adenosinediphosphate,TxA2=thromboxaneA2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209COXADP氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性COX:环氧化酶;ADP:adenosinediphosphate;TxA2thromboxaneA2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209抗血小板药物2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)

，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年ESCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对氯吡格雷的建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）

采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月。阿司匹林联合氯吡格雷最好持续1年。A抗血小板药物阿斯匹林小剂量持续运用75-150mg双重联合运用（阿司匹林和氯吡格雷），效果更佳，副反应发生率更低二级预防研究LDL-C(mmol/L)[approximatemg/dL]1.31.82.32.83.33.84.34.85.3CHDevents(%)51015202530y=0.1629x-4.6776R2=0.9029P<0.00010.84S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-S4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-L他汀类药物

随着LDL-C的降低，冠心病事件进一步降低LsuffixindicatesLIPITOR;P,placebo;S,simvastatin;PR,pravastatin.

AdaptedfromO’KeefeJHJretal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146.(50)(70)(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(30)

危险等级目标值

低危：10年危险性<5%TC<6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危险性5-10%TC<5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危症TC<4.14mmol/l(160mg/dl)10年危险性10-15%LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性心血TC<3.11mmol/l(120mg/dl)

疾病合并糖尿病LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)

血脂异常患者的治疗目标(中国指南)修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)130mg/dL130mg/dL(100-129mg/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物他汀类药物剂量增加1倍,调脂疗效仅在原有基础上仅增加5%-7%但不良反应却有可能倍增

他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%合理降脂—不同药物的降脂力度产品研究样本大小总死亡率冠心病死亡非致死性心梗脑卒中辛伐他汀HPSLancet2002;360:7–2220536辛伐他汀40Vs.安慰剂13%p=0.000318%p=0.000538%p<0.000125%p<0.0001A-Z*NEnglJMed2004;350:1495-15044497辛伐他汀40-80Vs.安慰剂-辛伐他汀2012%p=0.0820%p=0.0510%p=0.7425%p<0.0001阿托伐他汀PROVEITNEnglJMed2004;350.4162阿托伐他汀80Vs普伐他汀4028%P=0.0730%P值未报道13%P值未报道末报道TNTNEnglJMed2005;352.10001阿托伐他汀80Vs10+1%P=0.9220%P=0.0922%P=0.00425%P=0.02IDEALJAMA，November16,2005-vol2948888阿托伐他汀80Vs辛伐他汀20-40NS10%P=0.912%P=0.02NS较大剂量他汀：辛伐他汀80、阿托伐他汀80并没显示对硬终点的更多多益处关于降脂的思考强化降脂可能使患者获益药物使用的合理剂量是多少？

疗效与安全医生如何确定强化降脂的方案明确病人危险分层和治疗目标（绝对值与百分比？）根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低的幅度（绝对值或降低%）根据降低幅度选择合适他汀和合适剂量例如：有MI史的糖尿病患者，基线LDL-C100mg/dL危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C<70mg/dL达标需降低42%ATPIII补充报告：对于LDL-C升高的极高危患者，需要选择更高剂量的他汀；即使LDL-C<100mg/dL的患者，也需要选择标准剂量的他汀把LDL-C降低30-40%。LongTerm(>6wk–48mo)N=24,974

Pooled

Mortality0.77(95%CI,0.69-0.85)BMJ1999;318

β受体阻滞剂的指南推荐

对于患有心梗、急性冠脉综合症或左室功能不全（有或无心衰症状）的所有患者，只要无用药禁忌症，给予β受体阻滞剂并长期应用的治疗方案是有益处的

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南的建议使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者应使用β受体阻滞剂

（证据水平A）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2007中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南

氯吡格雷与美托洛尔应用于心梗中的临床试验45,852名发生急性心梗24小时内的患者

93%STEMI或LBBB美托洛尔组:每日最大剂量至15mg静推→口服200mg美托洛尔与安慰剂比较主要联合终点死亡,再梗,心跳停止出院后或住院4周任内全因死亡美托洛尔未使主要联合终点下降再梗死少发5例,室颤少发5例每1000人中多发11例心源性休克起始血流动力学不稳定患者心源性休克的危险增加 相对稳定的后期受益建议:血流动力学稳定后开始口服

-阻滞剂

ChenZM,etal.Lancet2005;366:1622–32.

ß1选择性越高,则降压效果越好ß1选择性越高,对糖代谢、脂代谢、肺功能影响越小影响脂代谢:TG和HDL影响糖代谢:Glu,HbA1c和胰岛素抵抗

气道阻力,诱发哮喘

外周循环阻力,引起冷足病选择性的-B非选择性的-B常用阻滞剂

1选择性Bisoprolol75:1Metoprolol 20:1Atenolol 35:1Arotinolol

非选择性+à1Carvedilol

非选择性+à1

Celiprolol

选择性+

2激动剂Inderal非选择性当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时：可使用钙拮抗剂（证据水平A）长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）2007中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南

一级预防二级预防阿司匹林ACEI

受体阻滞剂＋一级预防降脂降压戒烟控制糖尿病＋基础预防防治冠心病的金字塔模式二级预防更加迫切，成本效益比大于一级预防介入治疗

心脏导管的奠基人(德国)

WernerForssmann

1929年首次在人体进行心导管检查“采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表演而不配在正规医院授课”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik” Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin

WernerForssmann(1904-1979)

1956年获诺贝尔医学奖启示：

►勇于献身精神

►勇于突破传统的禁锢

血管疾病介入治疗的研究始于1963年，CharlesDotter发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得到了一定程度的扩张，1964年，他成功进行了世界上首例外周动脉成形术，并在1969年进行了外周血管植入支架的实验研究。InterventionCoronaryIntervention德国人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始1984支架植入1986年，Puel和Sigwart将第一枚冠脉支架植入人体

造影导丝通过后支架置入后冠心病中医病机及证治古今变迁金元时期，刘完素——区分寒厥心痛与热厥心痛元代危亦林，《世医得效方》用苏合香丸——芳香温通明末清初，傅青主——寒痛与热痛治则治法不外“通”和“补”二治则。急性期、发作期以标实为主，应急则治其标，以通为主；慢性稳定期、缓解期以本虚为主，缓则治其本，以补为主。急性期先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。通法常用理气、化瘀、豁痰、通阳、泄热之法，尤重活血通脉。便秘者，宜注意通腑气；稳定期本虚宜补，在权衡心之阴阳气血不足，有无肺、肝、脾、肾等脏之虚证后，采用益气、温阳、滋阴、养血之法，尤重补益心气。病证复杂，通补兼施。对真心痛，必须中西医结合救治，辨清证候之重危、顺逆，特别是在发病一周之内，要警惕并预防心衰、心悸、厥脱的发生。在急则治其标实的同时，可以预防性使用补气或益气养阴之剂，必须静脉应用益气固脱类注射液。分型论治分证治法推荐方1.瘀阻心脉活血化瘀，通脉止痛血府逐瘀汤加减2.气滞心胸疏肝理气，活血通络柴胡疏肝散加减3.痰壅心脉通阳泄浊，豁痰开结瓜蒌薤白半夏汤加味4.寒凝心脉宣痹通阳，散寒止痛瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤5.气阴两虚益气养阴，活血通脉生脉散合人参养荣汤6.心肾阴虚滋阴清火，养心和络天王补心丹合炙甘草汤加减7.心肾阳虚温补阳气，振奋心阳参附汤合右归饮加减中医名家治疗冠心病一.邓铁涛认为气虚乃冠心病的病机共性之一，有些患者亦因心阴不足而致病，加之气滞、血瘀、痰浊内阻等病理因素，共同形成了一个正虚邪实的病机。临床治疗邓氏喜用东垣从脾胃论治的思路，在治疗大法上痰瘀痹阻应着重于“通”，正气内虚应该着眼于“补”，邓氏临床上常选用温胆汤加党参、五爪龙、丹参、鸡血藤等进行治疗。自制五灵止痛散对缓解心绞痛有良效。二、董建华认为冠心病即胸中气血闭阻塞滞而导致心脏功能失调的病证，气滞血瘀为冠心病的共同病机；董氏对冠心病的基本治法，疏调气机，化瘀通脉。行气药常以旋覆花、广郁金；活血药多以三七、丹参。冠心病心绞痛虽以疼痛为主症，但本病以年老体弱者多，心气不足是本源，临证董氏注重补养心气，通补兼施，常用人参、黄芪、党参等。三、颜德馨在心血管疾病的临床中特别重阳气，强调“有一分阳气，便有一分生机；同时认为瘀血乃一身之大敌。他认为冠心病主要表现为