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样表仅供参考迁建、扩建加油站（点）规划实施申报表申请单位湖州市XXX有限公司（盖章）申请项目名称XXXXXX所辖地区XX市XX县(区)浙江省商务厅制发PAGEPAGE12被迁或扩建加油站名称XXX加油站零售经营证书编号XXXXXX项目分类（用“√”表示）迁建改建扩建原站址XXX市XXX县XXX路√现迁（扩）建站名称XXX加油站法定代表人张三联系电话13XXX现站地址XXX市XXX县XXX路联系人李四联系电话15XXX原有经营设施占地面积（M2）营业房等面积（M2）加油机（枪）加气机（枪）总面积开票房加油机（台）加油枪（支）加气机（台）加气枪（支）XXXXXXXXXXX罩棚金属储油罐（M3）金属储气罐（M3/只）厕所面积（M2）面积（M2）高度（M）总容量汽油容量柴油容量容量数量男女XXXXXXXXXXXX拟迁建、改（扩）建后的经营设施占地面积（M2）营业房等面积（M2）加油机（枪）加气机（枪）总面积开票房加油机（台）加油枪（支）加气机（台）加气枪（支）XXXXXXXXXXX罩棚金属储油罐（M3/只）储气罐（M3/只）厕所面积（M2）面积（M2）高度（M）总容量汽油罐容量汽油罐数量柴油罐容量柴油罐数量容量数量男女XXXXXXXXXXXXXX预算总投资XXX万元甲方名称XXX有限公司投资额（万元）XX比例（％）乙方名称XXX有限公司投资额（万元）XX比例（％）丙方名称XXX有限公司投资额（万元）XX比例（％）企业对以上填报内容的真实性负责法定代表人签名：张三企业单位（盖章）：申报地商务（经贸）主管部门填写加油站建设地址所处路段（请选择）□1.城区；□2.高速；□3.国道；□4.省道；□5.县乡道建设地址所处路名该路在辖区全长公里以建设地址为中心，该路段百公里内现有加油站数量座建设地址与周围加油站（点）直线距离公里东侧站（点）名称公里西侧站（点）名称公里南侧站（点）名称公里北侧站（点）名称申报地商务（经贸）主管部门（签章）：县（市、区）以上（含县级）商务（经贸）部门召集同级城建规划、土管等部门的实地踏看预审意见：规划建设部门（盖章）年月日国土资源部门（盖章）年月日安全监管部门（盖章）年月日环境保护部门（盖章）年月日县级/市级商务（经贸）部门审核意见（高速公路加油站由省交通厅提出审核意见）：（盖章）经办人：审核人：

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