外科学全套课件

外科緒論和無菌技術

CompanyLogo外科疾病的種類：損傷由暴力或其他致傷因數引起的人體組織破壞感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導致組織、器官的損害、破壞、發生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜於手術治療。腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤畸形先天性畸形，。其他性質的疾病常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液迴圈障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓症等；結石形成如膽石症、尿路結石等；內分泌功能失常如甲狀腺功能亢進症等，CompanyLogo外科學的概念現代外科學，不但包括上列疾病的診斷、預防以及治療的知識和技能，而且還要研究疾病的發生和發展規律。為此，現代外科學必然要涉及實驗以及自然科學基礎。CompanyLogo外科學需要解決基本問題解剖結構1出血和止血2疼痛3感染4上海職工醫學院上海職工醫學院CompanyLogo微生物存在的環境空氣中的飛沫和灰塵1各種環境的表面2人體內部：呼吸道/消化道/泌尿道/膽道3CompanyLogo概念滅菌法一般是指預先用物理方法，徹底消滅掉與手術區或傷口接觸的物品上所附帶的微生物，包括芽孢化學品如甲醛、戊二醛、環氧乙烷等，可以殺滅一切微生物，故也可在滅菌法中應用滅菌法所用的物理方法有高溫、紫外線、電離輻射等，而以高溫的應用最為普遍消毒法又稱抗菌法，常指應用化學方法來消滅微生物，使致病微生物的數量降到最低。例如器械的消毒，手術室空氣的消毒，手術人員的手和臂的消毒以及病人的皮膚消毒。CompanyLogo滅菌法高壓蒸氣滅菌法蒸氣壓力104．0～137．3kPa（15～20lbf/in2）時，溫度可達121～1260C，維持30分鐘需要滅菌的各種包裹不應過大、過緊，一般應小於55cm＊33cm＊22cm；放入滅菌器內的包裹，不要排得太密。包內和包外各貼一條滅菌指示帶（長約6～8cm），易燃和易爆炸物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；銳利器械如刀、剪不宜用此法滅菌，以免變鈍；⑤瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙和紗布包紮瓶口，如用橡皮塞的，應插入針頭排氣。⑥已滅菌的物品應做記號，以便識別，並需與未滅菌的物品分開放置，以免弄錯。CompanyLogo煮沸滅菌法水中煮沸至高無上1000C後，持續15～20分鐘，一般細菌可被殺滅，但帶芽胞的細菌至少需要煮沸1小時才能殺滅水中加碳酸氫鈉，使成2％鹼性溶液，沸點可提高到時候1050C，滅菌時間縮短至10分鐘，並可防止金屬物品生銹海拔高度每增高300m，一般應延長滅菌時間2分鐘物品必須完全浸沒在水中，才能達到滅菌目的橡膠和絲線類應於水煮沸後放入，持續煮沸15分鐘即可取出，以免煮沸過久影響品質；玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮，以免驟熱而破裂；如為注射器，應拔出其內芯，用紗布包好針筒、內芯；滅菌時間應從水煮沸後算起，如果中途加入其他物品，應重新計算時間；煮沸器的鍋蓋應嚴密關閉，以保持沸水溫度CompanyLogo火燒法在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法。將常使銳利器械變鈍，又能使器械失去光澤，一般不宜應用。CompanyLogo消毒法醇蛋白質變性70％酒精，浸泡30分鐘，用途與新潔爾滅溶液相同。酒精應每週過濾，並核對濃度1次。醛蛋白質變性10％甲醛溶液，浸泡時間為30分鐘，適用於輸尿管導管、塑膠類、有機玻璃的消毒。甲醛蒸氣薰蒸法2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分鐘，快速、廣譜和高效、價格貴。銳利器械、內腔鏡等不適於熱力滅菌的器械酚蛋白質變性苯酚：殘端處理CompanyLogo陽離子表面活性劑：通透細胞膜、抑制酶1：1000新潔爾滅溶液，浸泡時間為30分鐘，常用於刀片、剪刀、縫針的消毒。1：1000洗必泰溶液，抗菌作用較新潔爾強。浸泡時間為30分鐘氧化劑高錳酸鉀會陰部的消毒過氧化氫清創使用次氯酸碘劑碘酒：滲透、緩釋、高效/過敏、刺激、中毒碘伏：滲透、緩釋、高效、不過敏、無刺激/中毒金屬離子和蛋白質中的硫結合紅藥水CompanyLogo手術種類敷料、手套的處理器械的處理化膿性感染手術後1：1000新潔爾滅溶液浸泡1～2小時1：1000新潔爾滅溶液清洗後，煮沸10分鐘。銳利器械可浸泡1～2小時綠膿桿菌感染手術後1：1000新潔爾滅溶液浸泡2～3小時1：1000新潔爾滅溶液浸泡1～2小時，煮沸10分鐘。銳利器械可浸泡2小時破傷風、氣性壞疽手術後1：1000新潔爾滅沉淪浸泡4小時

乙型肝炎抗原陽性病人手術後2％戊二醛水溶液或0.2%過氧乙酸溶液浸泡1小時2％戊二醛水溶液或0.2%過氧乙酸溶液浸泡1小時感染手術後，手套、敷料、器械等的處理CompanyLogo手術人員術前準備一般準備清潔鞋和衣褲，戴好口罩及帽子剪短指甲，並除去甲緣下積垢。手臂皮膚破損有化膿感染時，不能參加手術。手臂消毒法肥皂刷手法參加手術者先用肥皂作一般的洗手後，再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完後，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復刷洗三遍，共約10分鐘。用無菌毛巾從手到肘部擦幹手臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。CompanyLogo將手和前臂浸泡在70％酒精內5分鐘。浸泡範圍到肘上6cm處。如用新潔爾滅代替酒精，則刷手時間可減為5分鐘。手臂在徹底沖淨肥皂和擦幹後，浸入1：1000新潔爾滅溶液中，用桶內的小毛巾輕輕擦洗5分鐘後取出，待其自幹。手臂上的肥皂必須沖淨，因新潔爾滅是一種陽離子除汙劑，肥皂是陰離子除汙劑，帶入肥皂將明顯影響新潔爾滅的殺菌效力。配製的1：1000新潔爾溶液一般在使用40次後，不再繼續使用。洗手消毒完畢，保持拱手姿勢，手臂不應下垂，也不可再接觸未經消毒的物品。否則，即應重新洗手。CompanyLogo碘爾康刷手法：肥皂水擦洗雙手、前臂至肘上10cm3分鐘，清水沖淨，用無菌紗布擦幹。用浸透0．5％碘而康的紗布球塗擦手和前臂1遍，稍幹後穿手術衣和戴手套。滅菌王刷手法：滅菌王是不含碘的高效複合型消毒液。清水洗雙手、前臂至肘上10cm後，用無菌刷蘸滅菌王3～5ml刷手和前臂3分鐘。流水沖淨，用無菌紗布擦幹，再取吸足滅菌王的紗布球塗擦手和前臂。皮膚幹後穿手術衣和戴手套CompanyLogo連臺手術的方法如果手術完畢，手套未破，連續施行另一手術時，可不用重新刷手，僅需浸泡酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘而康或滅菌王塗擦手和前臂，再穿無菌手術衣和戴手套先將手術衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉於手上，然後用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最後用右手指在左手掌部推下左手手套。脫手套時，手套的外面不能接觸皮膚。若前一次手術為污染手術，則連接施行手術前應重新洗手。CompanyLogo病人手術區的準備皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或乙醚拭去，用2。5％～3％碘酊塗擦皮膚，待碘酊幹後，以７０％酒精將碘酊擦淨兩次。用１：1000新潔爾滅酊塗擦兩遍。對嬰兒、面部皮膚，口腔、肛門、外生殖器，一般用1：1000新潔爾酊或1：1000洗必泰酊塗擦兩次消毒。用0．75％吡咯烷酮碘消毒，此藥刺激性小，作用持久。在植皮時，供皮區的消毒可用酒精塗擦2～3次。CompanyLogo注意事項：塗擦上述藥物時，應由手術區中心部向四周塗擦。如為感染傷口或肛門等處手術，則應自手術區外周塗向感染傷口或會陰肛門處。已經接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處；手術區皮膚消毒範圍要包括手術切口周圍15cm的區域。如手術時有延長切口的可能，則應適當擴大消毒範圍。現將不同手術部位的皮膚消毒範圍，用圖說明。CompanyLogo鋪蓋無菌布單的目的是除顯露手術切口所必需的皮膚區以外，遮蓋住其他部位，以避免和儘量減少手術中的污染。在手術區的皮膚上粘貼無菌塑膠薄膜，切開後薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚常存細菌在術中進入傷口原則是除手術野外，至少要有兩層無菌布單遮蓋。CompanyLogo手術進行中的無菌原則手術人員一經"洗手"，手臂即不准再接觸未經消毒的物品。穿無菌手術衣和戴無菌手套後，背部、腰部以下和肩部以上都應認為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術臺邊緣以下的布單，也不要接觸。不可在手術人員的背後傳遞器械及手術用品。墜落到無菌巾或手術臺邊以外的器械物品，不准拾回再用。手術中如手套破損或接觸到有菌地方，應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等物，如已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應加蓋幹的無菌單。外科感染外科感染：一般是指需要手術治療的感染性疾病和發生在創傷或手術後的的感染，在外科領域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2。外科感染一般具有以下特點：①大部分由幾種細菌引起，一部分即使開始時是單種細菌引起，但在病程中，常發展為幾種細菌的混合感染。②多數有明顯突出的局部症狀。③病變常比較集中在某個局部，發展後常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，癒合後形成瘢痕組織，並影響功能。分類非特特異性和特異性感染非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎症的共同牲特徵，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。特異性感染如結核病、破傷風、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以內者稱為急性感染，超過2個月者為慢性感染，介於兩者之間者稱為亞急性感染。條件性感染又稱機會感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由於數量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。醫院內感染一般系指在醫院內因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫院內發生的創傷和燒傷感染，以及呼吸系統和泌尿系統的感染。原發感染：起始感染的細菌引起的感染繼發感染：一種細菌的放置替代原發感染引起的感染混合感染：2個以上細菌共同繁殖引起的感染二重感染：大劑量使用廣譜抗生素，敏感菌群的死亡，而耐藥菌或真菌大量繁殖引起的感染細菌的種類葡萄球菌革蘭氏染色陽性。常存在於人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由於局限化的特性，常伴有轉移性膿腫。如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。溶血性鏈球菌革蘭氏染色陽性存在於口、鼻、咽和皮膚膿液的特點是比較稀薄，淡紅色，量較多典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起敗血症，但一般不併發轉移性膿腫。大腸杆蓖革蘭氏染色陰性。大量存在於腸道內純大腸桿菌感染產生的膿液並無臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如闌尾炎膿腫、急性膽囊炎等，產生的膿液稠厚，有惡臭或糞臭。綠膿桿菌革蘭氏染色陰性。常存在於腸道內和皮膚上。它對大多數抗菌藥物不敏感，故成為繼發感染的重要致病菌，特別是大面積燒傷的創面感染。有時能引起嚴重的敗血症。膿液的特點是淡綠色，有特殊的甜腥臭。變型桿菌革蘭氏染色陰性。存在於腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和大機種燒傷感染的致病菌之一。變型桿菌對大多數抗菌藥物有耐藥性，故在抗菌藥物治療後，原來的混合感染可以變為單純的變型桿菌感染，膿液具有特殊的惡臭。克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌革蘭氏染色陰性。存在於腸道內，常為醫院內感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等一起造成混合感染，甚至形成敗血症。擬桿菌革蘭氏染色陰性的專性厭氧菌。存在於口腔、胃腸道和外生殖道，而以結腸內的數量最多，每克糞中約有1010個。它闌尾穿也所至的腹膜炎和胃腸道手術後感染的致病菌，並常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。膿液的特點是有惡臭，塗片可見到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養無細菌生長。病因致病菌的毒力：因致病菌的種類、菌株、數量、繁殖速度和毒素的性質而定局部抵抗力：與局部組織結構、血液迴圈和局部受傷情況有關。全身抵抗力：與年齡、營養、一般情況有關。患有慢性消耗性疾病、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴重缺乏等，都能消弱全身抵抗力及時和正確的治療對控制感染的發展，也起重要的作用轉歸局限化、吸收或形成膿腫當人體抵抗力佔優勢，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成膿腫。而小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在破潰或經手術切開排膿後，轉為修復過程，病變區逐漸長出肉芽組織，形成瘢痕而愈轉為慢性感染人體抵抗力與致病菌毒力處於相持狀態。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結，由瘢痕纖維組織包圍，不易癒合。病灶內仍有致病菌。在人體抵抗力降低時，感染可以重新急性發作。感染擴散在致病菌的毒力走過人體抵抗力的情況下，感染不能局限，可迅速賂四周擴散或進入淋巴系統、血液迴圈，引起嚴重的全身性感染。臨床表現局部症狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型症狀。全身症狀輕重不一。感染輕微的可無全身症狀。感染較重的常有發熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細胞計數增加和核左移。全身性感染嚴重的病人可以發生感染性休克治療原則局部療法患部制支、休息可減輕疼痛，而且有利於得炎症局限化和消腫。外用藥有改善局部血液迴圈，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，物理療法熱敷或濕熱敷超短波或紅外線手術治療包括膿腫的切開引流和發炎臟器的切除全身療法感染較重，特別是全身性感染的病人，包括支持療法和抗菌藥物等支持療法目的是改善病人全身情況和增加抵抗力抗菌藥物應用這類抗菌藥物必須有一定的適應證。對較輕或較局限的感染，一般可不用抗菌藥物。對較重、範圍產大或有擴展真摯的感染，才需全身用藥常見外科感染癤一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴展到皮下組織。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌病因：磨擦和刺激。常發生於毛囊和皮脂腺體豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿。多個癤同時或反復發生在身體各部，稱為癤病。常見於營養不良的小兒或糖尿病病人。臨床表現局部出現紅、腫、痛的小結節，以後逐漸腫大，呈錐形隆起。數日後，出現一個黃白色小膿栓；紅、腫、痛範圍擴大。再數日後，膿栓脫落，排出膿認，炎症便逐漸消失而愈。一般無明顯的全身症狀。“危險三角區”的上唇周圍和鼻部癤化膿性海綿狀靜脈竇炎治療早期熱敷或物理療法（透熱、紅外線或超短波），亦可外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏有波動時，應及早切開引流癰多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌項部和背部：搭背和對口瘡糖尿病病人較易患癰臨床表現：一片稍隆起的紫紅色浸潤區，質地堅韌，界限不清，多個膿栓有明顯的全身症狀治療全身治療病人應適當休息和加強營養。必要時用鎮痛劑。可選用磺胺甲唑加甲氧嘧啶或青黴素、紅黴素等抗菌藥物。如有糖尿病，應根據病情同時給予胰島素及控制飲食等治療。局部處理丹毒丹毒是皮膚及其網狀淋巴管的急性炎症，由β-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿臨床表現丹毒的好發部位為下肢和麵部起病急，病人常有頭痛、畏寒、發熱。片狀紅疹，顏色鮮紅，蹭較淡，邊緣清楚，並略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去後，紅色即很快恢復治療休息，抬高患處。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，或用青敷膏外敷。全身應用碘胺藥或青黴素，並在全身和局部症狀消失後仍繼續應用3～5日，以免丹毒再發。敗血症致病菌侵入血液迴圈，持續存在，迅速繁殖，產生大量毒素，引起嚴重的全身症狀者。膿血症指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液迴圈，並在身體各處的組織或器官內，發生轉移性膿腫敗血症和膿血症常繼發於嚴重創傷後的感染和各種化膿性感染，是全身性感染毒血症由於大量毒素進入血液迴圈所致，可引起劇烈的全身反應。毒素可來自病菌、嚴重損傷或感染後組織破壞分解的產物；致病菌留居在局部感染灶處，並不侵入血液迴圈。菌血症少量致病菌侵入血液迴圈內，迅即被人體防禦系統所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應。在拔牙、扁桃體切除術和尿道器械檢查時，即常有細菌進入血液迴圈內抗菌藥物的選擇選擇的原因抗菌藥物並不能代謝外科治療中的基本原則，如嚴格的無菌操作，徹底的清創、膿腫的及時切開引流和提高病人全身抵抗力的各種措施。不加選擇地應用抗菌藥物，還可增加致病菌對藥物的耐藥性，發生過敏性反應和造血系統、神經系統、腎損害等副作用，並能引起二重感染，甚至危及生命。原則臨床表現特點，膿液性狀（有時可作膿液塗片檢查），來估計致病菌種類，選擇合適的抗菌藥物（表12-2）。如2～3日後療效仍不明顯，則應更換藥物種類對感染嚴重的病人，應在使用抗菌藥物前，作膿液或血液細菌培養和藥物敏感試驗，以便根據結果換用有效藥物可以應用一種抗生素或磺胺藥控制的感染，即不聯合應用抗生素，可用窄譜抗生素治療感染時，即不用廣譜的。有數種同樣有效的抗菌藥物可供選用時，應選用藥源充足，價格較廉和副作用較小的。在全身情況不良的病人中，應儘量使用殺菌性抗生素來治療感染，以達到較快地控制感染的目的。破傷風病因破傷風是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，並混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時，破傷風便容易發生泥土內含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利於厭氧菌繁殖，故帶有泥土的鏽釘或林刺的刺傷容易引起破傷風病理生理痙攣毒素由血液迴圈和淋巴系統，並附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦幹的運動神經核。到達中樞神經系統後的毒素，主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運動神經系統失去正常的抑制性，引起特徵性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣毒素也能影響交感神經，導致大汗、血壓不穩定和心率增速溶血毒素臨床表現（病程一般為3～4周）破傷風的潛伏期平均為6～10日，潛伏期或前驅症狀持續時間越短，症狀越嚴重，死亡率越高肌強烈收縮、最初是咬肌、張口困難、苦笑”表情角弓反張持續緊張收縮的基礎上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐口吐白沫，流涎、大汗淋漓，病人神志始終清楚併發症：①窒息：由於喉頭、呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：③酸中毒：④迴圈衰竭：預防破傷風是可以預防的，最可靠的預防方法是注射破傷風類毒素預防自動免疫應用類毒素注射，可以使人獲得自動免疫正確處理傷口，及時徹底清創所有傷口都應進行清創肌肉注射破傷風抗生素1500IU（1ml）。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同人體破傷風免疫球蛋白，它無過敏反應創傷的基本概念創傷：由機械性致傷因數造成的損傷，為動力作用造成的組織連續性破壞和功能障礙。包括：機械損傷、凍傷、燒傷等。創傷的分類按致傷原因：銳器傷、鈍性傷、切線動力傷、火器傷、衝擊傷等按部位：顱腦外傷、胸部外傷、腹部外傷、四肢外傷等。按傷後皮膚粘膜完整性：開放損傷、閉合損傷。按傷情輕重：輕傷、重傷。造成呼吸迴圈意識等重要功能礙為重傷。（胸內、顱內、腹內）創傷的病理創傷性炎症：傷後數小時出現，主要表為局部充血、水腫、炎性滲出。若無感染，異物，則3~5天消退。炎症作用：1）中性粒細胞可吞噬和消滅細菌2）巨噬細胞可清除壞死組織3）滲出的血漿纖維蛋白在組織間隙內起支架作用4）局部血流量增加，為增生細胞提供營養創傷組織修復的基本過程1）炎性反應：傷後3-5天內，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細胞滲出，清除致傷因數和壞死組織，防止感染。2）細胞增生：傷後24-48小時，血管內皮增生，成纖維細胞、內皮細胞、新生的血管等共同構建肉芽組織，上皮細胞、軟骨細胞、骨細胞等恢復連續性。3）組織塑性：滿足生理需要的調整。創傷的癒合類型一期癒合對和好、瘢痕少，以原來細胞修復，功能恢復好。

二期癒合對和差、瘢痕多，纖維組織修復，功能差。影響創傷修復的因素1.感染2.血運差3.低蛋白血症4.慢性疾病：糖尿病，尿毒癥，肝硬化5.異物殘留或清創不徹底6.局部制動不夠7.藥物影響：激素開放性創傷清潔傷口此指未被細胞沾染的傷口，包括無菌手術切口，一般經對合縫合，可達一期癒合。沾染傷口指被細菌沾染的傷口，開放性創傷6-8h內，清創術。感染性傷口最常見的為化膿性感染，也可發生特殊感染如破傷風和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在於迅速控制感染和促進傷口癒合。軟組織清創術步驟：清洗去汙

清理傷口

縫合傷口注意事項：認真清洗消毒儘量清除異物、失活組織，保留重要血管、神經、肌腱傷口內徹底止血按層縫合，不留死腔傷口內抗菌素的應用傷口換藥

方法：無菌原則放置引流感染創面處理觀察肉芽組織燒傷定義：由熱力所引起的組織損傷。病理生理：早期：低血容量性休克（24-48h)晚期：感染性休克（3-7d/2-3w/>4W)面積的估算表1－19人體表面積估計的中國九分法九分法：頭頸9％；雙上肢各占9％；軀幹前後（各占13％）及會陰部（1％）占3×9％；臀部及雙下肢占5×9％＋1％（圖1－49）。手掌法：五指併攏，手掌面積即占全身體表面積的1％。深度的判斷Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發生層健在。局部發紅，微腫、灼痛、無水皰。3－5天內痊癒、脫細屑、不留瘢痕。Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度：毀及部分生髮層或真皮乳頭層。傷區紅、腫、劇痛，出現水皰或表皮與真皮分離，內含血漿樣黃色液體，水皰去除後創面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染8～14天癒合。癒合後短期內可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。

深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網狀層部分受累，位於真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮後，創面呈白中透紅，紅白相間或可見細小栓塞的血管網、創面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，乾燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網呈樹枝狀，創面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燒傷程度輕度燒傷總面積9％以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷總面積10－29％，或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度燒傷總面積30－49％，或Ⅲ度面積10－19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、複合傷、中重度吸入性損傷者。特重燒傷總面積50％以上，Ⅲ度20％以上。局部燒傷的治療Ⅰ度燒傷無需特殊處理。淺Ⅱ度燒傷採用包紮療法。深Ⅱ燒傷，取暴露療法，外塗5－10％磺胺嘧啶銀洗必太糊劑。Ⅲ度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創面。

深度創面的處理方法：早期切痂、削痂、自然脫痂、剝痂、自體篩狀植皮、網狀植皮、自體小片植皮全身治療早期快速擴容：按照面積和深度計算補液量、晶體和膠體的比例合適中晚期抗感染和增強抵抗力開放性創傷清潔傷口此指未被細胞沾染的傷口，包括無菌手術切口，一般經對合縫合，可達一期癒合。沾染傷口指被細菌沾染的傷口，開放性創傷6-8h內，清創術。感染性傷口最常見的為化膿性感染，也可發生特殊感染如破傷風和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在於迅速控制感染和促進傷口癒合。顱腦損傷頭皮損傷：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。顱蓋骨骨折：顱底骨骨折：三個顱窩骨折的鑒別、X線診斷無用，治療要點腦損傷顱腦損傷的機制：加速損傷、減速損傷、揮鞭樣損傷、旋轉性損傷。常見損傷腦震盪腦挫裂傷硬膜外血腫腦震盪功能性網狀結構受損意識障礙<30分鐘逆行性遺忘植物神經功能紊亂神經系統無陽性體征、腦脊液無紅細胞（區別腦挫傷）保守治療、預後好腦挫裂傷區域腦組織的實質性損害意識障礙》30分鐘，可以一直不蘇醒局灶性症狀和體征生命體征的改變頭痛與嘔吐非手術治療、手術治療。預後差原發性腦幹損傷並存與彌漫性腦損傷意識障礙時間長症狀和體征傷後即刻出現（區別與腦疝）中腦受損：意識障礙明顯橋腦受損：雙側瞳孔極度縮小、眼球凝視延髓：呼吸迴圈功能紊亂硬膜外血腫中央清醒期的意識障礙（80％）顱內高壓進展快神經定位體征（可複）CT檢查雙凸型高密度影胸部損傷肋骨骨折：多見4-7肋骨擠壓和直接施壓兩種損傷機制病理生理：併發征血胸、氣胸；反常呼吸；縱隔撲動；感染（墜積性）。間接性壓痛治療：止痛、固定（包紮固定和牽引固定）、防止感染。對於連枷胸的處理，除了上述原則以外，尤其注意儘快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與迴圈功能紊亂和防治休克。當胸壁軟化範圍小或位於背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可採用局部夾墊加壓包紮。當浮動幅度達3釐米以上時可引起嚴重的呼吸與迴圈功能紊亂，當超過5釐米或為雙側連枷胸（軟胸綜合征）時,然後進行肋骨牽引固定。閉合性氣胸肋骨骨折併發。胸壁無損傷，由於肺部損傷所致氣胸。胸腔內壓力小於大氣壓小於30%症狀不明顯、大於30％影響呼吸和迴圈。體征的表現治療：<30%保守1-2周>30%胸腔穿刺或胸腔閉式引流,每次抽氣不超過1L.開放性氣胸胸壁有損傷，並與胸腔相通，空氣自由進出

胸腔內壓力等於大氣壓症狀情況決定於傷口的大小。開放性氣胸。患側胸膜壓力與大氣功壓相等，而健側吸氣時負壓增大，呼氣時減小，使縱隔隨著呼吸而左右擺動稱為縱隔擺動。可引起反射性胸膜肺休克。症狀和體征更為嚴重。開放式氣胸變為閉合式氣胸，胸腔閉式引流。張力性氣胸破口組織起活瓣作用，空氣只能進入不能排出，使胸膜腔內壓力不斷增高。胸腔內壓力大於大氣壓可以有皮下氣腫由張力性氣胸變成小的開放式氣胸，閉式引流。血胸血的來源病理生理：低血容量性休克、壓迫影響呼吸和迴圈、纖維胸、膿胸。<500ml少量血胸：無症狀、肋膈竇消失500-1000ml中等血胸>1000ml大量血胸：相應的症狀穿刺抽出不凝固血進行性出血的診斷：休克現象補液後血壓不回升動態血常規下降穿刺因凝固血，抽不出200ml×3小時血胸的治療非進行性出血：保守、穿刺。進行出血：抗休克後積極手術治療纖維胸：儘早手術治療插管部位一般多取鎖骨中線外側第2肋間，或腋前線第4－5肋間。在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，用套管針穿刺進入胸膜腔，拔去針蕊，通過套管將滅菌膠管插入胸腔。一般選用大號導尿管或矽膠管，在其前端剪成鴨嘴狀開口，並剪一二個側孔，以利引流。在切開皮膚後，經鈍性分離肋間組織達胸膜，再穿破胸膜將導管直接送入胸膜腔內，導管固定後，另端置於水封瓶的水面下1－2cm，使胸膜腔內壓力保持在1-2cmH2O以下骨折定義：骨質的連續性發生完全或部分性中斷稱骨折。病因：1．直接暴力骨折發生在暴力直接的部位。多為開放性骨折，軟組織損傷常較重。2．間接暴力骨折距暴力接觸點較遠。大多為閉合骨折，軟組織損傷較輕。擠壓作用、折斷作用、扭轉作用、肌肉收縮。誘因病理性骨折：與疾病的關係全身及局部的疾病，可使骨結構變脆弱，較小的外力即可誘發骨折。全身性疾病如軟骨病、維生素C缺乏（壞血病）、脆骨症、骨軟化症等。局部骨質病變如骨髓炎、骨囊腫、骨腫瘤等。積勞性勞損：第二、三蹠骨及脛骨或腓骨幹下1／3的疲勞骨折。年齡：兒童骨質韌性大而強度不足，易發生青枝骨折。老年骨質疏鬆，脆性大，易發生Colles骨折及股骨頸骨折，且骨折後不易癒合。分類依據骨折是否和外界相通依據骨折的程度分類依據骨折的形態分類依據解剖部位來分類依據骨折前骨組織是否正常分類依據骨折穩定程度分類依據骨折後的時間分類骨折的修復血腫機化期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期影響骨折癒合因素年齡新生兒一般3～4周即堅固癒合，成人則需三個月左右。全身健康情況病人的一般情況不好，如患營養不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時，均可使骨折延遲癒合。局部因素引起骨折的原因骨折的類型嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，癒合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。

骨折部的血運情況此因素對骨折癒合甚為重要。長骨的兩端為松質骨，血液迴圈好，癒合較骨幹快。一些由於解剖上的原因，血液供應不佳，骨折癒合較差，如脛骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內骨折癒合均差（圖3－7）。軟組織損傷的程度火器傷時，槍彈、彈片等穿入體內引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護均影響骨折的癒合。感染開放性骨折，若發生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折癒合。神經供應的影響截癱、小兒麻痹和神經損傷的病人肢體骨折，癒合較慢。軟組織的嵌入兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不癒合。臨床特點：（1）畸形長骨骨折，骨折段移位後，受傷體部的形狀改變，並可出現特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。（2）反常活動在肢體非關節部位，骨折後出現不正常的活動。（3）骨擦音或骨擦感骨折端接觸及互相磨擦時，可聽到骨擦音或摸到骨擦感。治療原則：複位、固定、功能鍛煉早期合併症血管傷神經傷缺血性攣縮感染內臟損傷脂肪栓塞墜積性肺炎靜脈栓塞食管癌全世界每年大約有20萬人死於食管癌我國食管癌占各種惡性腫瘤首位的有9個省，華北三省，四川省和廣東等省都有一個明顯高於周圍地區的高發中心組織學特徵：鱗狀上皮癌（95%），好發中段。早期食道癌：癌症局限在粘膜層和粘膜下層中晚期大體病理分型：蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；髓質型。臨床表現早期表現：梗噎感、胸骨後疼痛、劍突下燒灼樣刺痛、咽部乾燥與緊縮感、胸骨後悶脹不適。中、晚期症狀吞咽困難：進行性吞咽困難是食管癌的主要症狀。縮窄型出現梗阻症狀早而嚴重，潰瘍型及腔內型出現梗阻症狀較晚。治療原則外科手術是食管癌治療的首選方案。凡符合以下條件者，以積極手術治療為宜。非根治性手術：對於不能手術切除的病例可作腔內置管術，食管胃底吻合術，或胃造瘺術。胃癌胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國發病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國胃癌平均死亡率高達20/10萬，男性高於女性，。病因學環境因素不同國家與地區發病率的明顯差別說明與環境因素有關，其中最主要的是飲食因素。食鹽可能是外源性胃癌誘發因素之一，居民攝入食鹽多的國家胃癌發病率也高。亞硝胺類化合物已成功地在動物體內誘發胃癌。熏制的魚肉含有較多的3，4-苯並芘（benzopyrene）；發黴的食物含有較多的真菌毒素；大米加工後外面覆有滑石粉，其化學性質與結構都與石棉纖維相似，上述物質均被認為有致癌作用。遺傳因素某些家庭中胃癌發病率較高。一些資料表明胃癌發生於A血型的人較O血型者為多。免疫因素免疫功能低下的人胃癌發病率較高，可能機體免疫功能障礙，對癌症的免疫監督作用下降，在胃癌發生中有一定意義。癌前期變化所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態（precancerousconditions）與癌前期病變（precancerouslesions）。病理改變胃癌的發生部位胃癌可發生於胃的任何部位，半數以上發生於胃竇部、胃小彎及前後壁，其次在賁門部，胃體區相對較少。早期胃癌不論範圍大小，早期病變僅限於粘膜及粘膜下層。中晚期胃癌也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉移。組織分型

腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種；未分化癌；粘液癌（即印戒細胞癌）；特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。轉移途徑直接播散浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植於腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。淋巴結轉移

占胃癌轉移的70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。可轉移至左鎖骨上淋巴結。血行轉移通過門靜脈轉移至肝臟，並可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。診斷症狀早期表現為上腹不適，約為80％患者有此表現，將近50％胃癌患者有明顯食欲減退或食欲不振。晚期可出現乏力，腰背疼及梗阻後出現噁心、嘔吐、進食困難。腫瘤表面潰瘍時出現嘔血、黑便。體征早期無特殊體征，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結腫大，同時貧血、消瘦、腹水等惡液質表現。實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺。

X線表現氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80％。纖維內窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。脫落細胞學檢查有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。B超可瞭解周圍實質性臟器有無轉移。免疫學CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。TNM分期、採用綜合治療方案，I期胃癌屬於早期胃癌，主要以手術切除為主。對個別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結出現轉移者，應配合一定化療。Ⅱ期胃癌屬於中期胃癌，主要以手術切除為主。有的輔助化療或免疫療法。Ⅲ期胃癌多侵及周圍組織並出現較廣泛淋巴結轉移，雖以手術切除為主，但應配合化療、放療、免疫治療和中醫中藥治療。Ⅳ期胃癌已屬晚期，多採用非手術療法，有適於手術者儘量切除原發與轉移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫中藥綜合療法。概述分類按發病原因機械性腸梗阻：①腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎症等。②腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。③腸腔堵塞，如蛔蟲團、糞塊、膽石、異物等。動力性腸梗阻：為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多見，麻痹性是腸管失去蠕動功能，可以發生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術後，腹膜後血腫、腹部創傷。痙攣性是由於腸壁肌肉過度、持續收縮所致，比較少見，如慢性鉛中毒，急性腸炎等可以見到血運性腸梗阻：腸系膜血管發生血栓或栓塞，引起腸管血液迴圈障礙，導致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內容物不能運行

局部病變單純性：腸壁血運正常，僅內容物不能通過，稱為單純性腸梗阻，絞窄性：而伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，如腸扭轉、腸套疊等常常合併腸系膜血管受壓稱為絞窄性腸梗阻梗阻程度部分性腸梗阻完全性腸梗阻按發病緩急慢性腸梗阻急性腸梗阻病理生理局部變化腸腔膨脹、積氣積液：腸梗阻後梗阻以上的腸腔內積聚了大量的氣體和體液，這時腸內壓增高，使腸管擴張，腹部膨脹。全身變化體液喪失/第三間隙擴大（補液）水電解質紊亂（糾正）進代謝性酸中毒（糾正）感染和毒血症（抗生素/消除原因）膈肌上抬，影響呼吸和迴圈（半座位）臨床表現腹痛：單純性機械性腸梗阻一般為陣發性劇烈絞痛，由於梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。這類疼痛可有以下特點：①波浪式的由輕而重，然後又減輕，經過一平靜期而再次發作。②腹痛發作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然後有暫時緩解。③腹痛發作時可出現腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動。④腹痛時可聽到腸鳴音亢進，有時病人自己可以聽到。絞窄性腸梗阻由於有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續性腹痛伴有陣發性加重，疼痛也較劇烈麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發性絞痛尤為少見嘔吐：嘔吐在梗阻後很快即可發生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然後即進入一段靜止期，再發嘔吐時間視梗阻部位而定，高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結腸梗阻時嘔吐少見。腹脹：腹脹一般在梗阻發生一段時間以後開始出現。高位小腸梗阻時腹脹不明顯低位梗阻則表現為全腹膨脹，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻可以出現局部膨脹，叩診鼓音。結腸梗阻因回盲瓣關閉可以顯示腹部高度膨脹而且往往不對稱。排便排氣停止：在完全性梗阻發生後排便排氣即停止。在早期由於腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。腹部體征：望診：機械性腸梗阻常可見腸型和蠕動波。腸扭轉時腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；觸診單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數病員可觸及包塊。蛔蟲性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團塊；叩診當腹腔有滲液時，可出現移動性濁音；聽診絞痛發作時，腸鳴音亢進。有氣過水聲、金屬音。腸梗阻併發腸壞死、穿孔時出現腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。全身變化和實驗室檢查脫水/休克/感染X線檢查：在梗阻發生4～6小時後即可出現變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結腸內氣體減少或消失。空腸粘膜的環狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。較晚期時小腸腸袢內有多個液面出現，典型的呈階梯狀。在診斷中必須明確以下幾個問題：是否有腸梗阻存在是機械性梗阻還是麻痹性梗阻前者多須手術，後者常不必手術。診斷麻痹性腸梗阻的主要依據是：持續性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣診斷機械性腸梗阻的主要依據是，陣發性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內有液平面是單純性梗阻還是絞窄性梗阻腹痛劇烈，發作急驟，在陣發性疼痛間歇期，仍有持續性腹痛；病程早期即出現休克，並逐漸加重，或經抗休克治療後，改善不顯著；腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數在觀察下有升高趨勢；嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。是小腸梗阻還是結腸梗阻高位小腸梗阻，嘔吐出現較早而頻繁，水、電解質與酸鹼平衡失調嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻：腹痛常不顯著，腹脹較早出現並位於腹周圍，嘔吐發生很遲，X線檢查結腸內脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。是部分性還是完全性腸梗阻部分性梗阻者，病情發展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發展快而重，多無排便、排氣。梗阻的原因是什麼有時難以確定，應根據年齡、病史、症狀、體征、輔助檢查等綜合分析。治療腸梗阻的治療原則糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。其中：胃腸減壓、補充水、電解質、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法。解除梗阻可分手術治療和非手術治療兩大類急性結腸梗阻閉袢性梗阻(易於有單純引發為絞窄性腸梗阻）多位左側結腸或直腸癌症、或扭轉一般採用梗阻近側（盲腸或橫結腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段並將斷端外置作造瘺術，等以後二期手術再解決結腸病變。粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內粘連帶壓迫所致的腸梗阻，較常見。占各類梗阻的19～20％。腸粘連、粘連帶是由於腹部手術、炎症、創傷、出血、異物刺激等所引起治療治療粘連性腸梗阻重要的是要區別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。對單純性腸梗阻，不完全性梗阻。特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術治療。粘連性腸梗阻如經非手術治療不見好轉甚至病情加重，或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，手術須及早進行，以免發生腸壞死。對反復頻繁發作的粘連性腸梗阻也應考慮手術治療。腸扭轉腸扭轉是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉或兩段腸袢扭纏成結而造成閉袢性腸梗阻。腸扭轉所引起的腸梗阻多為絞窄性。病因解剖因素：腸袢和其系膜的長度比腸袢兩端根部間的距離相對地過長，即容易發生扭轉。在上述解剖因素的基礎上，如腸袢本身的重量增加，由於重力的關係容易促使扭轉發生，扭轉後也不易自行複位。所以在臨床腸扭轉常見於飽餐、食物內纖維殘渣多、大便秘結，腸腔內有蛔蟲團、腸壁上有較大腫瘤、先天性巨結腸等情況下。外力推動，強烈的腸蠕動和體位的突然改變，如身體突然旋轉用力彎腰，也能促使腸扭轉的發生，因些，避免在飽餐後立即進行重體力勞動，尤其是需要身體前俯和旋轉的勞動，對預防腸扭轉有一定意義。臨床表現小腸扭轉：急性小腸扭轉多見於青壯年。常有飽食後劇烈活動等誘發因素，發生於兒童者則常與先天性腸旋轉不良等有關。X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現，另外，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態的小跨度蜷曲腸袢有等特有的徵象乙狀結腸扭轉：多見於男性老年，常有便秘習慣，或以往有多次腹痛發作經排氣、排便後緩解的病史。劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。治療腸扭轉是一種較嚴重的機械性腸梗阻，常可在短時期內發生腸絞窄、壞死，死亡率為15～40％，死亡的主要原因常為就診過晚或治療延誤，一般應及時手術治療。腸套疊原發性腸套迭發生在嬰幼兒，其中尤以4～11月者最多，男性患兒約為女性的2倍。雄狀男兒。繼發性腸套迭多見於成人患者，是由於腸壁或腸腔內器質性病變（如息肉、腫瘤、美克耳氏憩室內翻及闌尾殘端翻入腸內等）被蠕動推至遠側而將腫物所附著的腸壁折迭帶入遠側腸腔。關鍵問題為腸管強度不等。陣發性腹痛（啼哭）便血：紫紅色或“豬肝色”大便，並有粘液腹部包塊非手術治療：臨床最常使用的為灌腸複位法。注入壓力最高不應超過130釐米水柱手術治療：腸套迭晚期或經鋇灌腸複位無效者，均應採取手術療法進行複位，避免延誤時機，造成腸壞死或穿孔。急性闌尾炎—病因管腔阻塞Obstructionofcavity

淋巴濾泡增生Hyperplasiaoflymphoidfollicles

糞石Fecalith

蛔蟲Ascarid

腫瘤tumor粘液持續的分泌Continuousmucussecretion血運障礙Obstructionofbloodsupply

細菌入侵Bacteriainvasion

急性闌尾炎的轉歸炎症消退：可轉為慢性闌尾炎炎症局限化：化膿、壞疽、穿孔或膿腫形成炎症擴散：彌漫性腹膜炎，感染性休克Directtenderness壓痛

Reboundpain反跳痛

Mascularspasm肌緊張臨床體征(Sign)實驗室檢查白細胞計數升高10~20×109/LLeukocytecount尿常規：可出現少數紅細胞

Urinaryanalysis血澱粉酶：胰腺炎

Bloodamylase（澱粉酶）尿β-HCG：宮外孕右輸尿管結石

Rightureteralstone陣發性絞痛放射痛（會陰、生殖器）右下腹體征不明顯右腎區叩痛尿中紅細胞超聲KUB＋IVP小兒急性闌尾炎病情發展快，早期即出現高熱、嘔吐右下腹體征不明顯穿孔率、併發症和死亡率較高仔細檢查，早期手術妊娠期急性闌尾炎

闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位壓痛、反跳痛和肌緊張不明顯炎症不易局限，容易流產、早產早期手術，術後加強包胎、護理老年人急性闌尾炎老年人疼痛感覺遲鈍，防禦機制減退，常伴合併症臨床症狀、體征均不明顯，容易誤診老年人動脈硬化，闌尾易缺血壞死穿孔一旦診斷應及時手術，注意處理合併症直腸肛門疾病內容肛周膿腫和肛瘺1肛裂2痔瘡3直腸癌4直腸上1/3前面和兩側有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會陰部皮膚7～8釐米，女性較低。下1/3無腹膜直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛窩、齒線。肛管屬體神經系統的陰部內神經（骶2～4），直腸屬植物神經系統，交感神經纖維來自胸11到腰2脊髓神經，經腹下神經叢與副交感神經（骶2、3、4）相連。動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈。直腸上靜脈叢、直腸下靜脈叢。肛管直腸環由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術時必須注意環的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側，左右各1個；直腸後間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側，左右各一個。齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經、血管，淋巴液回流等都截然不同肛管直腸周圍膿腫肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內或其周圍間隙內的感染，發展成為膿腫，多數膿腫在穿破或切開後形成肛瘺多數起源於肛管直腸壁內的感染，如肛隱窩炎、損傷、肛周皮膚內的毛囊，皮脂腺感染。發病過程可分為三個階段：①肛隱窩炎階段；。②肛管直腸周圍炎階段；③膿腫階段。感染淺：全身症狀輕，局部症狀重。感染深：全身症狀重，局部症狀輕。膿腫一旦確診，多需手術切開引流。感染未形成膿腫時，可採用非手術治療：①應用抗菌藥物，根據病情選用1～2種抗生素或清熱解毒利濕的中藥；②熱水坐浴；③局部理療；④口服緩瀉劑以減輕病人排便時疼痛。肛瘺是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，其內口位於齒線附近，外口位於肛門周圍皮膚上，長年不愈肛管直腸周圍膿腫引流不暢不易癒合為主要原因。低位瘺和高位瘺、單純性肛瘺和複雜性肛瘺流膿是主要症狀檢查時外口常為一乳頭狀突起或是肉芽組織的隆起，擠壓有少量膿液排出，多為單一外口，在肛門附近。直腸指診在病變區可觸及硬結或條索狀物，有觸痛，隨索狀物向上探索，有時可捫及內口肛鏡檢查直視下看到齒線全部，內口常在紅腫發炎的肛瘺，有分泌物，對可疑的肛隱窩可用銀質園頭探針探入急性感染發作期，應用抗菌藥物，局部理療，熱水坐浴，膿腫形成應切開引流。瘺管切開術適用低位單純性肛瘺，內外括約肌之間的外瘺。掛線療法適用高位單純性肛瘺肛瘺切除術適用低位單純性肛瘺肛裂肛管後正中部由於反復損傷和感染引起的皮膚全層裂開，以至於形成經久不愈的潰瘍。長期大便秘結的病人，因糞塊幹而硬，是主要病因。肛裂三聯征疼痛（2次疼痛）、便秘、出血（少，幹、痛）治療局部熱水坐浴，便後用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，可促使肛門括約肌鬆弛潰瘍面塗抹消炎止痛軟膏（含地卡因、黃連素、滅滴靈等），促使潰瘍癒合口服緩瀉劑，使大便鬆軟、潤滑。可採用手術切除、包括潰瘍連同皮贅（前哨痔）一併切除，還可切斷部分外括約肌纖維，可減少術後括約肌痙攣，有利癒合，創面不予縫合，術後保持排便通暢，熱水坐浴和傷口換藥，直至完全癒合痔肛墊增生滑脫學說：肛墊是肛管上部粘膜下層內海棉狀勃起組織，內有小動脈和小靜脈，動脈和靜脈短路交通並有平滑肌和結締組織，由肌纖維和結締組織使墊固定。由於局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內下移位成痔。靜脈曲張學說：①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積，直腸粘膜下組織疏鬆，有利靜脈擴大。②習慣性便秘長時間用排便，使靜脈叢內壓長時間增高，逐漸破壞平滑肌纖維和彈性結締組織，使靜脈曲張。③腹內壓力增高如妊娠期，盆腔腫瘤，前列腺肥大排尿困難等，使靜脈回流受阻。內痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊。3、7、11外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團塊，位於齒線以下。混合痔由直腸上、下靜脈叢互相吻合，互相影響，痔塊位齒線上下，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。內痔分為三期：

①第一期為便時帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見；②第二期為便時痔塊脫出肛門外，便後自行回復；③第三期為便時痔塊脫出肛門外，不能自行回復而需用手托回。內痔特點：便時出血（濕、多、不痛）.痔塊脫出、疼痛單純內痔無疼痛。當內痔粘膜糜爛、水腫、繼發感染可有疼痛，如發生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛。直腸粘膜因脫出引起瘙癢、皮膚濕疹。血栓性外痔多因排糞或用力、疼痛腫塊治療原則：沒有症狀不需要治療。有症狀，也不需要根治。內痔最多允許切除2個內痔和外痔的治療不要混淆結腸癌、直腸癌大腸癌約一半發生在直腸，其次為乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸依次減少。結腸腺瘤、息肉病、慢性炎症性病變有一定關係。少纖維、高脂肪飲食有關。此外少數有家族性，可能與遺傳因數有關擴散轉移大腸癌擴散的特點一般沿腸管橫軸呈環狀侵潤，並向腸壁深層發展，沿縱軸上下擴散較慢。（1年半-2年一圈）結腸癌的淋巴轉移淋巴轉移一般依下列順序由近而遠擴散，但也有不依順序的跨越轉移。血行轉移一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟，後到肺、腦、骨等其他組織臟器侵潤與種植癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。臨床特點最早的臨床特點為大便習慣的改變和大便性狀的改表。左半結腸癌：腸梗阻為主要表現右半結腸癌：出血、貧血、惡液質和右下腹腫塊。直腸癌：有直腸刺激症狀。診斷方法：鏡檢、X線和B超治療手術治療：術前準備充分（腸道準備)右半結腸切除術適用於盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。切除範圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結腸及橫結腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結。肝曲的癌腫尚需切除橫結腸大部及胃網膜右動脈組的淋巴結。左半結腸切除術適用於降結腸、結腸脾曲部癌腫。切除範圍：橫結腸左半、降結腸、部分或全部乙狀結腸，連同所屬系膜及淋巴結。乙狀結腸癌腫的根治切除根據癌腫的具體部位，除切除乙狀結腸外，或做降結腸切除或部分直腸切除。直腸癌：<5CMMiles手術>5CMDixon手術不能耐受手術：Hartman手術藥物治療手術後的病人化療一般一年～一年半內可使用2～3個療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可聯合應用絲裂黴素、環磷醯胺等膽道、胰腺、肝臟疾病膽囊結石膽固醇結石含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發者）或多面形（多發者），表面平滑或稍呈結節狀，淡灰色，質硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結石多在膽囊內。膽色素性結石以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣，質軟而脆，有的如泥團狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色。大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影。多在肝內、外膽管中。膽囊結石成因代謝因素正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存於一穩定的膠態離子團中。膽系感染大量文獻記載，從膽石核心中已培養出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見細菌感染在結石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心，膽囊內炎性滲出物的蛋白成分，可成為結石的支架。其他如膽汁的瘀滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結石形成的原因之一混合性結石由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環層狀。因含鈣質較多，在X線平片上有時顯影（即稱陽性結石）。多在膽囊內亦可見於膽管中。膽道系統結石特點膽囊結石:臨床特點取決於結石的大小/數量/是否引起梗阻.<2~3mm沒有症狀,或者是慢性膽囊炎=2~3mm梗阻於膽囊頸管,急性膽囊炎>2~3mm沒有症狀,或者是慢性膽囊炎肝外膽管結石咽喉要道,易於梗阻於壺腹部,引起梗阻性化膿性膽管炎肝內膽管結石易於引起梗阻性肝硬化梗阻性化膿性膽管炎幾率低不易於清除急性膽囊炎(forty,fat.female,fruitful4F)膽囊炎的病因梗阻因素是由於膽囊管或膽囊頸的機械性阻塞。感染因素全身感染或局部病灶之病菌經血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎症擴散等途徑侵入，寄生蟲的侵入及其帶入的細菌等均是造成膽囊炎的重要原因。化學性因素膽汁瀦留於膽囊，其中高濃度的膽鹽，或胰液返流進入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發生明顯炎症變化。其他因素如血管因素，由於嚴重創傷、燒傷、休克、多發骨折、大手術後等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；急性膽囊炎臨床特點:症狀上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區。全身表現：早期可無發熱，隨之可有不同程度的發熱，多在38～39℃間體征：望診：腹式呼吸減弱受限，觸診：右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區較明顯，有時約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區觸診時，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時，病人感到疼痛而停止呼吸。肝大，偶有脾大。如發生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。叩診：肝區叩擊痛實驗室檢查：X線和B超：治療：72小時以內可以行手術膽囊切除。>72小時，可以保守治療，2-3月後手術。如果穿孔壞死，可以膽囊造瘺，再行膽囊切除術。腹腔鏡手術要求膽囊三角解剖清除慢性膽囊炎（發作間歇期）常見於中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多於男性（2～3：1）慢性非結石性膽囊炎其臨床表現多不典型。有時懷疑為胃病、肝炎。平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時感到右肩胛下區疼痛，有上腹飽脹、暖氣、噁心嘔吐等消化不良的症狀。過多脂餐或勞累後症狀加重。可間歇性發作，發作時間不長。B超和X線有助於診斷、有症狀手術治療急性梗阻性化膿性膽管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC)症狀：Reynolds五聯征腹痛：病人常為突發性右上腹、上腹脹痛或陣發性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有噁心、嘔吐。寒戰高熱：體溫高達40～41℃。阻塞性黃疸血壓下降休克表現精神異常AOSC體征：望診：黃疸；觸診：上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大並有觸痛；1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。叩診：肝區叩擊痛。實驗室檢查：肝損、黃疸、血象明顯升高。輔助檢查：B超、PTCD、ERCP、MRCP、治療：手術治療：充分抗休克、解除梗阻。放置T管。膽管空腸Roux-y吻合術Oddi括約肌切開成形術膽總管十二指腸吻合術分側側吻合與端側吻合。乏特氏（Vater)壺腹周圍癌和膽管癌病理腫瘤大體標本呈息肉型或結節型、腫塊型或潰瘍型。壺腹癌多為腺癌其轉移方式有：①直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。②區域淋巴結轉移如十二指腸後、肝十二指腸韌帶、胰頭上下等處的淋巴結轉移。③肝轉移。晚期可有更廣泛的轉移。臨床表現及診斷1.黃疸：較早出現，進行性加重，波動性黃疸2.上腹痛：早期產生劍突下鈍痛，可向背部放射。進食後較明顯，3.發熱：合併膽道