外科学全套课件

脊柱脊髓損傷及骨盆骨折

第一節脊柱骨折

（FractureoftheSpine）【概述】一、脊柱骨折與脊髓損傷可導致嚴重的殘疾，包括截癱與四肢癱。二、脊柱骨折較常見，其發病率占全身骨折的5％～6％。三、在戰爭、地震時，其發病率更高，可達10.2％～14.8％。在第二次世界大戰以前，脊髓損傷病人幾乎沒有接受過康復治療，多數病人在傷後不久就死亡。第二次世界大戰後，戰傷造成的脊髓損傷癱瘓病人驟增，帶來嚴重的社會問題，從而促使一些發達國家採取積極的康復治療，紛紛建立截癱中心,使很多患者重新回歸社會。近年來隨著醫學和康復學的不斷提高，更多的脊髓損傷患者不僅從初次損傷中存活下來，而且生活充實並能活到老年。【解剖要點】T頸7椎胸12椎腰5椎骶5椎尾4骨33個椎骨23個椎間盤椎體附件椎間盤每個椎骨分椎體和附件兩部分附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節突及後方的棘突棘上韌帶棘間韌帶前縱韌帶後縱韌帶黃韌帶Denis三柱理論(1983年)中柱損傷易傷及脊髓【病因和分類】病因：暴力脊柱有六種運動Y軸：壓縮、牽拉和旋轉X軸：屈伸和側方運動Z軸：側屈和前後移動脊柱骨折分類

一、根据损伤机制和生物力学的综合分类：

①

壓縮②屈曲－分離③旋轉④伸張－分離

二、根据骨折后的稳定性：

①穩定型：椎體壓縮高度未超過50%；單純橫突骨折。

②不穩定型椎體高度壓縮超過50%；椎體畸形角>20°；伴脊髓神經功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。

三、根据骨折形态：

①壓縮②爆裂③撕脫④Chance⑤骨折脫位

四、按脊柱解剖部位：頸椎、胸椎、腰椎骨折

按椎骨解剖结构：椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折

（一）胸腰椎骨折的分類

單純性楔形壓縮性骨折穩定性爆裂型骨折不穩定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲－牽拉型骨折脊柱骨折－脫位根據損傷機制和生物力學的綜合分類

（一）胸腰椎骨折的分類1、單純性楔形壓縮性骨折多為高空墜落暴力來自X軸的旋轉前柱損傷穩定性好（一）胸腰椎骨折的分類2、穩定性爆裂型骨折暴力來自Y軸的軸向壓縮前柱和中柱的損傷可以有脊髓的損傷穩定性可（一）胸腰椎骨折的分類3、不穩定性爆破型骨折暴力來Y自軸的軸向壓縮，可合併旋轉前、中、後柱同時損傷，有神經症狀脊柱不穩定（一）胸腰椎骨折的分類4、Chance骨折（安全帶骨折）臨床較少見（高速汽車，腰部系安全帶；高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸

）

暴力來自Y軸的牽拉和X軸的旋轉為椎體水準撕裂性損傷也屬不穩定骨折（一）胸腰椎骨折的分類5、屈曲－牽拉型損傷暴力來自X軸的屈曲、Y軸的牽拉和旋轉前柱因壓縮而損傷中後柱因牽拉而損傷所有韌帶都有撕裂不穩定及脊髓損傷（一）胸腰椎骨折的分類6、脊柱骨折－脫位

（移動性骨折）車禍、高空墜落物砸傷暴力來自Z軸三個柱均毀於剪力脊髓損傷嚴重多伴有關節交鎖。(二）頸椎骨折的分類1、頸椎解剖部位上頸椎（C1~C2）Jefferson骨折Hangman骨折齒狀突骨折下頸椎（C3~C7）(二）頸椎骨折的分類2、根據損傷機制和生物力學的綜合分類屈曲型損傷前方半脫位（過屈型傷）雙側脊椎間關節脫位單純性楔形壓縮性骨折垂直壓縮所致損傷第一頸椎雙側前後弓骨折（Jefferson骨折）下頸椎爆裂型骨折過伸損傷過伸性脫位（常見於車禍，常有額頭損傷）損傷性樞椎椎弓骨折（Hangman骨折,1866年）不甚瞭解機制的骨折齒狀突骨折【臨床表現、檢查和診斷】

臨床表現有嚴重外傷史。受傷方式，姿勢

疼痛，活動障礙。

腹脹、腹痛等症狀。有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。理學檢查局部腫脹、局限性後突畸形、壓痛等。（檢查脊柱時應充分暴露、兩側對比）感覺、運動和括約肌功能、深淺反射情況。（應詳細檢查有無脊髓及馬尾神經損傷）注意有無顱腦、胸、腹等的合併傷。影響學檢查

有助於明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X－ray：常規攝脊柱正側位、必要時照斜位。首選，必須。CT：椎體等骨性結構的骨折情況。MRI：脊髓損傷及血腫。【臨床表現、檢查和診斷】【急救搬運】原則:防止脊髓再損傷防止牽拉及旋轉可用平托法及滾動法1.用木板或門板搬運.

【治療】原則優先搶救生命，積極治療嚴重複合傷儘早治療脊髓損傷，搶救脊髓功能

生命肢體功能1.胸腰椎骨折或脫位

①單純壓縮骨折,壓縮小於1/5：臥床+鍛煉.②壓縮大於1/5者，青少年及中年：二桌法過伸複位或雙踝懸吊法複位+外固定

③穩定性爆裂型骨折：體位複位+外固定不穩定性爆裂型骨折切開複位+內固定Chance骨折屈曲－牽拉型骨折切開複位+內固定脊柱骨折－脫位

【治療】二桌法過伸複位3.頸椎骨折或脫位:壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引複位後頭頸胸石膏固定3月.有明顯壓縮或移位或有關脫位者:頸椎牽引複位後頭頸石膏固定3月.頸椎骨折脫位有關節突交鎖者：複位慎重.失敗後手術治療爆裂型骨折伴有脊髓、神經損傷：早期手術過伸性損傷：大都非手術上頸椎骨折：穩定性非手術，不穩定性手術【治療】【治療】頸椎骨折或脫位:

①壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引複位.【治療】明顯壓縮或移位或有關脫位者:顱骨牽引複位

第二節脊髓損傷

(spinalcordinjury)

脊柱骨折最严重的并发症

幾個概念“截癱”胸腰段脊髓損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱（鄧，殘聯主席）“四肢癱

”

頸脊髓損傷後，發生四肢神經功能障礙，為四肢癱（桑蘭，著名體操運動員）“截癱指數”

肢體自主運動、感覺、大小便評分記錄

“０”表示正常或接近正常；“１”表示部分功能喪失；“２”表示功能完全喪失或接近完全喪失【病理】脊髓震盪最輕微的損傷，傷後立即發生弛緩性癱瘓（全癱，感覺、運動、凡涉及括約肌功能），數分鐘或數小時內可完全恢復脊髓挫傷與出血脊髓內部可有出血、水腫等變化，預期難以判定脊髓斷裂（挫列傷）分完全和不完全兩種，預後差脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產生症狀；早期恢復較好，晚期則發生軟化而效果差馬尾神經損傷：腰２椎體以下骨折脫位可產生，受傷平面以下出現弛緩性癱瘓脊髓休克：嚴重的脊髓損傷後可立即產生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理現象，稱為脊髓休克，可持續２～４周【臨床表現】１，脊髓損傷：出現受傷平面以下感覺、運動、反射及擴約肌功能不同程度的損傷。

A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征

B,脊髓前綜合征

C,脊髓中央管周圍綜合征脊髓半切征同側深感覺、運動和對側痛溫覺脊髓前綜合征前方受壓，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重於上肢脊髓中央管周圍綜合征多發生於頸椎過伸性損傷，椎管容積變小造成上肢重，預後差２，脊髓圓錐損傷正常人脊髓終於第１腰椎下緣多併發於胸腰段骨折馬鞍區感覺喪失、大小便及性功能障礙下肢感覺及運動可正常【臨床表現】３，馬尾神經損傷

為弛緩性癱瘓，多為不完全性有感覺、運動障礙、括約肌功能喪失肌張力降低、反射消失、沒有病理征（特殊周圍神經）【臨床表現】【脊髓損傷併發症】

呼吸衰竭與呼吸道感染頸４以上損傷導致呼吸肌麻痹、脊髓水腫損傷呼吸中樞交感神經喪失，副交感興奮，痰液分泌多、堵塞。泌尿生殖道的感染和結石括約肌障礙，尿瀦留，留置導尿引起。褥瘡感覺喪失，皮膚神經營養改變，壓迫引起。分四度體溫失調頸脊髓損傷後，自主神經系統功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發汗，喪失了調節和適應能力。【治療】

治療原則1.合適的固定防止移位而產生的再損傷：頜枕帶牽引或顱骨牽引，各種支具保護2.減輕脊髓水腫和繼發性損害地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強地松龍）衝擊療法，適用於傷後８小時以內；高壓氧3.手術治療方法很多。只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩定性。不完全截癱應積極一些展望：“脊髓損傷”，世界難題，希望同學們，有志攻克，為人類作貢獻脊柱脊髓損傷

前後路聯合內固定治療頸椎骨折脫位

頸椎側塊螺釘（Magerl技術）頸椎椎弓根螺釘前路鎖定鋼板

ORION頸椎前路鋼板內固定系統

頸椎脫位（C6/7）單側小關節交鎖脊髓不完全性損傷（FrankelB)

後路Vertex系統：C6側塊螺釘，C7椎弓根螺釘前路減壓植骨Orion鋼板

術後即刻肌力二級術後1周肌力三級術後3周肌力近五級，自主小便功能恢復腰椎骨折伴雙跟骨骨折，距下關節鏡監視，小切口，空心螺釘第三節骨盆骨折

（Fractureofthepelvis）【概述】一、死亡率較高在1890年以前死亡率高達87%;近代急救醫學進展，死亡率逐漸下降，據國外資料，為8.6%-19.1%;開放性骨折死亡率達30-50%;與年齡有關，其中70歲以上者為50%，60歲以上者為47.7%，而青壯年只占10%。二、多見於交通事故，壓砸傷及從高處跌落致傷,突發性災害如地震等三、女性病例為男性的2－2.5倍X線表現重要結構:承上啟下的重要的樞紐結構,連接脊柱與下肢間的橋樑具有將重力傳達到下肢，將下肢的振盪向上傳到脊柱的重要作用髂骨、恥骨、坐骨及後方的骶骨組成環狀結構前半部（恥、坐骨支）稱為前環後半部（骶、髂骨、髖臼和坐骨結構）稱為後環骨盆的負重支持作用在後環部盆腔泌尿、生殖和消化器官神經、血管位於前方的尿道、膀胱和位於後方的直腸極易損傷【分類】

由於骨盆解剖結構複雜，致傷暴力多樣，使骨盆骨折有許多分類方法，目前常見的有Tile分類、AO分類、YOUNG分類等但不外乎是按解剖部位、暴力方向及損傷機制等進行分類。

（一）按骨折位置與數量分類（二）按暴力的方向分類

骨盆邊緣撕脫性骨折：------穩定性骨折

间接暴力致伤，肌肉猛烈收缩造成；多见于青少年足球运动员；还有髂骨翼骨折，由侧方直接暴力造成；骨盆环不受影响

1．髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮

2．髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮

3．坐骨結節撕脫骨折：繩肌猛烈收縮（一）按骨折位置與數量分類213骶尾骨骨折------穩定性骨折

1．骶骨骨折：有時會引起骶神經根與馬尾神經的損傷

Ⅰ區－骶骨翼；Ⅱ區－骶孔處；Ⅲ區－正中骶管區2．尾骨骨折：通常在滑跌坐地時發生，常帶有骶骨未端—並骨折，移位常不明顯（一）按骨折位置與數量分類

骨盆環單處骨折：------穩定性骨折

1．髂骨骨折

2．閉孔環骨折

3．輕度恥骨聯合分離

4．輕度骶髂關節分離（一）按骨折位置與數量分類3412

骨盆環雙處骨折伴骨盆變形------不穩定性骨折

1．一側恥骨上、下枝骨折合併恥骨聯合分離

2．雙側恥骨上、下枝骨折

3．恥骨上、下枝骨折合併骶髂關節脫位

4．恥骨上、下枝骨折合併髂骨骨折

5．髂骨骨折合併骶髂關節脫位

6．恥骨聯合分離合併骶髂關節脫位（一）按骨折位置與數量分類（二）按暴力的方向分類１，暴力來自側方的骨折（LC骨折）２，暴力來自前方的骨折（APC骨折）３，暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折）４，暴力來自混合方向（CM骨折）【臨床表現】

現病史大都有暴力外傷史；常合併有低血壓及休克；主要體征：

１，骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性２，肢體長度不對稱：從劍突到髂前上棘３，會陰部瘀斑：恥骨與坐骨骨折特殊檢查

1，X線檢查顯示骨折類型及移位

2，CT檢查及三維重建★骨盆部檢查

（1）視診：傷患活動受限，局部皮膚可有挫裂傷及皮下瘀血斑存在，看到骨盆變形，肢體不等長等，開放傷時可在傷口內看到骨折線或碎骨塊。（2）觸診：正常解剖標誌發生變化，如恥骨結節、恥骨聯合、髂脊、髂前上棘、坐骨結節、骶髂關節、骶尾骨背側可存在觸痛，位置發生變化或本身碎裂及異常活動，可存在骨擦音。肛門指診可發現尾、骶骨有凹凸不平的骨折線或存在異常活動的碎骨片，尾骨可突向前方，如有直腸壁破裂，手指退出時有時可有血液或使便液隨手指流出。★骨盆部檢查（3）特殊試驗：

骨盆擠壓分離試驗：患者側臥，檢查者以兩手按壓左右兩則髂前上棘，同時向內擠壓或向後、外推壓，出現非按壓處疼痛者為陽性，表明骨盆環完整性破壞。

“4”字試驗：患者仰臥、患側髖膝關節屈曲並外旋，將足外踝部置於另側伸直位的膝部，狀如“4”字，檢查者一手按住健側髂前上棘處、另手將屈曲的膝部下壓，若出現疼痛即為陽性，說明骶髂關節損傷。（4）肢體測量：測量臍部至雙下肢內踝長度：骨盆因骨折而變形時，兩側不對稱，通常傷側上移而變短。（5）肛指檢查：骶尾椎骨折或脫位時，肛門檢查有壓痛，可觸及骨折端，注意手法應輕柔，不可使骨端刺破直腸，如直腸有破裂，指套上可有血跡。【併發症】腹膜後血腫：為松質骨、周圍有許多動靜脈叢、腹膜後壓力小腹腔內臟損傷：分實質性與空腔臟器損傷膀胱或後尿道損傷：尿道損傷多見直腸損傷：較少見神經損傷：主要為腰骶神經與坐骨神經損傷監測血壓建立輸血補液系統：應建立於上肢或頸部視情況及早完成Ｘ線和ＣＴ檢查檢查排尿情況，必要時導尿：尿道流血－後尿道損傷；導出血尿－膀胱或腎損傷；生理鹽水注入後回吸減少－膀胱損傷診斷性腹腔穿刺【骨盆骨折診斷步驟】【骨盆骨折治療】

應根據全身情況決定治療步驟：1.先處理危及生命的併發症2.ICU監控治療，輸血、止血3.骨盆骨折本身的處理絕大多數骨盆骨折不需要手術治療，僅需臥床或骨盆兜治療，股骨髁上骨牽引有明顯移位、骶髂關節分離、髖臼骨折等以及有嚴重合併症的骨折，需要手術治療思考題根據損傷機制和生物力學簡述胸腰椎骨折的分類簡述胸腰椎骨折的臨床表現及併發症簡述胸腰椎骨折的急救處理和治療原則簡述骨盆骨折的分類方法及分類簡述骨盆骨折的併發症及治療原則脊髓損傷的病理分型什麼是“Brown-sequard征”什麼是“脊髓前綜合征”什麼是“脊髓中央管周圍綜合征”骨與關節結核

（Boneandjointtuberculosis）

骨關節結核87概論骨關節結核解放前發病率高解放後生活的改善和防癆工作的成績，骨關節結核已成為少見病經濟落後的地區仍有一定的發病率近年來沿海地區發病率有所提高骨關節結核88發病特徵WHO研究表明急性結核病人約1500～2000萬骨關節結核占5％～10％，約75萬目前世界上每年死於TB有1000萬人骨關節結核89發病特徵骨結核是一種繼發性病變：90％繼發於肺結核，少數繼發於消化道或淋巴結結核可發生於原發性結核急性期，多發生於原發病灶靜止期，甚至癒合多年後結核桿菌的傳播途徑：絕大部分經血道，少數經淋巴結或直接蔓延。大量的細菌栓子入血是否引起發病？

與機體的抵抗力和細菌進入的多少有關骨關節結核90發病特徵高危人群曾感染過結核高發地區來的移民糖尿病或慢性腎衰吸收不良或營養不良者嗜酒和使用免疫抑制劑者骨關節結核91發病特徵好發部位：活動多、負重大、易受損、肌肉附者少之處、終末血管因素（骨端、短管狀骨）。47％脊柱，13％膝關節，11％髖關節，6％肘關節。有報告骶髂關節為10％好發年齡：30歲以下占80％。脊柱以20～30歲為多。髖關節以10歲為多性別：男多於女病灶數：一般為單發骨關節結核92微生物學和病理學病原菌：牛型分枝桿菌單純骨或滑膜結核治癒功能無影響全關節結核則功能受障骨關節結核93

骨關節結核臨床病理發展圖單純滑膜結核單純骨結核全關節結核穿破皮膚形成竇道骨關節結核94單純骨結核松質骨結核的表現（膿腫多見）（1）中央型：骨壞死、死骨、空腔（2）邊緣型：骨質破壞吸收為主皮質骨結核的表現（膿腫少見）局限性溶骨破壞，新骨形成幹骺部結核：具有松質骨和皮質骨結核共同特點骨關節結核95單純骨結核骨關節結核96單純滑膜結核滑膜的分佈：關節、腱鞘和滑囊感染途徑：（1）細菌先入關節腔（2）細菌先入滑膜下層滑膜結核的病理表現：有非特異性炎症的表現和特異性炎症的表現纖維蛋白活動後可以形成米粒體。滑膜豐富的關節發生率高骨關節結核97全關節結核關節組成有：骨端松質骨、關節面軟骨和滑膜。早期未及時診斷和治療可引起全關節結核由單純滑膜結核發展為全關節結核：滑膜――軟骨――骨組織由單純骨結核發展為全關節結核：骨――軟骨下骨――軟骨――滑膜骨關節結核98結局滑膜切除和破壞可以再生骨松質破壞可以修復關節軟骨的修復和再生能力極差早期全關節結核：軟骨破壞<1/3,經纖維軟骨修復，保留大部分關節的功能晚期全關節結核：軟骨破壞>1/3,纖維或骨性強直骨關節結核99全膝關節結核後期骨性強直骨關節結核100全肘關節結核骨關節結核101腕關節結核骨關節結核102合併症寒性膿腫混合感染病理性關節脫位或骨折關節畸形或強直脊髓與神經根受壓肢體短縮畸形骨關節結核103臨床表現症狀體征全身症狀：低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕等局部症狀：疼痛、兒童夜啼、關節的腫脹功能障礙和肌萎縮。局部壓痛骨關節結核104臨床表現症狀體征合併症的症狀：寒性膿腫、竇道和內瘺,可排出死骨和乾酪樣壞死組織混合感染的症狀：中毒症狀和局部的紅、腫、熱、痛晚期的關節脫位和病理骨折關節畸形、強直、短縮脊柱結核伴截癱骨關節結核105實驗室檢查血常規：貧血、10％病人白細胞計數升高血沉：活動期加速。靜止和治癒期正常結核菌素試驗：5歲以下未接種者有價值豚鼠接種實驗：陽性率高，但時間較長骨關節結核106實驗室檢查結核桿菌培養：陽性率為70％。培養時間較長膿液的PCR技術（基因）：陽性率較高，但有假陽性。關節液的檢查：白細胞量中等，中性40％，糖低病理檢查：確診率高骨關節結核107X線檢查對骨關節結核的診斷非常的重要，一般在起病後6～8周後方有X線改變中心型松質骨結核：骨小粱模糊、死骨和空洞邊緣型松質骨結核：骨缺損、軟組織膿腫骨幹結核：骨膜增生、髓腔內不規則密度減低區骨關節結核108X線檢查幹骺端結核：兼有以上各種表現單純滑膜結核：關節周圍骨質疏鬆，關節間隙增寬全關節結核：關節破壞，關節面模糊，關節間隙狹窄，破壞的骨質中有空洞骨與關節結核混合感染：普遍性骨密度增高區骨關節結核109膝關節結核－滑膜型股骨內髁邊緣處關節面模糊和毛糙不齊。關節囊積液顯著腫脹骨關節結核110膝關節結核－骨型脛骨骨骺外側和相鄰之幹骺端區有骨質破壞。關節囊腫脹。

骨關節結核111脛骨遠端幹骺端結核脛骨幹骺端不規則大片骨質破壞，其中存留部分硬化增白，破壞以外側為重，在此越過骨骺板侵及骨骺。骨關節結核112橈骨幹結核骨關節結核113CT、MRI、ECT、B超CT：補充X線攝片的診斷，對骨破壞、死骨、膿腫和病變的範圍可以作出明確的診斷。引導穿刺MRI：反映軟組織病變好。炎性浸潤異常信號，具有早期診斷價值。明確脊髓受壓情況。ECT：早期顯示出病灶，有助於與其它疾病鑒別B超檢查：有否膿腫關節鏡檢查：滑膜活檢診斷滑膜結核骨關節結核114診斷根據病史、症狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查可以作出正確的診斷。骨關節結核115鑒別診斷類風濕性關節炎：與單純性滑膜炎鑒別強直性脊柱炎：與脊柱、骶髂關節和髖關節結核鑒別化膿性關節炎：與關節結核鑒別化膿性骨髓炎：慢性化膿性骨髓炎難以鑒別。急性化膿性骨髓炎容易鑒別骨關節結核116鑒別診斷骨腫瘤骨幹結核與Ewing’s肉瘤鑒別。椎體中心結核與轉移性腫瘤或網織細胞肉瘤鑒別掌指骨骨幹結核與內生性軟骨瘤鑒別軟組織寒性膿腫與軟組織腫瘤鑒別骨盆結核與軟骨肉瘤鑒別（我院1例）骨關節結核117短骨結核與內生軟骨瘤鑒別結核內生軟骨瘤骨關節結核118鑒別診斷色素性戎毛結節性滑膜炎：與關節結核鑒別嗜酸性肉芽腫：與椎體結核和幹骺端結核鑒別神經性關節炎。與關節結核鑒別骨與關節梅毒：骨關節結核119預防關鍵對原發性肺結核和腸結核的防治骨關節結核120治療骨關節結核治療原則提高治癒率，縮短療程，最大限度保留關節功能，保證患肢的正常發育。正確、合理的選擇和使用抗結核藥物。正確及時的掌握手術指證和原則。注重休息、營養和局部的治療。骨關節結核121單純性滑膜結核的治療原則早期：全身和局部用抗結核藥物為主的非手術療法，輔以休息，加強營養和局部的固定。保守療法無效或病人就診較晚，可以行滑膜切除術。骨關節結核122單純骨結核的治療原則無明顯死骨，病灶又離關節較遠者

可以保守治療有明顯的寒性膿腫或位置比較表淺者

可以局部穿刺用藥局部有死骨或瘺管；或病灶離關節較近者；或保守治療無效者

則要行病灶清除術骨關節結核123髖關節滑膜結核滑膜切除術後骨關節結核124早期全關節結核的治療原則

（關節軟骨面<1/3,有望保留部分關節功能）

儘快行滑膜切除和病灶清除術骨關節結核125晚期全關節結核的治療原則

（關節軟骨面>1/3,日後關節功能大部分喪失）關節已破壞者

可以保守治療保守無效者

可以行病灶清除主。酌情行關節融合、關節切除、截骨術或關節成形術骨關節結核126全身治療休息、制動（牽引、石膏等）營養和支持療混合感染者，加用抗生素常用抗結核藥物肌用法異煙肼：300mgqdpo，一般用2年利福平：450mgqdpo，一般用3月乙氨丁醇：750mgqdpo。對氨基水楊酸鈉:12ggdiv,2周。或2gqidpo阿米卡星：1.0gdiv,2周鏈黴素：0.5Bidim，總計量60～90g骨關節結核127抗結核療法以往首選異煙肼、鏈黴素、對氨基水楊酸鈉目前首選異煙肼、利福平、乙胺丁醇一般主張兩聯用藥異煙肼＋利福平，或異煙肼＋乙胺丁醇嚴重病人三聯用藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇全身症狀明顯：加對氨基水楊酸鈉或阿米卡星iv骨關節結核128結核用藥治癒停藥標準全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部症狀消失、無疼痛、竇道閉合X線表現膿腫縮小乃至消失，或鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動1年，仍能保持上述4項指標。骨關節結核129局部治療局部制動：小關節1月，大關節3月膿腫穿刺：局部注射：異煙肼100～200mg1～2次/周手術治療：切開排膿、病灶清除、滑膜切除、矯正畸形和關節融合骨關節結核130手術適應證或目的病灶清除術指證（術前抗癆2～4周）死骨、大膿腫、竇道、截癱關節融合：用於關節不穩定截骨術：矯正畸形關節成形術：改善功能骨關節結核131脊柱結核

（

1779年Pott完整記錄該病，稱Pott病）發病情況全身骨關節結核中，脊柱結核發病率最高在脊柱結核中椎體結核占99％脊柱中發病率高低的順序為：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎、頸椎、骶尾椎發病年齡：10歲以下最多，其次21～30歲，11～20歲占第三位骨關節結核132病理椎體中心型：多見於10歲以下，以胸椎為多椎體邊緣型：多見於成年，以腰椎為多。椎間盤破壞是本病的特點病理骨折和脫位；可造成截癱骨關節結核133病理寒性膿腫的表現及規律：頸椎：C4以上咽後膿腫。C5以下食管後膿腫。側方為鎖骨上膿腫頸胸椎：上縱膈膿腫。胸椎：椎旁膿腫呈球形、煙筒形、梭型和肋間膿腫胸腰椎；具有胸椎和腰椎膿腫的特點腰椎：由椎旁膿腫發展為流注膿腫腰骶段：腰大肌和骶前膿腫骶椎：骶前、大小轉子、坐骨直腸窩和肛旁膿腫骨關節結核134脊柱寒性膿腫流注圖中心型邊緣型椎旁膿腫流注膿腫骨關節結核135臨床表現1全身症狀：局部症狀：（頸椎、胸椎、腰椎、骶椎）疼痛部位與疾病的位置一致姿勢異常：拾物試驗（＋）脊柱畸形？後凸脊柱活動受限或截癱（10～47％）。胸椎最多，頸椎次之局部壓痛和叩痛。寒性膿腫。可為最早的症狀骨關節結核136臨床表現2截癱症狀（早期、遲發性）束帶感：神經根受刺激的結果先運動－感覺－括約肌括約肌以排尿障礙為主，大便障礙較輕可發生急性脊髓受壓：脊髓休克的弛緩性癱－痙攣性癱瘓骨關節結核137脊柱結核所致截癱膿腫死骨等壓迫早期癱瘓膿腫死骨等壓迫骨脊壓迫遲發癱瘓骨關節結核138頸椎結核姿勢骨關節結核139脊柱結核腰肌痙攣拾物試驗＋骨關節結核140X線表現生理弧度變化錐體的形狀、結構變化椎間隙變化椎弓根的變化椎旁軟組織陰影鄰近骨結構的變化骨關節結核141胸椎結核第10胸椎椎體破壞塌陷，椎旁有明顯膿腫陰影骨關節結核142腰椎結核第2，3腰椎椎體破壞。以第3腰椎為嚴重，二者呈相嵌狀。椎間隙消失，骨破壞附近有小死骨片多塊。死骨骨關節結核143骨關節結核144CT和MRI的特殊價值顯示病灶的部位、範圍、死骨多少及大小膿腫的部位、大小脊髓的受壓、液化等情況骨關節結核145

慢性髖關節結核骨關節結核146鑒別診斷化膿性脊柱炎強直性脊柱炎椎體、椎間盤退變椎間盤突出轉移性腫瘤嗜酸性肉芽腫骨關節結核147治療全身治療局部治療制動、病灶清除加融合術骨關節結核148髖關節結核【發病情況】占骨關節結核中的第三位。兒童多見。單側發病【病理特點】早期髖關節結核以單純滑膜結核為多見單純骨結核常位於髖臼上緣，其次股骨頭和股骨頸靠近骺板處膿腫的規律：滑膜結核很少有膿腫單純骨結核可形成膿腫：臀部膿腫、盆腔膿腫骨關節結核149骨骺損傷：單純滑膜結核刺激：頭增大、頸變長、頸幹角變大骨骺破壞：頭變小、頸變短、髖內翻晚期肢體可短縮10cm骨關節結核150髖關節結核演變圖骨關節結核151單純滑膜結核單純骨結核病灶積液骨關節結核152臨床表現全身症狀。局部症狀：疼痛（髖痛、膝痛、夜啼）、跛行功能障礙和關節畸形（後突為多）、脫位腹股溝內側及臀部的寒性膿腫、慢性竇道特殊檢查：Thoman’s征，Patrick’征，髖過伸試驗關節穿刺X線、CT、MRI：股骨頭破壞、脫位、小頭大帽骨關節結核153髖臼外上方骨質破壞呈不規則透光區，髖臼邊緣毛糙不齊髖關節結核骨關節結核154骨關節結核155Thoman’s征骨關節結核156Patrick’征骨關節結核157鑒別診斷暫時性滑膜炎Legg-Perthes病化膿性關節炎成人股骨頭壞死類風濕性關節炎髖關節骨關節炎治療原則同前骨關節結核158手術治療骨關節結核159手術治療膝關節融合滑膜切除後骨關節結核160思考題松質骨、皮質骨和幹骺端的病理特點？晚期骨、關節結核的併發症有哪些？骨、關節結核的診斷與鑒別診斷？骨與關節結核的具體治療措施有哪些？不同節段脊柱結核寒性膿腫的蔓延特點有哪些？早期和晚期髖關節結核的X線特點有哪些？髖關節結核需與哪些疾病作鑒別診斷？

骨與關節化膿性感染第一節骨髓炎骨組織的細菌性感染致病菌：金葡菌（約75％），鏈球菌（10％）好發年齡：兒童或青少年好發部位：近骺軟骨的松質骨部分，與血供有關脛骨、股骨、肱骨和橈骨3個感染途徑：①血源性感染②創傷後感染③直接蔓延一、急性血源性骨髓炎最常見，80％為兒童，男多於女長骨幹骺端好發脛骨上下端股骨下端肱骨上端兒童幹骺端位解剖特點兒童骨骺附近的微小終末動脈與毛細血管變為血管攀，該處血流豐富而流動緩慢，使細菌易沉積。病理局部急性炎症反應壓力高向壓力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外軟組織、關節腔等死骨形成死骨的命運：較小者被吸收或通過皮膚竇道排除，大塊死骨難以吸收，長期留存在體內，竇道經久部癒合，疾病進入慢性階段影響病理演變的因素細菌毒力機體抵抗力治療情況臨床表現發病前常有外傷病史明顯的毒血症症狀：高熱、寒戰、驚厥等局部體征：肢體強迫位，局部皮溫增高但壓痛不一定嚴重（骨膜下膿腫局部壓痛明顯）。膿腫進入軟組織，局部紅腫熱痛明顯急性骨髓炎的病程3-4周，膿腫穿破後症狀減輕。臨床檢查血白細胞計數增加，中性粒細胞90%以上。血培養局部膿腫分層穿刺：塗片、培養、藥敏X線檢查：發病後14天內無異常ECT檢查：有助早期診斷MRI：有助早期診斷第1次第2次早期：軟組織腫脹，密度增高，肌間隙模糊，骨質未見明顯破壞急性期：脛骨上下幹骺端蟲蝕狀骨質破壞第5次第4次第3次急性期：骨質破壞、增生，骨膜反應後期：軟組織腫脹消退，骨質增生，骨質破壞修復左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側幹骺端蟲蝕狀骨質破壞(A)，復查片見破壞明顯擴大、融合(B)AB左脛骨急性化膿性骨髓炎（死骨、骨膜反應）右脛骨急性化膿性骨髓炎骨質破壞累及脛骨全長，並不同程度的骨質增生左橈骨急性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）左脛骨下段急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠側幹骺端蟲蝕狀骨質破壞右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C化膿性骨髓炎T1WI+C鑒別診斷蜂窩組織炎和深部膿腫化膿性的關節炎骨肉瘤和尤文氏肉瘤治療治療原則：（略）早期診斷和治療是關鍵全身支持療法抗生素應用局部處理肢體制動手術治療目的：引流膿液，減少毒血症狀，阻止急性骨髓炎轉變為慢性骨髓炎手術治療要早:48-72小時抗生素治療後，症狀不能控制則手術鑽孔引流：開窗不論有無骨內膿腫，不要用探針去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔內。傷口的處理：作閉式灌洗引流：二、慢性骨髓炎⑴急性感染期未能徹底控制，反復發作演變成慢性骨髓炎。⑵低毒性細菌感染，一開始即為慢性骨髓炎表現。病理：死骨與骨死腔：長久的感染源局部血運極差：修復能力低下骨包殼與竇道：纏纏綿綿相伴臨床表現：多有急性骨髓炎病史除非急性發作，全身症狀一般較輕反復發作竇道流膿、流死骨患肢粗大，組織厚硬，色素沉著X線片：死骨，骨包殼，骨幹變形，骨髓腔狹小，病理性骨折診斷：根據病史，臨床表現，診斷不難。特別是竇道及經竇道排出過死骨，診斷更易。X片，可以證實有無死骨，瞭解形狀，數量，大小和部位。以及附近包殼生長情況。慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失左股骨慢性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應）肱骨慢性化膿性骨髓炎右脛骨慢性化膿性骨髓炎右肱骨慢性化膿性骨髓炎左股骨慢性化膿性骨髓炎（死骨形成）左腓骨慢性化膿性骨髓炎（死骨）右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）骨髓炎化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C治療：治療原則：清除死骨，消滅死腔，根治感染源。

指征

有死骨形成，有死腔及竇道流膿。

禁忌症

1．慢性骨髓炎急性發作，膿腫尚未形成。

2．大塊死骨形成而包殼形成不充分。

手術方法術前膿液做細菌培養及藥敏試驗。術前2日應用抗生素，使手術部位有足夠的抗生素濃度。手術解決三個問題：⑴清除病灶；⑵消滅殘腔；⑶傷口的閉合

清除病灶病灶清除是否徹底是決定術後竇道能否閉合的關鍵。不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等處）可將病骨正段切除，一期縫合傷口。在骨殼上開洞，進入病灶，吸去膿液，清除死骨及炎性肉芽組織。部分病程長病例，已有竇道口皮膚癌變或局部骨髓炎骨質毀損嚴重，不可能徹底清除病灶者，可實行截骨術。消滅殘腔碟形手術：適用於殘腔不大，削去骨量不多者。清除病灶後，再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使呈碟狀以容周圍軟組織貼近而消滅殘腔。肌瓣填塞：骨腔邊緣修飾後將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅殘腔。閉式灌洗：慶大黴素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨

閉合傷口爭取傷口一期閉合，並留置負壓吸引管。術後2~3天內，吸引量逐漸減少，可拔除引流管。當周圍軟組織缺少不能縫合時，敞開，填充凡士林紗布或碘仿紗條，管形石膏固定，開窗換藥。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅殘腔。慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)

多發於長骨幹骺部松質骨中（脛、股、橈、肱）圓形骨質破壞區，邊緣較整齊，周圍骨硬化帶無死骨、骨膜反應軟組織正常三、骨膿腫骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內並見一類圓形低密度破壞區()右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質增生、硬化，其內並見一小圓形低密度破壞區慢性骨膿腫慢性骨髓炎，骨膿腫第二節化膿性關節炎關節內化膿性感染，兒童多見，好發於髖、膝等大關節。病因：

金黃色葡萄球菌約占85%，其次為白色葡萄球菌，淋病雙球菌，肺炎球菌等。

感染途徑：⑴血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血液迴圈，傳播至關節內。

⑵開放性關節損傷發生感染。

⑶鄰近關節附近的化膿性病灶直接蔓延至關節腔內。

⑷醫源性：關節手術後感染和關節腔內注射皮質類固醇後發生感染。

病理：分三期1、漿液性滲出期：滑膜淺層炎症，關節軟骨未破壞，治療及時滲出液可完全吸收，不會遺留關節功能障礙，病理改變為可逆性。

2、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎症加重，血管通透性明顯增加，多量的纖維蛋白出現在關節液中。白細胞釋放大量溶酶體，對軟骨基質進行破壞，使軟骨出現崩潰，斷裂與塌陷。

修復後必然出現關節粘連與功能障礙。病理改變已成為不可逆性。3、膿性滲出期：炎症已侵犯至軟骨下基質，滑膜和關節軟骨都已破壞，關節周圍亦有蜂窩織炎，滲出物已轉變為明顯膿性。

修復後關節重度粘連甚至纖維性或骨性強直。

病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。臨床表現：一般都有外傷誘發病史。起病急驟，有寒戰高熱，體溫39℃以上，甚至出現譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關節迅速出現疼痛與功能障礙，淺表關節局部紅腫熱痛明顯，關節常處於半屈曲位。深部的關節（如髖關節）因有厚實的肌肉，局部紅腫熱痛不明顯，關節處於屈曲，外展外旋位。輔助檢查：⑴化驗：

a血常規：白細胞總數增高可至10×109/L以上，多量中性白細胞，ESR增快。

b穿刺液外觀：漿液性（清的），纖維蛋白性（渾濁），膿性（黃白色），鏡檢可見多量膿細胞。

c塗片及血培養：塗片作革蘭氏染色可見成堆陰性球菌，寒戰期間抽血培養可查出病原菌。

X線表現：早期，關節周圍軟組織腫脹陰影，膝部側位髕上囊明顯腫脹，兒童關節間隙可增寬。骨骼改變第一個徵象是骨質疏鬆，關節軟骨破壞，出現關節間隙進行性變窄，軟骨下骨質破壞使骨面毛糙，並有蟲蛀狀骨質破壞。後期，關節攣縮畸形，關節間隙變窄，甚至骨小梁通過成為骨性強直。診斷：根據全身，局部症狀和體征，一般診斷不難。關節穿刺和關節液檢查對早期診斷很有價值，應作細胞計數，分類，塗片革蘭氏染色找病原菌。抽出物應作細菌培養＋藥敏試驗。

鑒別診斷：關節結核：發病緩慢，低熱盜汗，局部紅腫等急性炎症不明顯。風濕性關節炎，常為多發性，對稱性，遊走性關節腫痛可有高熱，往往伴有心臟病，關節抽出液澄清，無細菌。癒合後不留有關節功能障礙。類風濕性關節炎：兒童可有發熱，關節腫脹為多發性，往往可以超過3個以上，且呈對稱性。部分病例為單關節型。抽出液作RF測定，陽性率高。鑒別診斷：骨性關節炎：不發熱，抽出液清或為淡血性，白細胞量少。痛風：以第一蹠趾關節對稱性發作最常見。夜間加重。亦可發熱，尿酸增高。關節抽出液中找到尿酸鈉鹽結晶，有診斷價值。治療：

早期診斷和治療的重要性。早期足量使用抗生素。

關節腔內注射抗生素，每天一次關節穿刺，抽出關節液後，注入抗生素。如果局部症狀體征緩解，抽出液逐漸變清，說明治療有效，可以繼續使用，直至關節液消失，體溫正常。如果抽出液更為渾濁，甚至成為膿性，應改為灌洗或切開引流。

關節腔灌洗，適用於表淺大關節，每日經灌洗管滴入抗生素溶液2000~3000mL，引流液變清，培養無細菌，可停止灌洗。引流管持續吸引數天，當量減少或無引出，全身體征局部症狀消退可拔管。切開引流，適用於較深大關節，穿刺插管難以成功部位。切開關節囊，放出關節內液體，用大量鹽水沖洗後，再同上行灌洗。患肢制動：皮牽引或石膏托。後期病例，關節強直於非功能位或有陳舊性病理脫位者，須行矯正手術，以關節融合術或截骨術最常採用。人工關節置換術感染率高，須慎重考慮。230骨折概論

231影響骨折癒合的因素全身因素：年齡健康狀況：營養、糖尿病、鈣磷代謝、佝僂病、骨質疏鬆及惡性腫瘤個體差異全身多發性損傷232影響骨折癒合的因素局部因素：骨折類型、數量和部位骨折局部的血液供應一端好：兩端好：幹骺端骨折兩端差骨折段完全喪失血供：股骨頭骨折軟組織損傷的程度感染軟組織的嵌入骨質的缺損1兩端好一端好兩端差233234影響骨折癒合的因素治療的影響手法複位：1）粗暴、反復。2）複位的程度牽引：有否過分手術方式：骨膜剝離－微創技術固定的方法：是否可靠功能鍛煉：是否正確清創是否正確：碎骨的處理235影響骨折癒合的因素影響骨折癒合的藥物抑制前例腺素合成的藥物可以使骨質部位血流減少四環素族：影響骨的鈣化和膠原合成皮質酮：血腫吸收減慢。肉芽形成和骨化受抑抗凝藥、環磷醯胺、生長激素236第四節骨折的急救處理

生命肢體功能三步原則237一，首先搶救生命1，迅速的傷情評估

ABCDE程式決定2，迅速的搶救：（1）心肺復蘇（2）抗休克（3）內臟傷的處理（4）顱腦傷的處理238二，創口包紮和止血止血方法：（1）壓迫包紮（2）止血帶，氣囊或橡皮條（3）鉗夾結紮骨折端的處理：（1）不能夠回納（2）除了自行回納或有重要血管神經受壓239三，妥善的固定目的：（1）避免再損傷（2）止痛、防休克（3）便於運輸方法：（1）外固定材料（2）鄰肢（下肢）或軀幹（上肢）固定四，迅速轉移240第五節治療骨折的原則基本原則正確的複位。2，良好的固定。3，積極的功能鍛煉中西醫結合的治療原則動靜結合。2，筋骨並重。3，內外兼治。4，醫患合作241骨折的複位與固定複位的方法：手法、牽引、撬撥、切開固定的方法：外固定和內固定242（一）手法複位與外固定1，手法複位：複位的時機：

A，1－2小時內。B，延期。C，急診手術複位要領

A，麻醉後肌肉鬆弛。B，對準方向為，遠端奏近端。C，逆損傷機制。D，軟組織的合頁作用。E，脫位與骨折的關係。F，必要的過度複位。G，畸形糾正的順序：短縮、旋轉、側向、成角243複位的標準解剖複位（近解剖複位）：關節內骨折：＜1mm功能複位：可以存在一些成角、側向和短縮畸形。但不允許有分離和旋轉畸形的存在244複位的標準A：成人下肢：短縮<1cm，關節活動方向成角10度內B：成人上肢：肱骨幹可稍有畸形，尺橈骨對位要達3/5以上,短縮<2cmC：長骨幹橫行骨折：對位要達1/3以上，幹骺端至少要達3/4D：兒童下肢短縮可在2cm以內245固定〖目的〗

（1）維持複位（2）保證骨癒合（3）早期活動（4）鎮痛〖方法〗

（1）夾板（2）石膏（3）牽引（4）外固定架246（二）切開複位與內固定優點：

1，解剖複位。2，早期功能鍛煉。3，同時處理V、N、T。4，周轉快。5，護理方便缺點：

1，影響血供。2，感染。3，金屬問題。4，再次手術。5，V、N、T損傷粘連。6，創傷、出血247適應證：

1，軟組織嵌入。2，關節內骨折。3，骨折難以複位。4，複位後不穩定。5，伴有V、N、T損傷。6，多段骨折。7，骨折畸形癒合或不癒合複位與固定：

1，內固定。2，內固定＋外固定。3，不固定。4，外固定。內固定方法：釘、板、螺釘和針。材料：不銹鋼、鈦合金和可吸收材料。248（三）功能鍛煉功能鍛煉的重要性複位成功＋固定良好＋康復失敗＝治療失敗複位成功＋固定良好＋康復成功＝治療成功功能鍛煉的必要性

1，加快消腫。2，防止肌萎縮。3，避免關節僵硬。4，加速骨癒合。5，防止骨質疏鬆。249功能鍛煉的注意點1，醫師指導2，循序漸進3，主動為主4，有利於骨的穩定和癒合250第六節開放性骨折的處理原則：

及時正確地處理創口，防止感染，力爭創口迅速癒合，從而將開放性骨質轉化為閉合性骨折251直接暴力所致的特點

《有外向內》軟組織損傷重，骨常外露，可同時有異物帶著細菌進入創口深處。常見的損傷有：穿入傷、銳器傷、壓砸傷、撕脫傷間接暴力所致的特點

《由內向外》骨質端自內向外穿出，軟組織損傷輕，創口污染輕252開放性骨折按軟組織損傷程度分為三度Ⅰ○：皮膚被自內向外骨質端刺破－間接暴力Ⅱ○：皮膚被割裂或壓碎。皮下組織與肌肉有中等度損傷Ⅲ○：廣泛皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合併有神經、血管損傷253【Gustilo分類】Ⅰ○：由低速損傷引起的小創口，如骨片有內向外突出，或低速子彈有外向內所致，軟組織損傷範圍較小Ⅱ○：創口較長、較寬，伴有少許缺血或沒有缺血的軟組織，或為無活力的軟組織及有關的小異物Ⅲ○：中等度或大塊損傷，要考慮到無活力的軟組織或異物，或兩者都要考慮A:有廣泛性軟組織撕裂傷的創口或是高能損傷的創口，但是骨質部位仍有足夠的軟組織覆蓋B:有廣泛軟組織損傷的創口，或是有骨膜剝離缺損，骨組織外露C:伴有動脈損傷需要修復254潛伏期細菌污染至繁殖入侵感染之間的時期潛伏期的長短因素環境溫度。創口的性質、部位，細菌的種類、數量和毒力。病人局部和全身抵抗力的強弱。是否做過早期處理。255清創的時間要求傷後6－8h:為清創的黃金時間（goldentime），大部分可以一期縫合創口，進行重要組織修復傷後8－12h：（silvertime）如污染輕，損傷不重，可清創縫合或部分縫合創。傷後12－24h：酌情做或不做清創，縫或不縫創口。可作骨牽引或外固定傷後>24h:通常不做清創，敞開創口，酌情延期或Ⅱ期縫合創口或植皮等清創、創口縫合和重要組織的修復與否，關鍵要根據創口感染的可能性大小來決定256開放性骨折的治療1,儘早徹底的清創三次刷洗後鋪巾不同組織的清創。酌情選用止血帶再次沖洗2－3次，0.1％活力碘（洗必泰）浸泡3～5分鐘後更換器械、手套，加鋪無菌巾2,盡可能努力恢復損傷組織的解剖連續性骨：外固定、牽引、外固定架或內固定肌腱：雙十字、Kessler、Bunnett法縫合神經：顯微修復，6h內可吻合或移植修復血管：直接吻合、血管移植或複合組織中血管的橋接257開放性骨折的治療3,採取有效的方法閉合傷口，消滅創面無張直接縫合骨折端必須有較好的軟組織覆蓋。減張縫合或植皮術脫套傷可切下失活皮膚取斷層皮片植回。皮瓣、肌瓣、肌皮瓣轉移或移植。

根據創口周圍的條件和可能性，依次遞升選擇植皮、島狀皮瓣、逆行島狀皮瓣、島狀或逆行島狀肌瓣＋植皮、吻合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣＋植皮術。4,合理的使用抗生素、TAT258開放性骨折處理中易犯的錯誤姑息無活力的組織張力縫合有感染可能性的創口關閉皮片、皮瓣、島狀皮瓣或游離皮瓣的選擇錯誤內固定的材料選擇不合適259肌肉活力的判斷(4C）顏色（color)迴圈(capacity)肌收縮力(contractibility)肌肉韌性(consistency)260第七節開放性關節損傷的分類與處理原則定義：皮膚與關節囊破裂，關節腔與外界相通者為開放性關節損傷。目的：防止發生化膿性關節炎和恢復關節的功能。處理原則除有其特點之外，大致與開放性骨折相通。分度：開放性關節創傷按受傷程度與預後分為三度。261Ⅰ○：銳性外力直接穿破皮膚與關節囊、創口小，關節軟骨及骨骼尚完整，污染輕，經治療後可保存關節功能。Ⅱ○：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關節軟骨及骨骼有中等度的損傷。創口內有異物，污染明顯，經治療後可恢復部分關節功能。Ⅲ○：軟組織毀損、韌帶斷裂，關節軟骨及骨骼損傷嚴重，創口內有異物，污染嚴重，可合併關節脫位與神經、血管損傷，經治療後關節功能較難恢復。開放性關節創傷分度262第八節骨折的併發症及合併傷263全身併發症休克：出血性、創傷性和感染性。脂肪栓塞：主要指標：1）皮下出血。2）呼吸症狀。3）腦症狀次要指標：1）Po2<60mmHg2。2）Hb<10g參考指標：1）脈快。2）高熱。3）尿中脂。4）ESR>70mm/h。5）血清脂酶升高。6）血中見游離脂滴。7）血小板降低264診斷標準主要指標2項以上主要指標1項＋次要、參考指標4項次要指標1項＋參考指標4項＝隱性脂肪栓塞胸片：暴風雪樣團塊狀改變265全身併發症ARDSMSOF腎衰DIC墜積性肺炎褥瘡266局部合併傷－骨折塊的刺傷、壓迫所致內臟損傷：肺、肝、腎、脾、直腸、膀胱、尿道、陰道。重要血管損傷。重要神經和脊髓損傷267局部併發症1骨筋膜室綜合症：頻臨肌壞死、缺血性肌攣縮、壞疽感染、骨髓炎創傷性關節炎骨節僵硬：1）纖維性粘連2）關節、肌肉和韌帶的攣縮3）水腫4）感染。―――軟骨正常關節強直：1）骨性2）纖維性。―――軟骨受損268局部併發症2骨缺血性壞死局部壓瘡(褥瘡)關節內游離體骨化性肌炎下肢深靜脈炎Sudeck骨萎縮神經卡壓性綜合症骨畸形癒合和功能障礙269局部併發症2骨延遲癒合治療後4～8月X片表現：骨折端骨痂少，骨折線仍可見處理：針對原因，糾正不合理因素不癒合治療後8月以上X片表現：可見骨折線、兩端萎縮光滑、骨髓腔封閉處理：植骨、電刺激、誘導成骨270骨筋膜室綜合症

（Osteofascialcompartmentsyndrome）定義：骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成的骨間膜內由於各種原因引起的壓力增高，引起間室內肌和神經急性缺血而產生的一系列早期症狀和體征常見的部位：前臂掌側、小腿後深間室、手掌側和足蹠側等271272【病因】引起骨筋膜室內壓力增高的常見原因有：一，骨筋膜室容積驟減敷料包紮過緊嚴重的局部壓迫二，骨筋膜室室內內容物體積驟增缺血後水腫。發生只能夠再通血後損傷：炎症和毛細血管損傷，導致肌水腫小腿的激烈運動間室內的出血273【病理】不及時制止可逐步加重肌肉和神經的病變程度，出現三個階段(分類)頻臨缺血性肌攣縮：小部分肌壞死，功能影響不大。缺血性肌攣縮（Volkmann）：部分肌壞死，疤痕攣縮，發生特有的畸形，嚴重影響功能。壞疽：大量肌壞疽，無法修復，功能喪失274〖前臂和小腿的正常組織壓〗小腿：正常15mmHg，達55mmHg血流中斷前臂：正常9mmHg，達65mmHg血流中斷〖肌肉、神經和皮膚對缺血的耐受性〗肌肉對缺血最敏感：2h小部分；4h相當部分；6h大部分且不可逆。教科書上是2～4h部分，8～12h不可逆神經幹對缺血較敏感：30分鐘發生功能異常；6小時不完全壞死，功能部分可逆；12～24小時，永久性功能喪失皮膚對缺血耐受性較強：肢體皮膚雖部分缺血，但一般不壞死275【要重視擠壓綜合症的診斷與防治】由於肌組織的壞死釋放大量的肌球蛋白和鉀離子等，主要表現為腎功能衰竭和高血鉀。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心功能。【臨床表現】記住5個“P”有疼痛轉為無痛－painless蒼白－pallor感覺異常－paresthesia肌癱瘓－paralysis無脈－pulselessness276【治療】原則：一旦確診，應立即切開減壓。創口可以不縫積極防治全身情況，如腎功能衰竭、高血鉀、心律不齊、酸中毒、休克和水電解質紊亂等必要時行截肢挽救生命後期肢體功能的重建277【治療的討論部分】保守方法指證：早期症狀較輕者筋膜室壓力<30mmHg手術切開減壓的指證：肢體明顯的腫脹與疼痛難忍該筋膜區張力大、壓痛明顯肢體末端被動牽拉引起肌肉痛有或無神經功能障礙的體征筋膜間區測壓>30mmHg278思考題影響骨折癒合的因素有哪些？如何進行骨折段急救？骨折的治療原則是什麼？何謂解剖複位？何謂功能複位？切開複位的指證有哪些？開放性骨折的手術時機如何掌握？開放性骨折的分類及治療原則有哪些？骨折的主要併發症有哪些？如何診斷和治療骨筋膜室綜合症？279

骨折概論

280骨折的發生

骨

變形

骨折

超承受負荷變形力281第一節骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位【骨折的定義】骨或軟骨的完整性或連續性發生中斷282【骨折的成因】1直接暴力(directviolence

)：暴力直接作用的部位發生骨折例如：槍彈傷、壓砸傷、打擊傷等特點：1，軟組織損傷嚴重

2，常為開放性骨折

3，移位的可能相對不大

4，處理困難和預後較差283【骨折的成因】2（二）間接暴力(indirectviolence

)：骨折發生在外力作用點以外的部位例如：軸向傳導力、扭轉力、杠杆力、成角力特點：1，骨折移位較為明顯

2，解剖複位常需手術

3，局部軟組織的損傷較輕

4，治療得當預後較好284【骨折的成因】3（三）肌肉牽拉力：其實際上也是一種間接暴力例如：不協調的急驟的肌肉收縮和肌肉猛力突然收縮特點：1，同間接暴力

2，良好複位常需手術治療285【骨折的成因】4（四）積累性勞損：長期、反復、輕微的直接或間接傷力集中在骨骼的某一點上發生的骨折例如：過多不適應的遠距離跑步或強行軍。較常發生的部位是第二、三蹠骨（行軍骨折）、腓骨幹下1/3部位和脛骨幹特點：1，骨折無明顯移位

2，易誤診為腫瘤

3，骨折癒合慢286【骨折的成因】5（五）骨骼疾病：骨的病損引起骨的強度明顯降低，輕微外力即可引起骨折例如：腫瘤、炎症、結核、佝僂病、骨質疏鬆症等特點：1，無明顯外傷史或較輕維的外力

2，恢復骨骼原形產生骨的缺損

3，治療較困難，往往需要手術287【骨折的分類】1根據骨折是否與外界相通閉合性骨折：骨折處不與外界相通。開放性骨折：骨折處與外界相通。根據骨折的程度及形態不完全骨折：裂縫骨折、青枝骨折、骨膜下骨折。完全性骨折：橫行、斜形、螺旋性、