外科护理技术

膿胸病人的護理膿胸——概論定義：膿性滲出液積聚於胸膜腔內的化膿性感染。分類：按病理發展過程分：急性膿胸

慢性膿胸按致病菌分：化膿性膿胸結核性膿胸特異病原性膿胸按波及範圍分：全膿胸局限性膿胸膿胸——病因

致病菌來源：1、肺內感染灶

2、胸內和縱隔內其他臟器感染灶

3、身體其他部位感染病灶進入胸膜腔途徑：1、直接侵入或破入胸膜腔

2、淋巴途徑

3、血源性播散膿胸概論——病理病理：感染—胸膜滲出—大量胸水—早期稀薄呈漿液性（含有白細胞和纖維蛋白）—膿性（膿細胞和纖維蛋白增多）纖維蛋白沉積於髒、壁胸膜表面—纖維素膜使肺膨脹受限——毛細血管和炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化—纖維板形成-纖維板固定緊束肺組織,牽拉胸廓內陷,縱隔向病側移位急性膿胸——臨床表現與診斷臨床表現：

1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力

2、白細胞增高

3、積膿多可有胸悶、咳漱、咳痰

4、體檢：望：胸廓飽滿觸：語音弱扣：濁音聽：呼吸音弱或消失

5、重者可有發紺或休克

6、放射線檢查：胸腔內變化有積液徵象或肺內變化

7、胸膜腔穿刺可有膿性液體急性膿胸——治療

原則：1、根據致病菌，選敏感有效藥物。

2、徹底排膿，促使肺早日複張。

3、控制原發感染，全身支持治療。排膿方法：

1、及早反復胸腔穿刺排膿和注藥

2、胸腔閉式引流

3、胸腔擴清和纖維膜剝脫術閉式引流方法：1、肋間插管法

2、肋床插管法慢性膿胸——病因1、急性膿胸就診過遲、未及時治療。2、急性膿胸處理不當，排膿不暢。3、胸腔內有異物存在。4、有支氣管或食管瘺處理不及時；原發病灶的致病菌反復不斷傳入感染。5、有特殊病原菌存在。慢性膿胸——病理(體檢\X線)髒壁層胸膜纖維板增厚。膿腔壁堅厚，肺不能複張，膿腔不能縮小。纖維板收縮使肋骨聚攏，肋間變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向患側移位。呼吸功能受限。可有杵狀指。慢性膿胸——臨床表現與診斷長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血症。氣促、咳漱、咳膿痰。體檢：X-線胸片：慢性膿胸——治療原則：1、改善全身情況，消除中毒症狀和營養不良。

2、消滅致病原因和膿腔。

3、盡力使受壓的肺複張，恢復肺功能。術式：1、改進引流術。

2、胸膜纖維板剝脫術。

3、胸廓成型術。

4、胸膜肺切除術。護理評估1、健康史2、身體狀況急性期注意觀察中毒症狀，呼吸、迴圈，治療效果；慢性期注意觀察營養、貧血、心肺功能、脊柱側彎等；3、輔助檢查4、心理及社會支持護理診斷1、氣體交換受損2、體溫過高3、營養失調，低於機體需要量4、疼痛5、焦慮護理措施1、改善呼吸安置體位；保持引流通暢；動能鍛煉。2、營養支持3、對症護理4、心理護理5、健康教育自我保健預防併發症第一部分急性乳腺炎病人的護理

乳房疾病病人的護理解剖概要

1．乳腺組織。

2．乳腺後脂肪組織，分隔乳腺與胸肌筋膜。

3．包繞乳腺的皮下脂肪層將乳腺與皮膚分隔。

4．固定乳腺和皮膚組織的葉間纖維間隔（Cooper氏韌帶）。5．位於深筋膜下的脂肪和胸肌層，乳腺導管起於乳腺周圍部分，然後逐漸膨大伸向乳頭，當輸乳管進入乳頭之前，擴大形成壺腹。解剖概要淋巴引流不同部位淋巴回流方向不同胸大肌外側緣--腋窩淋巴結--鎖骨下淋巴結乳房上部--鎖骨下淋巴結--鎖骨上淋巴結乳房內側--經肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結--鎖骨上淋巴結經兩側乳房間皮下的一些交通淋巴管，一側淋巴液可流向對側乳房深部淋巴網可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟生理概要

乳腺的生理活動是受垂體前葉激素、腎上腺皮質激素和性激素的影響和制約的。乳房檢查臨檢時應在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開上衣，雙臂下垂，使雙側乳房充分顯露，以便對比觀察望診：外形，乳頭，皮膚觸診：體位，順序腫塊腋窩淋巴結特殊檢查鉬靶X線攝影和幹（硒）板靜電攝影電腦體層掃描（CT）乳腺導管造影超聲檢查病因除產後全身抗感染能力下降外，有以下兩方面的原因：1．乳汁淤積乳汁淤積有利於入侵細菌的生長繁殖。淤積的原因有：①乳頭發育不良（過小或內陷）妨礙哺乳；②乳汁過多或嬰兒吸乳少，以致乳汁不能完全排空；③乳管不通，影響排乳。2．細菌入侵乳頭破損使細菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。嬰兒口含乳頭而睡或嬰兒患口腔炎也有利於細菌直接侵入乳管。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。臨床表現最初感乳房腫脹疼痛；患處出現有壓痛的硬塊，表面皮膚紅熱；同時可有發熱等全身表現。炎症繼續發展，則上述症象加重，此時，疼痛呈搏動性，病人可有寒戰、高熱，脈率加快。患側腋窩淋巴結常腫大，並有壓痛。白細胞計數明顯增高。炎塊常在數天內軟化而形成膿腫，表淺膿腫容易發現，深部膿腫常需進行穿刺才能確定。乳房膿腫可能是單房的，但較多呈多房性；穿破乳管而自乳頭流出膿液。輔助檢查

白Ｃ計數及中性粒Ｃ比例均↑

診斷性膿腫穿刺抽出膿液—可確診治療形成膿腫之前，除給廣譜抗菌藥外，應暫停哺乳以保證嬰兒健康，同時要促使乳汁通暢排出（可借助於吸乳器）。但如感染不重，可允許嬰兒吸乳，以利排淤。局部還可作熱敷（每次20～30分鐘，每日3～4次），以利早期炎症消散。水腫明顯者可用25%硫酸鎂濕熱敷。將含有100萬U青黴素的等滲鹽水20ml注射在炎塊周圍也有使早期炎症消散的可能。必要時每4～6小時重複1次。形成膿腫後，主要治療措施是及時排膿。切開引流應注意：①為避免手術損傷乳管而致乳瘺，應按輪輻方向作切口。深部或乳房後膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，經乳房後間隙引流之。乳暈下膿腫則作沿乳暈邊緣的弧形切口。②如炎症明顯而未見波動，應在壓痛最明顯處進行穿刺。③切開扣應以手指探入膿腔輕輕分離多房膿腫的房間隔膜以利引流。④為了使引流通暢，可在探查膿腔時，找到膿腔的最低部位，另加切口作對口引流。預防關鍵在於避免乳汁淤積，同時防止乳頭損傷，並保持其清潔。妊娠期（尤其是初產婦）應經常用溫水、肥皂洗淨兩側乳頭；如乳頭內陷，一般可借經常擠捏、提拉矯正之（個別需手術矯正）。要養成定時哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等良好哺乳習慣。每次哺乳應將乳汁吸空，如有淤積，可用吸乳器或按摩幫助乳汁排出。哺乳後應清洗乳頭。乳頭如有破損或皸裂，要及時治療。注意嬰兒口腔衛生，及時治療其口腔炎症。乳房膿腫的不同部位1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫3.深部膿腫4.乳房後膿腫切開引流示意護理要點

一般護理急性乳房炎的護理健康教育，關鍵在預防１．保持清潔２．糾正內陷３．養成良好習慣４．及時處理破損第二部分乳腺癌病人的護理

概況

乳腺癌的發病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國家發病率為高。發病率僅次於宮頸癌，人群發病為23／10萬；占全身各種惡性腫瘤的7%～10%

易感因素未婚、未育或未哺乳家族史者15倍增高。高脂飲食和肥胖的婦女，乳癌患病率較高。婦女胸部多次接受X線透視或攝影。乳房良性疾病。分化低的乳癌特點是細胞分化程度低，惡性程度高硬癌：此型最多見，約占總數的2／3。髓樣癌彌漫性癌（亦稱炎性癌）粘液癌（亦稱膠樣癌）

分化高的乳癌特點是腫瘤細胞分化高而惡性程度較低腺癌導管癌（亦稱管內癌）乳頭狀癌（亦稱乳頭狀腺癌）濕疹樣癌（亦稱Paget氏乳頭病）臨床表現

單發的、無痛性並呈進行性生長的小腫塊。少數病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。乳房外形的改變，腫瘤表面皮膚凹陷，乳頭方向改變及乳頭內陷，“桔皮樣”改變等。乳癌發展至晚期，皮膚破潰形成潰瘍，此種惡性潰湯易出血，伴有惡臭，經久不愈，邊緣外翻似菜花狀。癌腫固定於胸壁而不易推動。淋巴轉移：多表現為同側腋窩淋巴結腫大。遠處轉移：肺、肝、椎骨轉移。乳腺癌橘皮樣變特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（乳頭Paget’sdisease）炎性乳癌乳房紅、腫、增大，無腫塊診斷與鑒別診斷對女性乳房腫塊應倍加警惕:乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能。臨床表現典型者診斷並不困難。臨床表現不典型者注意鑒別診斷，如乳腺囊性增生症，肉瘤、結核等。特殊檢查，尤其是細胞或組織病理學檢查。TNM國際分期法它是國際抗癌協會提出的，1969年和1972年兩次修訂。特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（乳頭Paget’sdisease）炎性乳癌乳房紅、腫、增大，無腫塊乳腺癌鉬靶乳房ca分期（ＴＮＭ分期）

原發腫瘤（Ｔ）分期ＴＸ－Ｔ０－Ｔis－Ｔ１－Ｔ２－Ｔ３－Ｔ４局部淋巴結（Ｎ）分期ＮＸ－Ｎ０－Ｎ１－Ｎ２－Ｎ３遠處轉移（Ｍ）分期ＭＸ－Ｍ０－Ｍ１臨床分期０期－Ⅰ期－Ⅱa期－Ⅱb期－Ⅲa期－Ⅲb期－Ⅳ期

表24-1幾種常見乳房腫塊的鑒別 纖維腺瘤乳腺囊性乳癌肉瘤結核增生病 年齡（歲） 20～25 25～40 40～60中年婦女 20～40 病程 緩慢 緩慢 快快 緩慢 疼痛 無 週期性疼痛無無 較明顯 腫塊數目 單個 多數成串 常為單個 單個不定 腫塊邊界 清楚 不清 不清 清楚 不清 移動度 不受限 不受限 受限 不受限 受限 轉移性病灶 無 無 多見於局多為血液無部淋巴結轉移 膿腫形式 無 無 無 無 可有冷膿腫 乳腺癌的綜合治療

20世紀50年代，Fisher提出乳腺癌是一種全身性疾病以手術為主的綜合治療生活品質，荷瘤生存治療

以手術為主的綜合治療

術後生存率及預後並不決定於手術方式，而與癌腫的生物學特性和機體的免疫反應。化學藥物治療化學藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。延長生存期。近年多採用聯合用藥，多療程。常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低術後復發率，一般連續應用4～6個療程。內分泌治療激素的效用與患者的年齡，特別是否已經絕經有很大關系，故所用藥物及手段因月經情況而異。雌激素受體ER、孕激素受體PR測定，陽性者預後較好，內分泌治療有效。絕經前患者的治療：1.去勢療法：包括手術去勢（卵巢切除）和放射去勢（X線照射卵巢）；前者用於全身情況較好，急需內分泌治療生效者，後者用於全身情況差，難於耐受手術者。2.激素藥物療法：三苯氧胺，10毫克口服，2次／日。絕經後（閉經後5年以上）患者的治療：放射治療

通常用於手術後，以防止局部復發。如手術後證實已有淋巴結轉移者適用。晚期乳腺癌放療後增加手術機會。對於孤立性的局部復發病灶，以及乳癌的骨骼轉移灶均有一定的姑息性療效。護理診斷恐懼／焦慮與對癌症的恐懼,擔心失去乳房有關。有組織完整性受損的危害與患側上肢淋巴引流不暢,

頭靜脈被結紮、腋靜脈栓塞或感染有關。有感染的危險與留置各種引流管有關。有自我形象紊亂的危險與乳房或鄰近組織切除瘢痕形成，乳房再造或義乳致雙側不對稱，化療反應有關。知識缺乏缺乏有關手術、疾病治療、術後上肢功能鍛煉及乳房癌預防的知識。身體活動障礙潛在併發症患側上肢腫脹，氣胸，脂肪液化，傷口壞疽。護理措施術前護理１.皮膚準備２.心理護理３.飲食護理措施術後護理體位飲食傷口護理皮瓣引流管潛在併發症的預防患側上肢腫脹：勿在患側上肢測血壓、抽血、注射等氣胸：加強觀察，及時處理功能鍛煉心理護理綜合治療與護理［健康教育］

活動短期內避免患側上肢提重物。避孕術後５年內避免妊娠。放療或化療保護皮膚，復查血Ｒt、肝功能。義乳或假體自查每月一次，高危人群定期醫院體檢。預防食管癌病人的護理

流行病學我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次於胃癌。我國是世界上食管癌高發地區之一，華北地區發病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。發病年齡多在40歲以上。病因學化學病因：亞硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。缺乏維生素：維生素A、B2、C煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。食管癌遺傳易感因素。食管的解剖分段頸段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段:

胸上段胸中段胸下段腹段

病理腫瘤部位胸上段：20%

胸中段：50%

胸下段：30%

病理類型鱗狀上皮癌：95%腺癌：源於食管腺體或異位柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細胞癌病理形態早期食管癌：局限於食管粘膜表面（原位癌），未見明現腫塊。

1.隱伏型：全部為原位癌

2.糜爛型：原位癌早期浸潤癌各半

3.斑塊型：原位癌1/3，早期浸潤癌1/3

4.乳头型：全部为早期浸润癌中晚期食管癌髓質型：管壁增厚，癌腫浸潤食管壁各層及全周，切面灰白色蕈傘型：向腔內生長，如蘑菇狀潰瘍型：癌腫形成潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕。縮窄型（硬化型）：環形生長，較早出現阻塞。擴散及轉移

直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向上下全層浸潤，侵襲臨近器官。淋巴轉移：主要轉移途徑，粘膜下淋巴管—區域淋巴結。血行轉移：較晚。臨床表現早期症狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過停滯感

3.食管內異物感一痛：胸骨後燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛臨床表現典型症狀（中晚期）：進行性吞咽困難難咽幹的食物—

半流質—

水和唾液不能咽下

臨床表現外侵症狀：

1.侵犯食管外組織－持續胸背痛

2.侵犯喉返神經－聲音嘶啞

3.壓迫頸交感神經節－Horner綜合征

4.侵入主動脈－大嘔血

5.侵入氣管－食管氣管瘺臨床表現

體檢：一般無陽性體征注意鎖骨上淋巴結有無腫大，肝有無腫塊，有無腹水、胸水等遠處轉移體征。診斷Ｘ線檢查帶網氣囊食管脫落細胞檢查食管鏡檢查ＣＴ或EUS檢查

Ｘ線檢查早期食管癌Ｘ線表現：

①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷

②小的充盈缺損

③局限性管壁僵硬，蠕動中斷

④小龕影中晚期食管癌Ｘ線表現：明顯的不規則狹窄和充盈缺損。帶網氣囊食管脫落細胞檢查

早期病例陽性率可達90%-95%

適用於普查或早期診斷

食管鏡檢查

對臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應儘早作食管鏡檢，並取活組織檢查。ＣＴ或EUS檢查瞭解食管癌浸潤層次、向外擴展深度有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結轉移對估計手術切除可能性有意義

治療

外科手術治療放射治療化學治療綜合治療

手術療法首選頸段〈3cm，胸上段〈4cm，胸下段〈5cm，手術切除機會較大手術路徑：常用左胸切口，中段食管癌有時用右胸切口。食管切除範圍距癌瘤5-8cm以上。手術療法方法：下段食管癌－弓上吻合；中段或上段食管癌－頸部吻合。代食管器官：胃，有時結腸或空腸。術後併發症：吻合口瘺、吻合口狹窄療效：手術切除率：58-92%，

5年生存率：18.1-40.8%手術禁忌證病變侵犯範圍大，有明顯外侵及穿孔徵象有遠處轉移全身情況差，呈惡病質嚴重心、肺、或肝、腎功能不全

放射療法術前照射：提高手術切除率，減少術中癌的播散，放療後2~3周再作手術。術後照射：術中切除不完全病變，術後3~6周開始。單純放療：禁忌手術而癌病變不長，一般情況尚好。頸段、胸上段食管癌：多採用放射治療。化學治療全身擴散是食管癌的特徵，應用化療是合乎邏輯的。顯效率5%-50%，取決於藥物間的搭配。護理診斷營養失調，低於機體需要量清理呼吸道無效焦慮有感染的危險潛在併發症護理措施（一）術前護理1、心理護理2、營養支持3、口腔護理3、呼吸道準備5、胃腸道準備護理評估1、健康史2、身體狀況確定腫瘤的位置、轉移；重要器官功能；營養狀況；飲食情況；體液平衡失調。3、輔助檢查4、心理及社會狀況術後護理1、病情觀察2、呼吸道護理3、飲食護理4、閉式引流護理5、胃腸減壓6、併發症護理：肺不張、肺部感染；吻合口瘺放療、化療護理易發生放射性食管炎，避免吃幹硬食物；防止放射性損傷；化療副反應的護理；注意口腔衛生，預防呼吸道感染。胃造瘺病人的護理1、飲食準備2、病人準備3、灌食注意事項4、胃造瘺口皮膚護理健康教育1、飲食調配高蛋白、高維生素2、注意事項

胃十二指腸疾病病人的護理

胃十二指腸疾病病人的護理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護理解剖生理概要解剖生理概要

[胃的生理]

儲存食物和消化食物的重要臟器具有運動和分泌兩大功能

[十二指腸的解剖和生理]

位於幽門和空腸之間，長約25cm

接受膽汁和胰液，分泌鹼性十二指腸液，分泌激素。胃十二指腸疾病病人的護理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護理一、概述病因胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受損

HP感染精神、遺傳因素一、概述臨床表現慢性、節律性、週期性上腹痛胃腸道症狀全身症狀十二指腸潰瘍胃潰瘍性質鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位上腹正中或稍偏右劍突下正中或稍偏左發生時間餐後3-4h，空腹時或夜間餐後0.5-1h持續時間2-4h1-2h規律進食-疼痛-緩解疼痛-進食-緩解一、概述輔助檢查

X線鋇餐胃鏡胃酸測定

HP檢查糞便隱血試驗

診斷要點臨床表現+輔助檢查一、概述處理原則手術指征內科治療無效的頑固性潰瘍發生併發症手術方式胃大部切除術畢Ⅰ式畢Ⅱ式迷走神經切斷術迷走神經幹切斷術選擇性迷走神經切斷術高選擇性迷走神經切斷術

二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因和病理潰瘍→穿孔→化學性腹膜炎→細菌性腹膜炎臨床表現症狀突發上腹劇痛→全腹噁心、嘔吐休克徵象體征急性病容腹膜刺激征的腹部體征感染徵象二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷要點

臨床表現+輔助檢查處理原則

非手術治療

適應征

處理手術治療

穿孔修補術

徹底修補潰瘍的手術

潰瘍大出血是潰瘍病死亡的最常見原因病因和病理

潰瘍侵蝕基底血管致破裂臨床表現和診斷

嘔血和黑便休克纖維鏡檢實驗室檢查三、胃十二指腸潰瘍大出血

三、胃十二指腸潰瘍大出血處理原則：主要是失血性休克的預防和急救非手術治療

一般處理：臥床、吸氧、鎮靜劑補充血容量：輸液、輸血、嚴密觀察藥物止血：胃管灌注，藥物應用急診胃鏡止血：電凝、鐳射、藥物手術治療手術指征手術方法

胃大部切除術

貫穿縫紮術迷走神經切斷+胃竇切除或幽門成形術四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因

痙攣、水腫、瘢痕形成臨床表現和診斷

上腹不適嘔吐--最突出的症狀腹部體征營養障礙堿中毒

X線檢查內鏡檢查--可確診四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻處理原則

糾正代謝紊亂和營養不良

禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃

手術：胃大部切除術胃空腸吻合十迷走N切斷術胃十二指腸疾病病人的護理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護理

胃癌

病因慢性胃病：胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃

HP感染：HP感染者較HP未感染者易發環境、飲食、遺傳因素

胃癌病理大體類型組織學分型

轉移途徑：直接蔓延，淋巴、血行轉移，腹腔種植臨床分期

P：病理組織學證實T：癌腫浸潤深度

N：淋巴轉移狀況M：遠處轉移

胃癌臨床表現症狀上腹不適上腹隱痛噁心、嘔吐、進食哽噎感嘔血和黑便進行性貧血、消瘦、惡病質

胃癌體征

早期不明顯，僅有上腹部壓痛→上腹部腫塊→轉移體征

胃癌輔助檢查

X線鋇餐纖維胃鏡糞便隱血試驗胃液游離酸測定

胃癌診斷要點

臨床表現+檢查處理原則：早發現、早診斷、早治療。手術治療，輔以化療、放療、免疫治療胃十二指腸疾病病人的護理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護理護理護理評估術前評估

1.健康史一般資料、家族史、既往史

2.身體狀況局部症狀、全身表現

3.心理和社會支持狀況術後評估

1.手術情況

2.康復狀況

3.心理和認知狀況護理護理診斷/問題恐懼/焦慮與對疾病缺乏瞭解，擔憂預後有關。營養失調：低於機體需要量

與攝入不足及消耗增加有關。有體液不足的危險與急性穿孔後禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導致水和電解質丟失有關。疼痛與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔後胃腸內容物對腹膜的刺激及手術切口有關。知識缺乏缺乏與手術、康復及綜合治療相關的知識。潛在併發症出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征和低血糖綜合征等。護理預期目標

病人恐懼/焦慮減輕

病人疼痛減輕或緩解病人營養不良得到改善

病人水、電解質維持平衡病人併發症得到預防，及時發現及處理

病人能復述術後康復知識護理護理措施術前護理心理、飲食和營養、用藥護理急性穿孔病人的護理合併出血病人的護理合併幽門梗阻病人的護理術前準備護理護理措施術後護理病情觀察；體位禁食、胃腸減壓護理鎮痛、輸液及飲食、活動指導術後併發症的觀察、護理術後併發症的觀察、護理胃大部切除術後併發症術後胃出血十二指腸殘端破裂：立即手術。胃腸吻合口破裂或瘺胃排空延遲術後梗阻

傾倒綜合征、低血糖綜合征

殘胃癌其他術後併發症的觀察、護理迷走神經切除術後併發症吞咽困難胃瀦留胃小彎壞死穿孔腹瀉護理護理評價護理問題是否解決健康教育1

堅持配合治療2保持樂觀心態3注意勞逸結合4

戒煙、酒5

合理飲食6

合理用藥7併發病的防治8胃癌病人特殊治療及檢查9定期隨診

胸部損傷病人的護理

解剖示意圖胸部損傷的分類

按病因分類按傷道分類按部位分類病因分類常見傷因示例

常見病因示例開放傷vs.閉合傷開放傷：胸膜腔借胸壁與外界交通類比：開放性骨折要點傷道：經胸壁與否（壁層胸膜-皮膚）意義：生理學、細菌學按傷道分類

按損傷部位分類胸壁損傷胸膜腔損傷胸部臟器損傷返回

按照損傷部位分類胸壁傷胸壁軟組織傷：挫傷挫裂傷骨性胸廓損傷：肋骨折胸骨折器官病病理-1血胸：血液進入密閉胸膜腔血氣胸：=血胸+氣胸胸膜腔損傷上野肋膈角-膈頂肺門平面壁層胸膜1,胸膜頂2,肋胸膜3,縱隔胸膜4,膈胸膜氣胸：氣體漏入密閉胸膜腔器官病理-2胸內臟器傷支氣管裂傷器官病理-3心臟損傷-挫/裂傷肺損傷肺挫裂傷胸傷合併多發傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）膈肌損傷常合併胸腹損傷，屬於多發傷。附注：概念糾正

多發傷與複合傷多發傷：一定傷因，多個區域損傷。胸腹多發傷複合傷：不同傷因，多種性質損傷。燒沖複合傷器官病理-4肋骨骨折肋骨折好發部位:4~7肋細長固定無緩衝易折。累及肋間血管、肺肋骨骨折（ribfracture）肋骨骨折

肋骨骨折-病因暴力：間接暴力—遠處外突骨折直接暴力—局部內陷骨折其他膠質鈣質—年齡—綠枝骨折骨質疏鬆—咳嗽、噴嚏—骨折病變損害—腫瘤、結核侵蝕器官病理肋骨骨折-病因肋骨骨折病理單肋骨折單肋單處單肋多處（少見）多肋骨折多肋單處（多發性）多肋多處（連枷胸）器官病理肋骨骨折病理連枷胸鈍性胸傷中，多肋多段/胸骨折，連枷胸，死亡率>10%特徵——胸壁浮動+反常呼吸：呼吸困難的重要原因易延診1~10天，延誤率20%連枷胸-1

連枷胸壁、連枷胸骨連枷胸壁多肋多處骨折所致側胸壁浮動肺部挫傷反常呼吸、縱隔撲動、殘氣對流連枷胸骨胸骨折伴多發肋軟骨-胸骨脫位所致胸骨內陷，前胸壁浮動反常呼吸；心臟挫傷、大血管損傷可能連枷胸意義：不但胸壁傷重，而且影響心肺連枷胸-2胸壁浮動縱隔擺動殘氣對流FlailChest浮動胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?殘氣對流?Mediastin.Flutter縱隔撲動器官病理連枷胸-3器官病理連枷胸-4連枷胸—肺挫傷—呼吸窘迫征連枷胸、肺挫傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）密切相關前二者是發生ARDS的重要原因連枷胸—肺挫傷—呼吸窘迫征肋骨骨折—症狀和併發症肋骨折刺激肋間神經—疼痛、壓痛、骨擦感呼吸淺、分泌物多，肺不張肺組織：刺裂或挫傷胸壁浮動肋間血管失血腹內臟器(肝脾)：失血性休克則須相關處理如有並發症症狀與併發症診斷（Diagnosis）確切的胸痛確切的壓痛固定痛點、胸廓擠壓試驗、骨擦音胸X-ray（CXR）價值：陽性即有確診價值例外：陰性可無排除價值肋軟骨、肋弓、心後診斷治療（Treatment）原則：鎮痛清理呼吸道分泌物固定胸廓防治併發症治療

肋骨外固定：壓迫法和牽引法壓迫固定法疊瓦狀膠布固定多頭帶全胸壁加壓局部加壓包紮牽引固定法滑輪支架胸壁支架肋骨外固定肋骨內固定法手術內固定法剖胸止血後進行肋骨鑽孔穿鋼絲鋼板或克氏針經皮克氏針固定肋骨內固定法

固定前是否需要複位無需複位的直接固定一般，肋骨折固定不必複位，可畸形癒合某些情況，骨折需要複位固定手術時，內固定可先行複位非手術，外固定某些需要複位鎖骨折胸骨折心前區內陷性肋骨折

固定前是否需要複位氣胸氣胸定義：氣體漏入密閉胸膜腔髒層-壁層胸膜分離負壓減少/消除/逆轉分類：按積氣位置分：游離氣胸、包裹氣胸（胸膜粘連）按胸內壓力分：閉合性、開放性、張力性氣胸

患者左側胸部被匕首刺傷半小時，有胸痛、呼吸急促，口唇發紺。P120／分，血壓70／40mmHg,左側胸壁有傷口，呼吸時能聽到空氣出入傷口的響聲，氣管健移，叩診呈鼓音。應首先考慮何種疾病?引起休克的原因是什麼？如何急救？病例討論

氣胸

氣體進入胸腔和縱隔的途徑

氣胸氣體來源:肺破裂、氣管、支氣管破裂胸壁破裂食管破裂氣體來源氣胸分型和各型要點閉合性開放性張力性氣體來源經肺漏氣經胸壁/肺經支氣管/肺破口狀態肺塌瘺閉漏氣停止瘺口持續開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進不出胸內壓力負壓減弱負壓消失負壓逆轉為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎縮完全壓閉繼發病生氣管偏移縱隔擺動,殘氣對流心肺受壓,心跳驟停症狀特點輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點胸穿抽氣堵抽引流,清創修補緊急減壓,引流/手術氣胸分型和各型要點閉合性氣胸CXR返回閉合性氣胸CXR閉合性氣胸CXR閉合性氣胸CXR開放性氣胸CXR返回開放性氣胸CXR病理生理開性氣胸張力性氣胸

C

X

R返回張力性氣胸張力性氣胸

“單向活瓣”

張力性氣胸“單向活瓣”急救在於迅速行胸腔排氣解壓

急救急救器官病理急救急救器官病理急救急救器官病理急救急救血胸血胸定義：血液進入密閉胸膜腔血氣胸：=血胸+氣胸血胸血胸來自三系、預後相關肺血管出血血壓低可自止—引流法治愈率50%體循環出血血壓高難自止—常需手術（ORT）心臟大血管出血壓力高管腔大出血兇猛迅速出現失血性休克迴圈衰竭必須立即破胸手術搶救（ERT）返回血胸來源病理生理循環系統：血容量喪失——失血性休克（單純/進行）呼吸系統：肺部受壓，通氣障礙胸腔積血：凝固、機化、感染器官病理血胸血胸分期出血期（急性血胸）早期單純（靜止）性血胸進行（活躍）性血胸凝固機化期凝固期血胸（後期）機化期血胸（晚期）血胸感染—膿胸器官病理血胸血胸分型類型的概念：單純性血胸，含義，來源進行性血胸，含義，來源，特徵量的概念（不精確）少~中~大量肋膈角園鈍-膈頂-肺門-上肺野血胸的計量<400–1500->1500血胸分型血胸表現胸傷史症狀體征失血體征呼吸體征循環體征血胸表現血胸CXR肋隔角變化胸腔透光度變化氣液面單純血胸伴氣胸張力性血胸血胸CXR診斷實務–需要回答的問題急診期：是否血胸——診斷性穿刺早期：是否活躍出血（重點）——體征、化驗、X光、引流後期：是否感染診斷實務–需要回答的問題進行性血胸表現體征：血胸者血壓脈搏不穩定，進行性惡化化驗：Hb,RBC,進行性下降檢查：X-Ray胸腔液體/陰影範圍持續增大治療反應：輸血輸液無法維持/或反復下降引流：200ml×3Hr，3~4ml/(kg.h)進行性血胸表現血胸治療指征胸穿指征：——小量，靜止性引流指征：——中量，靜止性血胸治療指征血胸治療指征手術指征：——大量、進行性進行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（後期）膿胸引流——纖維剝除（晚期）方法：剖胸探查、清創引流電視胸腔鏡:凝固性血胸、感染性血胸血胸治療指征

腰椎間盤突出症病人的護理概念：是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一種綜合征。病因：

1.椎間盤退行性變（基本因素）

2.積累傷力（主要原因）

3.遺傳因素（有色人種少）

4.妊娠腰椎間盤突出症膨隆型：纖維環部分破裂，表層完整。髓核因壓力向椎管局限性隆起。可還納。腰椎間盤突出症——分型突出型：纖維環破裂，常需手術。腰椎間盤突出症——分型脫垂游離型：進入椎管內，馬尾綜合症，手術。腰椎間盤突出症——分型Schmorl結節及經骨突出型：少見。腰椎間盤突出症——分型常見於20-50歲男：女≈4～6：1〈20歲者占6%，老人發病率最低彎腰勞動和長期坐位工作史首次發病是半彎腰持重或突然扭腰腰椎間盤突出症——臨床表現

腰痛最先出現的症狀，占91%

髓核突出→後縱韌帶→竇椎神經→下腰部感應痛腰椎間盤突出症——臨床表現坐骨神經痛從下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛在噴嚏或咳嗽時因腹壓增加而加重早期為痛覺過敏，後期為感覺遲鈍或麻木神經根炎症，髓核壓迫或牽張致靜脈回流受阻，神經根缺血。腰椎間盤突出症——臨床表現馬尾神經受壓見於中央型突出者大、小便障礙，鞍區感覺異常腰椎間盤突出症——臨床表現腰椎側突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高及加強試驗陽性神經系統表現：感覺、肌力、反射。腰椎間盤突出症——臨床表現直腿抬高試驗及加強試驗定位體征受壓部位運動障礙感覺障礙反射障礙腰4根股四頭肌力減弱小腿內側膝腱反射腰5根拇背伸力減弱小腿外側及足背內側骶1根馬尾神经小腿三頭肌力減弱肛門括約肌張力下降足背外側鞍區跟腱反射肛門反射Ｘ光片脊柱側彎、生理前凸消失、骨贅、椎間隙窄或不等寬，提示退行變腰骶結構異常（椎弓崩裂、脊椎滑脫、移行椎）排除腰椎化膿性炎症、結核、腫瘤等腰椎間盤突出症——特殊檢查脊髓造影將造影劑注入蛛網膜下腔，排X線片以顯示椎管內病變造影劑：碘油類；碘水類（Amnipaque,Omnipaque)適應症：1）HID術後復發者；2）CT、MRI顯示不滿意的HID腰椎間盤突出症——特殊檢查脊髓造影髓核突出：相應椎間盤平面硬膜外的充盈缺損和壓跡，造影劑部分或完全中斷；神經根袖消失或移位脊髓腫瘤：表現為梗阻或脊髓移位腰椎間盤突出症——特殊檢查ＣＴ：正確率約90%椎管內出現突出的間盤塊，CT值〈骨，〉硬膜囊椎管內脂肪影消失神經根被推壓移位硬膜囊受壓變形腰椎間盤突出症——特殊檢查ＭＲＩ可全面地觀察各個腰間盤的病變在矢狀面瞭解髓核突出的程度和位置鑒別椎管內是否存在其他占位性病變腰椎間盤突出症——特殊檢查B超：是一種簡單的無損傷方法，但診斷準確率低電生理檢查（EMG，SCV，SEP）：可協助確定神經損害的範圍、程度，觀察治療效果。不列為常規檢查腰椎間盤突出症——特殊檢查病史臨床表現（尤其是定位體征）影像學如果僅有CT、MRI表現而無臨床表現，不應診斷本病。腰椎間盤突出症——診斷腰椎結核或腫瘤腰椎間盤突出症——鑒別診斷腰椎結核或腫瘤腰椎間盤突出症——鑒別診斷

椎弓根峽部不連與脊椎滑脫症

椎弓根先天薄弱而發生的疲勞骨折或外傷骨折，脊椎向前滑脫。常誘發椎間盤退變突出，出現下腰痛和神經根症狀。腰椎間盤突出症——鑒別診斷腰椎管狹窄症(1)老年多，主訴多，體征少(2)雙側累多(3)神經源性間歇跛行(4)影像學（造影、平片）腰椎間盤突出症——鑒別診斷一、非手術治療適應征：(1)年齡小，病輕、短

(2)休息可緩解

(3)Ｘ線查無椎管狹窄目地：減壓、消腫、去炎腰椎間盤突出症——治療臥硬床休息：持續骨盆牽引：解痙、減壓、還納。理療、推拿、按摩：有效。硬膜外(麻)封閉：消炎止痛，不可濫用。三維牽引：腰椎間盤突出症——治療適應征：(1)病程＞半年，反復發作，加重者。

(2)保守治療無效者

(3)根性症狀明顯，且持續者。

(4)馬尾綜合症（中央型）術式：(1)髓核摘除術

(2)椎間盤鏡

(3)經皮椎間盤切除（4）經皮鐳射椎間盤切除術（5）椎間融合器（Cage)或人工椎間盤置換術腰椎間盤突出症——手術治療適應症：不伴有明顯椎管狹窄的腰間盤突出患者。優點：傷口小，組織損傷少，出血少術後第二天即可下地，恢復快綜合費用低，可門診手術全手術過程記錄，便於復習和討論

腰椎間盤突出症——椎間盤鏡經皮穿刺腰間盤切除（PLD）

1975年Hijikata首次報導，效果滿意。其機制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內壓力，從而減輕對神經根及間盤痛覺感受器的刺激。手術並非直視下進行（盲切），術中未切除間盤的突出部，減壓不確切。適應症較窄，只能是單純性和急性HID，否則將影響療效。腰椎間盤突出症——新技術介紹經皮鐳射椎間盤切除術（PLDD）

1987年Choy報導了PLDD的實驗研究和臨床應用，隨後Mayer等相繼報導了這一技術的臨床應用，效果理想。其作用機制是鐳射汽化一定量的髓核組織後，有效地降低椎間盤內的壓力，從而緩解了對神經根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激。PLDD的療效評價目前尚無統一標準，Choy的優良率為78%。鐳射在治療椎間盤突出方面已顯示出實用性和先進性，其技術發展迅速，有待進一步臨床應用與研究。腰椎間盤突出症——新技術介紹髓核溶解術（Chemonucleolysis)1964年LymanSmith首先報告經皮後外側椎間盤穿刺注入木瓜酶的化學溶核術治療HID，開創了脊柱微創手術的先河。木瓜酶毒性較大，現已淘汰。目前臨床上應用較多的是膠原酶。其療效和併發症與經皮穿刺椎間盤切除術相似。腰椎間盤突出症——新技術介紹人工椎間盤置換術（ADR）ADR是脊柱外科的又一大進展，是與脊柱融合術完全不同的概念。ADR可以消除由於椎間盤退變所產生的炎症性煩惱和椎間盤破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢復脊柱的運動學和載荷特性，消除疼痛，恢復脊柱的穩定性和運動能力。腰椎間盤突出症——新技術介紹ADR手術指征：椎間盤退變所致的腰椎不穩症臨床症狀嚴重，並有影象學上椎間隙狹窄的HID脊柱融合所致的鄰近節段退變不穩椎間盤髓核摘除術後所致的節段性腰椎不穩I°腰椎滑脫並節段性不穩腰椎間盤突出症——新技術介紹ADR療效分析現有的報導顯示，ADR確實可以維持足夠的椎間隙厚度和腰椎節段活動功能，其手術節段平均有8.9°前屈和10.4後伸°

。術後2年的優良率為70%。ADR已在法國、英國和義大利等十個歐洲國家臨床應用二千例以上；我國則剛剛開始。其長期效果仍有待進一步觀察。腰椎間盤突出症——新技術介紹頸肩痛Theneck-shoulderpain骨科二病房王文波副主任博士導師

概念：頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側或兩側上肢痛、頸脊髓損害症狀。病因：

1．損傷（急、慢性，退變）

2．炎症

3．腫瘤及腫瘤樣疾病

4.先天性疾患

頸肩痛

一、脊柱頸段

⑴7個頸椎+6個椎間盤；

⑵第一頸椎——寰椎；（前、後弓，側塊）

⑶第二頸椎——樞椎；（齿状突、环齿关节）

⑷頸椎2-6橫突有橫突孔，椎動脈通過；

⑸椎體上後側緣有突起-鉤突；椎體下側緣呈斜坡；兩者構成鉤椎關節（Luschka關節）頸肩痛解剖生理概要

二、颈椎之间连接特点：

⑴椎體間五個關節（椎間盤，兩側鉤椎關節，兩側關節突關節）；

⑵後縱韌帶（宽、厚、坚实，OPLL）；

⑶棘上韌帶（項韌帶）：钙化，颈椎不稳。

頸肩痛解剖生理概要

三、颈段脊柱——活動範圍最大。寰枕——頭屈伸（點頭）寰枢——頭旋轉下颈段——頸部屈伸頸肩痛解剖生理概要

四、頸脊柱神经结构較複雜：

⑴下頸段脊髓—頸膨大（左右>前後）

⑵C1-4神經前支→頸叢（颈部肌肉、膈肌，及頸、枕、面部感覺）；后支→頸後叢（C2後支—枕大神經）。頸肩痛解剖生理概要⑶C5-Th1脊神經前支→臂叢（肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮膚）。

C5—上肢外側

C6—拇指

C7—示、中指

C8—環、小指及前臂內側

Th1—上臂內側頸肩痛解剖生理概要⑷頸脊髓無交感神經節前纖維，由上胸段脊髓發出→上升→換元→頸交感神經節和鏈→與頸脊神經吻合。支配范围极广，受刺激后可表现出多器官、多系統症狀和體征。頸肩痛解剖生理概要頸椎病Cervicalspondylosis骨科二病房王文波副主任博士導師概念：頸椎間盤退行性變，及其繼發性椎間關節退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應症狀和體征。病因：1.頸椎間盤退行性變（基本原因）

2.損傷（急，誘發；慢，加速）

3.頸椎先天性椎管狹窄（椎弓根過短）頸椎病是由於頸椎間盤側後方突出、鉤椎關節或關節突關節增生、肥大、刺激或壓迫神經根所致。

頸肩痛→上肢放射麻、痛。

上肢肌力下降，手指活動不靈。臨床表現——神經根型

頸肌痙攣，壓痛點（橫突、斜方肌、肩部）。

上肢（肩部）不同活動受限。

上肢牽拉試驗陽性。

壓頭試驗陽性。臨床表現——神經根型臂從神經牽拉試驗壓頭試驗Ｘ線平片：

生理前凸消失，椎間狹窄，椎體前後緣骨質增生，鉤椎關節，關節突關節增生，椎間孔變窄。臨床表現——神經根型CT或MRI

椎間盤突出，椎管或根管狹窄，脊神經受壓。臨床表現——神經根型脊髓受壓原因：⊙中央後突之髓核；⊙椎體後緣骨贅；⊙增生肥厚的黃韌帶；⊙鈣化的後縱韌帶。臨床表現——脊髓型

四肢乏力，行走、持物不穩，首發。

自下而上的上運動神經原性癱瘓。

有時壓迫物也可來自側方（關節突關節增生）或後方（黃韌帶肥厚），不同表現。臨床表現——脊髓型☆側束、椎體束損害表現。

Ｘ線平片表現與神經根型相似。

脊髓造影、CT、MRI可顯示脊髓受壓情況。

腦脊液動力學測定、核醫學檢查及生化分析可反映椎管通暢程度。臨床表現——脊髓型

頸椎各種結構病變的刺激→脊髓反射或腦脊髓反射→一系列交感神經症狀。

交感神經興奮症狀：頭痛、噁心、嘔吐、視物模糊、視力下降、眼後痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鳴、聽力下降。

交感神經抑制症狀：頭昏、眼花、流淚、心動過緩、血壓下降、胃腸脹氣。

Ｘ片、CT、MRI同神經根型。臨床表現——交感神經型

橫突孔增生狹窄、上關節突明顯增生肥大，可直接刺激或壓迫椎動脈；

頸椎退變後穩定性降低，在頸部活動時椎間關節產生過度移動而牽拉椎動脈；

頸交感神經興奮，反射性地引起椎動脈痙攣。臨床表現——椎動脈型

眩暈：旋轉性，浮動性或搖晃性，頭活動加劇。

頭痛：椎基底動脈供血不足。

視覺障礙：突發性弱視或失明、複視。短期恢復。大腦後動脈及腦幹3、4、6腦神經核缺血。

猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。

其他：不同程度運動、感覺障礙、精神症狀。臨床表現——椎動脈型

中、老年

病史、體征

Ｘ片、CT、MRI

脊髓造影、椎动脉造影頸椎病——診斷1．神經根型頸椎病的鑒別診斷

肩周炎和腕管綜合征

胸廓出口綜合征

肌萎縮型側索硬化症：进行性肌萎缩，手→近端→舌肌和咽部。對稱；感覺正常；無根性痛。頸椎病——鑒別診斷2．脊髓型頸椎病的鑒別診斷

頸椎骨折、脫位、結核、腫瘤

後縱韌帶骨化症（OPLL）：病因不明，可为节段性或连续性。厚度>椎管30%，發病。頸椎病——鑒別診斷3．椎動脈型和交感神經型頸椎病鑒別診斷:

能引起眩暈的疾病：腦源性、耳源性（美尼爾綜合征、鏈黴素致內耳前庭損害）、外傷性、眼源性（眼肌麻痛、屈光不正）、神經官能性。

冠狀動脈供血不足

鎖骨下動脈缺血綜合征頸椎病——鑒別診斷1.非手術治療：

頦枕帶牽引；

頸托和圍領；

推拿、按摩；

理療；

自我保健療法；

藥物治療：消炎止痛，局麻。頸椎病——治療2.手術治療

非手術治療無效，反復發作的神經根型、椎動脈型及交感神經型

絕大多數脊髓型。術式：

前路及前外側手術；

後路手術：椎板切除，椎板成形。頸椎病——治療前路頸椎間盤切除、椎體間融合術頸椎病——前路手術頸椎病——前路手術㈠術前評估⒈健康史

⑴一般資料：年齡、職業、身高、營養狀況。

護理——護理評估⑵既往史：是否有先天性椎間盤疾病；有無腰部外傷、慢性損傷史；有無疼痛及下肢感覺障礙史；是否做過腰部手術。

⑶家族史：家族史有無類似病史。

護理——護理評估⒉身體狀況

⑴症狀：疼痛的部位及性質，誘發及加重的因素，緩解疼痛的措施及效果。評估本次病人疼痛發作後治療的情況，如果是否使用鎮痛劑、肌肉鬆弛劑等藥物。

護理——護理評估⑵體征：下肢的感覺、運動和反射情況，有無馬尾神經受壓徵象。評估時應兩側對比。

⑶輔助檢查：病人的各項檢查結果是否正常。

護理——護理評估

⒊心理和社會支持狀況

長時間的急、慢性腰腿疼痛和下肢感覺異常，給病人帶來很大痛苦，嚴重時導致生活能力下降，影響正常生活與工作，並由此產生一系列不良情緒，應注意觀察病人的情緒變化。評估病人的家庭及社會支持系統對本病的瞭解程度及對病人的支持幫助能力等。

護理——護理評估㈡術後評估

⒈手術情況

麻醉方式、手術名稱、術中情況、引流管的數量及位置。

護理——護理評估⒉身體狀況

動態評估病人生命體征，引流液的色、量、性質，切口情況，治療後神經功能的恢復程度，是否能按計畫進行功能鍛煉，有無併發症發生的徵象。

護理——護理評估⒊心理和社會支持狀況

病人及家屬對術後康復、後遺症等方面的心理狀態和康復鍛煉的程度。家屬對病人的支持程度。

護理——護理評估㈠疼痛與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關。㈡軀體移動障礙與疼痛、肌肉痙攣有關。㈢個人應對無效

與疼痛影響日常生活有關。

護理——護理診斷

㈣知識缺乏缺乏減輕疼痛、疾病、治療等方面的知識。㈤潛在併發症肌肉萎縮，神經根粘連。㈥焦慮/恐懼

與擔心預後及手術有關。

護理——護理診斷

㈠病人自述疼痛減輕或消失。㈡病人能夠或使用適當的輔助器具增加活動範圍。㈢病人能採取有效的應對方式使疾病的影響減至最低程度。

護理——護理目標

㈣病人能復述有關疾病發生、預防、治療等方面知識。能按計畫進行功能鍛煉。㈤病人住院期間無併發症出現或併發症能被及時發現和處理。

㈥病人情緒穩定，能正視疾病帶來的不適。

護理——護理目標㈠術前護理

⒈減輕疼痛

絕對臥硬板床休息：臥位時椎間盤承受的壓力比站立時下降50％，

護理——護理措施

故臥床休息可減輕負重和體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛。臥床3周後，可考慮戴腰圍下床活動，腰圍能加強腰椎的穩定性，對腰椎起保護及制動作用。

護理——護理措施⑴採取正確臥位：抬高床頭20°，膝關節屈曲，放鬆背部肌肉，增加舒適感。指導家屬幫助病人進行床上翻身，同時作張口呼吸，以便肌肉放鬆。

護理——護理措施⑵保持有效骨盆牽引：牽引前，在牽引帶壓迫的髂脊部位加墊，預防壓瘡。牽引期間注意觀察病人體位、牽引力線及重量是否正確。

護理——護理措施

經常檢查牽引帶壓迫部位的皮膚有無疼痛、發紅、破損、壓瘡等。加強基礎護理，如做好清潔衛生工作，協助病人床上使用便盆等，盡可能滿足病人的合理要求。

護理——護理措施⑶保證充足睡眠：如因疼痛影響病人睡眠時，遵醫囑適當給予鎮痛劑等藥物，以緩解疼痛。用藥期間注意觀察並記錄用藥的效果。

護理——護理措施

⒉活動與功能鍛煉

⑴指導病人採用正確的方法起床站立：協助抬高床頭，病人先移向床的一側，將腿放於床的一側，胳膊將身體支撐起；移坐在床的一側，將腳放在地上，利用腿部肌肉收縮使身體由坐位改為站立位。躺下時按相反的順序依次進行。

護理——護理措施

⑵指導病人進行未固定關節的全範圍活動以及腰背肌的功能鍛煉；腰背肌功能鍛煉的方法有仰臥法和俯臥法。若病人不能進行主動練習，在病情許可的情況下，可由醫護人員或家屬幫助病人活動各關節、按摩肌肉，以促進血液迴圈，防止肌肉萎縮和關節僵直。

護理——護理措施⑶避免做彎腰、長期站立或上舉重物等動作，以防腰部肌肉痙攣，加重疼痛。

護理——護理措施⒊提供有關疾病康復的知識

⑴保持正確姿勢：應用人體力學的原理評估病人的坐、立、行、臥及持重的姿勢，指出病人不正確的姿勢及活動方法，協助並監督病人改正。用通俗易懂的語言講解有關知識，使病人認識到保持正確姿勢的原理、重要性及對疾病的影響。

護理——護理措施⑵腰背肌功能鍛煉：指導病人進行腰背肌肉的鍛煉，以增加腰背肌的支撐能力。在病人狀況許可的情況下進行各種活動。

護理——護理措施⒋術前準備

根據病人對手術的瞭解程度，向病人解釋手術方式及術後暫時出現的問題，如疼痛、麻木等。

護理——護理措施

訓練正確翻身、床上使用便盆及術後功能鍛煉的方法，以適應術後醫療護理的需要。在病人絕對臥床期間，協助或指導病人家屬解決病人日常生活問題。

護理——護理措施⒌心理支持

⑴鼓勵病人與家屬的交流，使家屬能夠幫助病人克服困難及壓力。同時介紹病人與病友進行交流，以增加病人的自尊和自信心。

護理——護理措施⑵介紹減少疼痛發作的措施，減輕病人的心理負擔和軀體不適。

⑶鼓勵病人及其支持系統成員參與病人的治療活動，督促或陪同病人治療，以助提高治療效果。

護理——護理措施

㈡術後護理

⒈搬運

病人由手術室回病房，應用3人搬運法將病人移至病床上。

護理——護理措施

搬運人員分別位於病床與病人的外側，托起肩背部、腰臀部及下肢，保持身體軸線平直，同時用力將病人輕放在床上。1人注意保持規定體位，扶持輸液肢體。

護理——護理措施⒉體位

術後24小時內平臥，不翻身，以壓迫傷口，利於止血。持續臥床1~3周。可根據手術的情況適當縮短或延長臥床的時間。

護理——護理措施⒊翻身

術後24小時後可給予病人翻身護理——護理措施⒋觀察並記錄病情變化

⑴觀察病人下肢皮膚顏色、溫度和感覺及運動恢復情況。

護理——護理措施⑵引流：引流的顏色、性質和量，有無腦脊液漏出，是否有活動性出血。若出血、滲液量增多或疼痛加劇，下肢的感覺、運動障礙加重，應及時報告醫師處理。引流管一般於術後24~48小時內拔除。

護理——護理措施⑶切口：觀察手術切口敷料有無滲濕，滲出液的量、顏色、性質。滲濕後應及時更換敷料，以防感染。

護理——護理措施

⒌併發症的預防

常見併發症為肌肉萎縮和神經根粘連。手術後1周開始進行腰肌、臀肌的等長收縮鍛煉，以後逐漸增加活動量及範圍，以預防肌肉萎縮。在病情允許的情況下，幫助病人作直腿抬高訓練，防止神經根粘連。以後鼓勵病人逐漸進行主動鍛煉。

護理——護理措施

㈠病人疼痛是否減輕，舒適感有無增加。㈡病人肢體感覺、運動等功能是否恢復。㈢病人能否採取有效的應對方式，積極配合治療和護理。

護理——護理評價

㈣病人能否復述有關疾病的發生、治療、預防等方面知識；能否按計畫進行功能鍛煉。㈤有無併發症發生。㈥病人焦慮或恐懼程度是否減輕。

護理——護理評價

㈠教會病人及家屬有關防治腰腿疼的知識。

㈡有脊髓受壓的病人，應戴圍腰3~6個月，直至神經壓迫症狀解除。

護理——健康教育

㈢藥物的管理需要藥物治療的病人，應遵醫囑服用消炎鎮痛、抗感染藥等。告訴病人藥物的副作用和出現副作用時的處理方法。㈣指導病人及家屬採取正確的坐、臥、立、行和勞動姿勢，以減少急、慢性損傷發生的機會。

護理——健康教育

⒈臥硬板床

側臥位時屈髖屈膝，兩腿分開，上腿下墊枕，避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢；仰臥位時可在膝、腿下墊枕頭，避免頭前傾、胸部凹陷的不良姿勢；俯臥位時可在腹部及踝部墊薄枕，以使脊柱肌肉放鬆。

護理——健康教育

⒉保持正確姿勢，行走時抬頭、挺胸、收腹，腹肌有助於支持腰部；坐時最好選擇高度合適。有扶手的靠背椅，注意身體與桌子的距離適當。坐時時膝與髖保持在同一水準，身體靠向椅背，並在腰部襯一靠墊；站立時應儘量使腰部平坦伸直、收腹、提臀。

護理——健康教育

⒊經常變換體位

避免長時間用同一姿勢站立或坐位，站立一段時間後，將一只腳放在腳踏上，雙手放在身前，身體稍前傾。長時間伏案工作者，應積極參加工間操活動，以避免慢性肌肉勞損。勿長時間穿高跟鞋站立或行走。

護理——健康教育⒋正確應用人體力學原理，節省體力，避免損傷：如站位舉起重物時，應高於肘部；避免膝、髖關節過伸；

護理——健康教育

蹲位舉重物時，背部應伸直勿彎；搬運重物時，寧推勿拉；搬抬重物時，應將髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，主要應用股四頭肌力量，用力抬起重物再行走，避免採取不舒適的或緊張的體位或姿勢。

護理——健康教育⒌採取保護措施：腰部勞動強度大的工人，應配戴有保護作用的寬腰帶。參加劇烈運動時，應注意保護運動前的準備活動和運動中的保護措施。

護理——健康教育⒍積極參加適當體育鍛煉，尤其是注意腰背肌功能鍛煉，以增加脊柱的穩定性。同時加強營養，減緩機體組織和器官的退行性變。

護理——健康教育⑴在醫師許可下開始適當運動。忌在缺乏健康諮詢的情況下作過量運動。

護理——健康教育⑵活動前應先有預備活動；活動時避免腰背部過伸或做一些引起腰痛的活動，如直腿抬高或彎腰；活動後有恢復運動，切忌活動突起突止，應循序漸進。

護理——健康教育

直腸、肛管疾病病人的護理

教學情景二十八

大腸、肛管疾病病人的護理一解剖生理概要二直腸肛管良性疾病直腸肛管周圍膿腫肛瘺肛裂痔護理一

解剖生理概要齒狀線解剖及臨床特點齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）結構粘膜皮膚A供應直腸上、下A肛門AV回流痔內V叢→門V痔外V叢→下腔VN支配自主神經，無疼痛感脊神經，疼痛敏感淋巴回流腹主A周圍或髂內淋巴結腹股溝淋巴結或髂外淋巴結教學情景二十八

大腸、肛管疾病病人的護理一解剖生理概要二直腸肛管良性疾病直腸肛管周圍膿腫肛瘺肛裂