基本公共卫生培训知识课件

基本公共卫生慢性病，高血压、糖尿病项目培训知识

1前言

落实《国家基本公共卫生服务规范》，是实现基本公共卫生服务逐步均等化的战略举措子2009年7月启动国家基本公共卫生服务项目以来，全国卫生系统扎实工作羡慕实施取得明显进展。一、建立了管理制度，二、建立经费保障机制，三、落实了基本公共卫生服务任务。在此起初上，卫生部修订发布了2011班《国家基本公共卫生服务规范》进一步对城乡社区卫生服务提出了新的标准和要求：务必要突出工作重点加快落实新增服务项目，确保完成目标任务。一、要集中精力，珍惜机会，充分理解和领会有关政策和规范；二、要掌握要领，学以致用，讲规范自觉晕用到今后的具体工作之中，不折不扣的完成各项工作任务。三、加快进度，逐级培训，力争提前完成2011年版《国家基本公共卫生服务规范》的推广培训工作。（本内容摘自《国家基本公共卫生服务知识与技能》军事医学科学出版社）

2主要内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、慢性病随访记录表五、考核指标六、目前慢性病项目存在的问题七、慢性病常用药物指南3一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者辖区内35岁及以上2型糖尿病患者

备注：统计任务量的年龄界限是18岁以上的成年人

4二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检5高血压：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊进行血压测量：第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg预约复查初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常需要时转诊上级医院确诊，2周内随访转诊结果糖尿病：工作中发现的2型糖尿病高危人群针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；

另外，新的规范要求65岁老年人辅助检查要检查空腹血糖。（一）筛查6

高血压高危人群建议每半年至少测1次血压接受医务人员生活方式指导原发性高血压患者随访评估分类干预健康体检可疑继发高血压患者及时转诊

糖尿病高危人群针对性的健康教育建议每年至少测1次空腹血糖提供健康指导患者随访评估分类干预健康体检筛查后的处理7高血压测量血压，并评估是否存在危急情况测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问病情和生活方式心脑血管、糖尿病吸烟、饮酒、运动、摄盐情况了解患者服药情况（二）随访评估糖尿病测量4次空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等询问疾病情况和生活方式了解患者服药情况每年至少提供4次面对面随访评估的目的是把管理人群进行分类干预8（三）分类干预按照规范要求正常预约下次随访控制满意+无不良反应+无新并发症或原有并发症未加重2周内随访第一次出现疗效不满意或者出现药物不良反应，结合服药依从性，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类药9建议转诊，2周内主动随访连续2次出现控制不满意或药物不良反应,难以控制或出现新并发症或原有并发症加重;出现危急情况：高血压患者血压大于180/110mmHg、糖尿病患者血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，或者有一系列典型的临床症状；针对性健康教育共同制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常应立即就诊10——每年1次较全面健康体检（可与随访结合）常规检查基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断实验室检查：老年人、糖尿病、高血压等要求不一样

（四）健康体检11三、服务流程

——高血压筛查流程12——高血压随访流程13高血压管理分级方案、要求及随访内容一级管理二级管理三级管理管理对象低危中危高危及很高危管理要求首先进行单纯非药物治疗，至少3个月随访一次。6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。如果单纯非药物治疗效果不佳，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。首先进行非药物治疗，至少2个月随访一次。3-6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。如果当单纯非药物治疗效果不佳时，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。同时开始非药物和药物治疗，至少1个月随访一次，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，必要时应及时转诊随访内容血压至少每3个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每6个月一次，建议患者每2－3年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。血压至少每2个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。每2年做一次超声心电图检查。血压至少每个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。每两年做一次超声心电图检查，并视病情决定检测频度。141级高血压：90-99140-159。2级高血压：100-109160-179。3级高血压：＞110＞180低危组：高血压1级不伴危险因素和靶器官损害者。中危组：高血压1级伴1-2种危险因素，或级不伴或伴≤2种危险因素，无靶器官损害者。高危组：高血压1-2级伴＞3种危险因素，无靶器官损害者。极高危组：高血压3级，或高血压1-2级伴靶器官损害和相关疾病者{包括糖尿病危险因素：、心血管危险因素{男性或绝经后女性年龄＞60岁、心血管疾病家族史、吸烟、糖尿病、高脂血症}靶器官损害{脑：短暂性脑缺血发作，脑卒中。心：左室肥厚，心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭，冠脉搭桥术后。肾：蛋白尿或血肌酐升高。周围动脉疾病：动脉夹层，动脉闭塞。高血压视网膜病变：三级以上。相关疾病{糖尿病的情况}15糖尿病患者分级管理的随访内容和频次表内容常规管理强化管理患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗情况每年至少2次每年至少4次非药物治疗饮食、运动、心理治疗每年至少2次每年至少4次药物治疗合理用药指导每3个月至少1次每2个月至少1次健康教育糖尿病及相关并发症防治知识和技能每年2次每年4次162型糖尿病患者服务流程17四、慢性病随访记录表18五、考核指标高血压（糖尿病）患者健康管理率：城市90%、农村50%即：年内已管理高血压（糖尿病）患者人数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数×100%年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人高血压（糖尿病）患病率成年人口数：根据近几年统计年鉴占总人口的75%左右成年人高血压患病率：18.8%成年人糖尿病患病率：3%，9.7%19高血压（糖尿病）患者规范管理率：城乡均是50%即：按要求进行高血压（糖尿病）患者健康管理人数/年内管理高血压（糖尿病）患者人数×100%管理人群血压（血糖）控制率：？即：最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理高血压（糖尿病）患者人数×100%以上两个指标统计方法：抽查病例的统计方法20六、目前慢性病项目存在的问题慢病管理仅限于四次随访/年，对血压、血糖初始控制不满意的患者没有做到两周内随访，有持续控制不满意的或者有明显临床症状的没有转诊记录；建档之日就填随访表；随访间隔不合理，一个月随访4次，后来就不随访了，甚至有些单位把还没到随访日期的随访也填好了；实验室检查较少，尤其部分县区糖尿病不查血糖、未触摸足背动脉等，检查结果没有佐证资料；随访表理解有误，所以填写不全或者错填。21七、慢性病常用药物指南高血压常用药药名用法用量药名用法用量氢氯噻嗪口服每次25mg，每日2次卡托普利口服每次50mg，每日3次氯噻酮口服每次50mg，每日1次依那普利口服每次20mg，每日2次呋塞米口服每次40mg，每日2次贝那普利口服每次20mg，每日1次安体舒通口服每次20mg，每日2次培哚普利口服每次8mg，每日1次氨苯蝶啶口服每次50mg，每日2次赖诺普利口服每次20mg，每日1次美托洛尔口服每次50mg，每日2次西拉普利口服每次5mg，每日1次阿替洛尔口服每次50mg，每日1次氯沙坦口服每次100mg，每日1次阿罗洛尔口服每次10mg，每日2次缬沙坦口服每次80mg，每日1次比索洛尔口服每次10mg，每日1次伊贝沙坦口服每次150mg，每日1次卡维地洛口服每次25mg，每日1次哌唑嗪口服每次2mg，每日3次硝苯地平口服每次10mg，每日3次特拉唑嗪口服每次8mg，每日1次硝苯地平缓释片口服每次20mg，每日2次复方罗布麻片口服每次2片，每日3次尼群地平口服每次10mg，每日2次珍菊降压片口服每次1片，每日3次非洛地平口服每次10mg，每日1次复方丹参片口服每次3片，每日3次氨洛地平口服每次10mg，每日1次

乐息平口服每次5mg，每日1次

22糖尿病常用药药名（别名）用法用量药名（别名）用法用量格列本脲（优降糖）餐前口服每次5mg，每日3次阿卡波糖（拜糖平）餐前口服每次50mg，每日3次格列吡嗪（美吡哒）餐前口服每次5mg，每日3次伏格列波糖（倍欣）餐前口服每次5mg，每日3次格列齐特（达美康）餐前口服每次40mg，每日3次罗格列酮(RSG)早餐前口服每次30mg，每日1次格列喹酮（糖适平）早餐前口服每次30mg，每日1次吡格列酮（艾汀）早餐前口服每次30