医院护理质量管理制度汇编

医院护理质量管理制度、方案

第一节护理工作制度

护理部工作制度

1.在院长领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技

术管理，配合医疗、科教、行政、后勤共同完成医、教、研

任务。

2.根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期

拟定医院护理工作计划，对全院护理工作有明确的管理目标,

经院长批准后，具体组织实施。

3.经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员

工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

4.合理计划和调配护理人员，做到护理任务和力量的基本平

衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。

组织定期、不定期的护理质量督促检查，发现问题及时修正。

5.负责全院护理人员的业务培训，开展业务知识的学习和操

作技术的训练，统一常规技术的操作规程并定期考核。开展

继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开

展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

6.做好对病房管理的监管，达到环境整洁、安静、舒适、安

全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞

好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置

规范化。

7.定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和

使用情况进行检查。

8.了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救

工作。

9.经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，

杜绝护理事故，减少护理缺点的发生，分析护理工作质量,

发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提

出改进工作措施。

10.掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想

政治工作，关心护士生活。

11.制制定应对各种突发事件预案，遇有突发事件，能以最

快速度按预案组织处理。

护士规范服务管理制度

1.护理部负责全院各科室各项护理工作规范、管理规范、

质量标准和护理服务程序的实施工作。

2.各科室严格按照医院规范的操作标准进行工作，如在

工作中所制度的内容与实际工作不符合时上报护理部进行

护理服务改进工作。

3.护理部对新开展的服务项目要进行规范服务策划，审

定、协助护士长组织实施。

4.护士长应及时负责征求护士、病人或家属对护理管理

工作的意见，并及时分析研究改进。保证护士与病人保持睦

与信任的密切关系。

5.护士长负责护理服务正常动作过程，应严格进行规范

服务监督工作。

护理质量管理制度

1.护理部定期对护理人员进行质量教育，强化质量意识。

定期制度、修改和完善护理管理的规章制度、护理常规、岗

位职责和各项护理工作检查细则及评分标准。

2.医院建立质量管理体系，实行护理部、护士长，二级

管理制度，护理部组建由护士长组成护理质量管理小组，明

确职责，每年度制定护理质量管理目标和措施。

3.建立质量反馈信息系统，由各质控委员会每月1次分组、

定项目对全院进行检查，组织一次质控例会对护理工作中存

在的的问题、医疗争议和隐患进行分析，并存在问题反馈给

相应科室，提出持续改进措施。

4.每月进行一次护理工作满意度调查，以获取信息，进行综

合分析，改进护理工作。

5.督促各科室开展多种形式的健康教育，并对健康教育的实

施效果进行考评。

6.组织夜间值班护士长对节假日、夜间护理工作进行抽

查。

7.每月科室检查业绩与批评载入护士长年终考核评比档

案。

8.提高护理人员的管理水平、业务水平，定期组织护理

业务查房、管理查房，定期对护士进行护理操作技能、抢救

技能、新技术、新业务配合能力的考核。

9.每月通过医院简报公布检查中存在的主要缺陷、每月

护理工作量统计、检查评比结果。

护理质量管理委员会工作制度

1、负责制定全院护理工作质量标准、工作计划及具体

考核办法。

2、负责全院护理各部门的质量监督和检查，按考核办

法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

3、全院各病房每月至少检查一次，对于特殊科室如手

术室、供应室、血透室每月检查一次，每年规范，培训并考

核护理操作。

4、进行护理差错分析。

5、每月汇总各病房质控检查结果并评出分数。

6、每月在护士长会上江报，反馈当日质控结果，指出

在检查中发现的问题，以此借鉴，并制定改进措施。

7、每月将质控结果与科室工作挂钩，扣科室考核分。

护士管理规定

1、按护士要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴名签，

上班不化浓化，不佩戴首饰。

2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，

团结同事，服从护士长的领导。

3、应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作，在工

作中努力学习，积极参加护理部及各科组织的教育活动，不

断提高自己的理论及技术操作水平。

4、护士在执业中应当遵守医疗卫生法律，法规、规章

和技术操作规范。做到爰岗敬业，恪守职业道德，为病人提

供护士专业技术服务。

5、新入院的护士按新护士录用办法进行入院教育，经

考试合格者，方能录用。

6、从事护理工作一至三年的护士应轮转主要科室。以

利熟悉各科护理方法及程序。

7、对各级护理人员要进行相应的培训，使其具备相应

的护理业务水平，对中青年护理人员培训，原则上采取临床

带教和专业病案分析，讲座等形式，从实践中充实提高，有

条件时经过选拔考核，也可以外出进修学习。

8、考核：护理部每季度组织全院护士进行护理理论知

识考试一次，每月技术操作考核一次,理论考试满分100分。

80分为合格，技术操作考核95分为合格。

9、建立护士个人技术档案，内容包括个人填写的个人

技术档案登记表，在院期间工作考核考评。学习培训奖惩情

况等。

10、由于工作需要调换护士时，科室及个人应无条件服

从。

新护士录用办法

一、录用原则

1.满足医院服务发展的原则，护理人力资源应满足医院

的医疗、护理教学、预防保健等工作的宏观发展要求。

2.满足患者对护理工作的要求。

3.补充自然减员的部分。

4.能级对应的原则。

二、录用程序

1.护理部根据医院服务发展的需要，做好人力资源规划，

明确录用人员的数量、资质等并汇报于院长。

2.录用计划经过院班子会讨论通过。

3.护理部提交院办，由企划部向社会公开招聘。

4.护理部根据报名情况组织人员进行面试及考核

5.面试及考核通过者拟为试用，试用期为半年。

6.试用期满，根据业务能力及综合素质表现给予正式录用

（办理转正及调入手续）。

专项护理质量管理制度

1、科室应有专项护理质量如各类导管脱落，患者跌倒、

压疮的应急预案，及预防措施。护士长定期培训护士熟练掌

握各种操作技能。

2、护士应加强责任心，严格按级别护理要求定期巡视病

房，注意观察，使用导管的患者，各种导管是否妥善固定,

是否处于功能位，生活不能自理的患者，按时翻身。

3、经常向患者及家属宣教有关知识，指导患者提高患者

的自我防护意识。

4、如发生导管脱落、跌倒、压疮及时采取补救措施，避

免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度并

及时填写登记表上报护理部。

5、科室要组织人员进行讨论、分析发生的原因提高认识，

吸取教训，改进工作。

护理会议制度

一、护士长例会

1.由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。

2.护士长例会，每月组织2~3次，特殊情况可临时召开

会议，与会者须认真记录，以便及时、准确的传达贯彻。

3.会议内容：总结分析、讲评、上周及上月全院护理工

作及护理质量，研究解决方法，传达上级有关指示及会议精

神；布置新的护理工作任务。

4.设有签到簿，严格遵守请假制度。因特殊情况不能例

会时，应向护理部请假。

二、全体护士大会

由护理部主持，每年召开「2次全院护士大会。请院领

导参加，总结全院护理工作，弘扬成绩，表彰先进，并提出

存在问题和改进方法，同时传达上级的指示精神，以及国内

外护理新动态，学习护理学科最新理念，布置今后护理工作

和要求。

三、科室护士会议

（一）护理单元全体护士会议

1.由护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加，必

要时请护理部主任参加。

2.每周召开1次。

3.会议内容：对本月及本周护理工作进行总结，表扬好

人好事，指出存在问题；讨论对护理工作提出问题的解决办

法，制定有关措施；开展批评与自我批评，增进团结，传达

上级会议精神，组织学习有关规章制度。

（二）科室业务学习

1.由科室护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加。

2.每月组织学习厂2次。

3.学习内容：专业理论、相关理论、读书报告、本专业

新技术、新项目以及国内外新动向等。

（三）护理晨会

1.护理晨会每日早晨召开（除双休日外）由护士长主持，

时间10〜15分钟，全体护理人员应仪表整齐并站立进行。

2.夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检

查后病人的准备及病情动态变化。

3.护士长总结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作

重点、注意事项。

4.提出科内工作中或病人护理中遇到的问题和改进的意

见。

5.护士长传达院、护理部的会议精神和安排护理工作任

务。

6.组织业务学习，进行护理教学，或讨论病人护理的难

点问题等。

7.布置当日护理工作。

护理工作请示报告制度

凡有下列情况，必须向院长，主管院长或护理部请示报

告。

1.发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病。

2.发生严重护理差错或护理事故，损坏或丢失贵重器材

和贵重药品时，发现大批药品失效变质。

3.发生严重输液反应、输血反应。

4.除ICU外需特殊护理的危重病人。

5.涉及法律及政治问题或有自杀迹象的病人，患者意外

死亡或突然死亡。

6.因工作需要人员增减或对人员进行奖惩。

7.工作需要增加设备和仪器。

8.护理科研的开展或护理新技术临床应用。

9.工作需要派出有关人员外出进修。

10.可能对医院、病人造成影响的非常规工作。

护理会诊制度

1.会诊是为了解决疑难病症、重症病人的护理问题，应

及时申请会诊，但需严格掌握会诊指征。

2.申请科室应从认真填写会诊单，要把患者的主要病史

原有护理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要

的写出，以便会诊者参考。

3.会诊形式及要求

⑴科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术,

病区护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理

会诊。进行护进会诊时，责任护士详细介绍病情，并对会诊

的意见及时准确实施，病区护士长和责任组长按不同分工检

查措施落实情况、目标到情况、存在问题等给予必要的指导

和帮助。

⑵科内护理会诊：由病区护士长提出，责任护士填写“护

理会诊单”，应邀科室应派护师以上职称人员前往，一般应

在24小时内完成护理会诊，并将会诊意见和建议向病区护

士长或当班护士交代，必要时，记录在护理病历中。同时,

上报科护士长。

⑶全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时,

病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间，

并通知有关科室参加。会诊时，由申请科室的护士长主持,

科护士长和护理部领导及应邀人员参加，责任护士作病例报

告和会诊记录。

4.护理会诊通常按上述形式进行，如遇有紧急情况下，

需要相关科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科

室人员应立即赶到现场进行指导，同时报告护理部总值班人

员，进行必要的人员和监护设备的协调。

夜班工作督导制度

1.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病

房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录液体出

入量、护理记录以及护理部安排的重点检查项目等情况。

2.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包

括患者在夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位

置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3.收取、阅读及检查护士和夜班报告书写情况，尤其对

抢救患者的记录是否完整、准确。

4.检查护士是否违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、

劳动纪律等方面。

5.检查病室是否整洁、安静。

6.每日夜班统计交班包括：患者总数、出入院、危重、

特级护理、手术、陪护人数。夜间发生的特殊情况、解决措

施、效果等。

7.夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，上报

护理部并做口头汇报。

护理投诉管理制度

1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身

原因或技术方面发生的护理缺陷，引起的患者或家属不满并

书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意

见，均为护理投诉。

2.护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机

会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。

3.接待投诉人员要耐心细致，认真做好解释说明工作，避免

引发新的冲突。

4.护理部接到护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原

因、分析和处理经过及整改措施。

5.护理部接到护理投诉后，及时反馈并调查核实，告知有关

部门的护士。科内应认真分析事发的原因，总结经验，接受

教训，提出整改措施。

6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节的严重程度按照上

级有关规定给予当事人相应的处理。

6.1给予当事人批评教育。

6.2当事人认真作出书面检查，本科室的护士长要在全院的

护士长例会上陈述。

6.3向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。根据情节程度、

根据相关规定处理。

执业护士继续教育制度

1.岗前教育

⑴新分配、调入的护士必须经过短期培训方可上岗

⑵岗前教育内容：医得医风、行为规范、医院各种制度、

沟通交流技巧、技术操作程序、岗前责任制度。

⑶进科室独立上岗前，由护士长安排指定护师以上职称

人员进行1年的正规训练、带教，经考核能胜任护理工作的

各项班次并参加国家护士资格考试合格后方可独立上岗值

班。

2.继续教育

⑴护士毕业2年内要求熟练掌握基础知识、基本理论和

基本技能，练好基本功，掌握各种疾病护理常规，培养严肃

的工作态度、严谨的工作作风，达到合格护士标准。

⑵有计划的选送优秀护士到上级医院进修专科护理，培

养具有专科护理技能的护理技术骨干。

⑶有计划的组织护士对边缘学科学习。

⑷继续教育可采取离岗学习、进修、参加短期培训班、

讲座、学术活动等多种形式进行。

⑸鼓励青年护士参加学历教育，提高知识层次，改善知

识结构。

护理病例讨论制度

1.对临床护理、科研、教学有意义的特殊病例可组织科内、

院内病例讨论。

2.科内讨论时由护士长主持，全体护士参加，必要时通知护

理部并邀请有关科室人员。

3.院内讨论时护士长提出申请，护理部协助召集相关科室人

员，由病人所在科室护士长组织。

4.护士长及责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病

人的术前讨论及死亡病例讨论，做好完整讨论记录。

5.护士长每季度组织科内护理病例讨论一次，每半年组织一

次科间护理病例讨论会。

6.护理部每年组织一次全院护理病例讨论会，从中受益，以

利提高。

7.对产生医疗差错、医疗纠纷的病例，护士长应组织科内护

理人员进行重点环节讨论，发现护理工作中存在的隐患，制

定整改措施，做好记录。

护理工作重点环节管理办法

1.各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及查

对制度。

2.熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异

常，及时报告医生并执行相关应急预案。

3.对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。

出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生

及护士长，及时准确地执行医嘱，同时根据情况，按照相关

要求封存治疗用物。

4.对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目

病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节

应重点护理、重点检查。

5.使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮

高危人群填写不可避免压疮报告表，建立患者管路滑脱登记

表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理

预案。

6.科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重

点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不

熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工

作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；

患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。及时发现问

题，总结经验，修正应对预案。

o

护理差错报告和管理制度

一、差错、事故的分类及评定标准

1、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章

制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来

严重痛苦、造成残废或促使病人死亡等不良后果者。

⑴事故等级分类

①一级事故：由于医务人员的过失，直接造成病人死亡

者。

②二级事故：促使病人死亡或造成残废者。

③三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。

⑵责任事故范围：

①护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不

细致，病情变化发现不及时，以至失去抢救机会，造成严重

后果者。

②不认真执行查对制度，打错针、发错药、输错血，工

作不负责任，护理不周到，发生严重烫伤，三度褥疮，昏迷

躁动病人坠床，无陪护小儿坠床，造成不良后果者。

③对疑难问题，不了解而处理，盲目蛮干，造成不良后

果者。

④延误供应抢救物资、药品，供应未消毒的器械、敷料、

药

品或因无菌操作不严而感染并造成不良后果者。

⑤不掌握医疗原则，滥用麻醉药品造成严重不良后果者。

⑥手术室护士误点纱布、器械，因而置留在体腔或伤口

内造成严重不良后果者。

⑶技术事故范围

凡确因设备条件所限或技术水平低，经验不足而导致上

述不良后果者。

2、差错：凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意不

按规章制度办事或技术方面等原因发生差错，对病人发生直

接或间接影响，但未造成严重后果者，称之为差错。

⑴错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。

⑵错抄、多服、漏服药、时间拖后或提前，按给药时间

超过二小时者。

⑶漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果,

又重新做者，错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷、热敷等临床

处置者。

⑷发生I、II度褥疮，I、II度烫伤，经短期治疗未造

成不良后果者。

⑸误服、漏服，误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一

定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以至拖延手术时间者。

⑹各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而

影响手术及检查者。

⑺抢救时未及时执行医嘱，影响治疗者，而造成不良后

果者。

⑻损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要

求留取，未及时送检，以至影响检查结果者。

⑼由于手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，

但未造成后果者，手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛

苦，影响诊断者。

⑩供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、

治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底,

经培养有细菌生长，但未造成严重后果。

3、缺点：凡发生差错尚未影响病人，已被纠正者称为缺

点。

二、建立事故、差错、缺点登记和报告制度

1、各科建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事

故差错的经过、原因、后果，护长经常检查，定期组织讨论

和总结。

2、发生事故差错后，要积极采取抢救措施，以减少和消

除由于事故差错造成的不良后果。

3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告，护士

长要24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报

告护理

部、科主任。事故差错责任者应在三天内提交书面检查材料。

4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药

品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病

人的标本，以备鉴定研究之用。

5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科

或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工

作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意

隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时

吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进

行思想教育，以达到帮助的目的。

8、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并

提高防范措施。

9、护理单元，每月讨论护理缺点、隐患一次。

护士值班、交接班制度

1.病房护理人员实行三班或二班轮流值班。值班人员严

格遵守医院各项规章制度，服从护士长排班。严格遵守工作

时间，不得私自换班、替班、迟到、早退。

2.交班者

⑴交班前，要巡视病房一次，对所管病区患者（总数、

危重患者、新患者、手术患者、特殊患者、护理级别、静脉

输液人数、服药情况、治疗完成情况）必中有数，护理记录

及时、客观、准确、完整。

⑵危重患者护士应床头交接班，内容包括病情、各种插

管及治疗性管道、出入量、特殊用药、医嘱执行情况及危重

患者护理记录、护理计划和患者基础护理情况等。

⑶值班者必须在交班前完成本班的各项工作。遇有特殊

情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接工作方可离

去。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、

注射器、常务器械、被服等，以便于夜班工作。

⑷病房及工作环境清洁有序，物品放回原处，工作区域

不得有护理人员的生活用品。

3.接班者

⑴每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗、衣帽

整洁、住址听取交班，对有疑问者，必须问清，做到交接清

楚。

⑵重患者床头交接。

⑶清点物品，与交接者核实。交班中如发现病情、治疗、

器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应

由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品

遗失，应由接班者负责。

⑷巡视患者，听取患者主诉，检查护理计划落实情况。

4.护士长：应检查护士执行医嘱及护理计划的落实发问。

重点巡视危重患者、新患者术后者，同时要检查危重患者护

理记录、一般患者护理记录，检查前一班次护理工作质量、

对患者基础护理工作、病房工作完成情况。向接班护士交待

病房患者的特殊情况如：纠纷隐患、陪住情况。

5.交班报告应由办公室或值班护士书写，护理记录由责

任护士或夜班护士书写。

6.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地

听取夜班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患

者床头要看清，如交代不清不得下班。交班一般不超过15

分钟。

7.交班内容

⑴住院患者总人数、入院、出院、转科、转院、分娩、

手术、死亡人数。

⑵新入院、危重患者、抢救、大手术前后或有特殊检查、

特殊治疗、特殊用药、病情变化及思想情绪波动的患者和医

嘱执行情况。

⑶对尚未完成的工作向接班才交接清楚，交班时应共同

巡视病房检查基础护理完成的情况和各种导管固定引流情

况等。

⑷交接常备、贵重、麻醉药品数量，抢救物品、器械的

数量及是否处于备用状态。

8.严格执行交接班检查制度，按常规做到“四看”、“五

查”、“一巡视”。

⑴四看：①看医嘱单：医嘱是否执行无误，有无留待待

执行的医嘱；②看病室交接班报告：包括全日患者流动情况,

新入、危重、手术及有特殊变化患者的重点病情，所给予的

医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏；③看体温

测试本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者;

④看各项护理记录书写是否正确有无遗漏或错误。

⑵五查：①查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有

特殊变化者是否及时处理；②查看手术患者准备是否完善各

种是否备齐；③查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是

否平整，有无压疮；④查大小便失禁患者处理是否妥善，皮

肤、衣被是否清洁干燥；⑤查大手术后患者创口有无渗血,

敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通电畅。

⑶一巡视：对重危、大手术及病情有特殊变化的患者，

交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9.进修护士或实习护士书写交班报告时，带教护士或护

士负责修改并签名。

护理文件管理制度

1.护理文件包括：医嘱单、体温单、危重患者护理记录

单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、各专科护理记

录单、护理交班报告等。

2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办

公室或者值班护士负责管理。

3.病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应

按规定排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应

归还原处。

4.病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡病历按规

定顺序排列。

5.体温单、医嘱执行单（长期、临时）、护理记录单（一

般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录

单与医疗病志同时归档由病案室纺一保存。

6.护理文件书写要求：

⑴护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

执行者要签名。

⑵护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔填写。

护理记录单，一页中用同种颜色笔正确。

⑶护理文件书写应当文字简练，运用医学术语，字迹清

晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。

⑷因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束后6

小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

⑸实习护士、试用护士书写的护理记录，应经注册护士

审阅、修改并签名，注明修改日期。

⑹修改：原则上不能修改。若书写过程出现错字，不得

采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应使用本色

笔，在错字处画双横线，并在其签名明示责任（注：每每页

护理记录单不能超过两处），且保持原记录清楚、可辨。

其他护理记录文件按规定要求书写，均妥善保存一年，

消毒隔离文件按预防科要求保存。

7.护士长每周检查各种护理记录单书写质量1〜2次，做

好质控记录。

护理查房制度

一、病人分级护理查房制度

㈠特级护理：严格执行床边护理，密切观察生命体征变化,

随时向医生通报病情，准确执行医嘱，及时采取有效护理措

施，客观、真实填写特护记录。

㈡一级护理：每15-30分钟巡视病人一次。根据病情定时

测体温、脉搏、呼吸、血压及设定护理记录单的种类。观察

病情变化及用药反应，注意调节静脉输液滴数，注意各种引

流管的通畅情况。每日至少记录一次病人情况，特殊情况随

时处理和记录。

㈢二级护理：每1-2小时巡视病人一次。掌握病人的病情

变化，按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压。每周至少记两

次护理记录。

㈣三级护理：每3-4小时巡视病人一次。按常规为病人测

量体温、脉搏、呼吸、血压。掌握病人的治疗效果和病情变

化。每周至少记一次护理记录。

㈤责任护士查房：责任护理应根据情况对主管的病人及

（随）时查房，掌握治疗方法，观察病情变化和护理效果,

根据病情适时进行健康宣教，并向中午班、夜班交班。

夕）中午班、夜班查房：严格按病人分级护理查房制度要求

进

行巡视，对危重病人进行重点巡视观察。病人病情变化时应

及时通报医生并采取积极措施，准确、及时做好护理记录。

（七）对输液治疗的病人每30-60分钟巡视一次，观察病人输

液状态。听到呼叫铃声即时到床头查看，更换液体、拔针或

进行相应处理。

二、护士长查房制度

㈠护士长根据自己职权范围按规定次数采取相应的查房

形式，查房应有计划、有目的、定期进行。

㈡护士长日常查房：每日不少于3次。查房内容包括对病

区护理质量、危重病人病情观察、护士职责履行、基础护理

与专科护理、征求病人意见等，评价护理措施是否得当。

㈢护士长业务查房：护士长主持，全体护士、实习护士、

进修护士参加。每月业务杳房1次，每周行政查房1次，均

在下午进行，查房重点解决疑难护理病例的疑点、难点；审

查新病人、危重病人护理措施的实施情况及效果；审核临床

护士在疾病各阶段健康教育的落实情况及效果，对护理记录

的书写进行评价。做好整个查房记录。

㈣教学指导性查房：每月一次。护士长主持，带教老师（责

任护士）或实习护生重点准备。查房时先报告病史、诊断、

护理计划、并到床边进行查体，了解病人病情、护理措施的

落实情况后，按护理程序进行评价，并对查房内容做好记录。

㈤查房前应做好准备工作，如：听诊器、血压计、压舌

板、洗手盆、毛巾等。查房时应自上而下逐级严格要求，由

负责护士报告简单病历，目前病情并提出需要解决的问题,

由护士长根据情况做必须的护理体检和分析，作出肯定性的

指不。

⑨护士长对患者龙其是危重患者的护理及护理书写进行

审查，听取护士对护理的意见，进行必要的教学工作。

（七）护士长在查房中主动征求患者对护理、生活等方面的

意见。

三、护理部主任查房制度

㈠周查房：每周有计划、有重点地到各病区进行常规评价

性查房或临床业务性查房，及时发现问题，起到监督、指导

作用。

㈡教学性指导查房：每月一次。由护理部正、副主任或病

区护士长主持，病区护士、进修护士、实习护士参加，相关

科室护士长或由护理部指定其他护士长参加。接受查房的科

室提前2-3天将要查房的内容、简要病情上报护理部。护士

长及责任护士根据病例拟定需要解决的护理问题，通知科内

护士提前准备，预习病史、护理计划及有关记录，复习相关

基础知识，学习有关专科理论，必要时查阅文献资料。做好

查房记录。

㈢全院护理质控查房：每月一次。组织护士长逐科对执行

护理规章制度、专科护理质量、重病人护理、病区管理、护

理文件书写等进行质量控制检查。

四、护理查房包括行政查房、业务查房、教学查房。

㈠护理行政查房：即检查、评价护理程序的实施情况、

危重病人的护理措施落实情况、工作人员的服务态度、病人

对护理工作的满意度等护理工作质量、病房得门诊管理、岗

位责任制、护理规章制度执行情况以及上次查房提出问题的

改正情况。

㈡护理业务查房：包括整体护理查房、个案查房，是应

用最多的查房形式。护理人员针对临床护理工作中罕见的病

例、危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查以及

护理工作中经常遇到的问题或工作中的经验和教训等进行

深入探讨，以寻求解决问题的最佳方法、途径和改进护理工

作。

㈢护理教学查房：包括两种。一种是由临床护士（包括

进修护士、实习护士）参加的有护士长或护理部组织的护理

查房，是从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点

而进行的查房。另一种是由带教教师，按护生所在学校的教

学大纲目的、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护

理查房。对实习护士的教学指导性查房，由带教教师或护士

长主持，按护理教学大纲计划，选择具有专科特点的较典型

的病例，结合临床实际情况进行。

㈣护理查房是护理工作中最基本、最主要的活动之一。

各种形式的查房必须按规定进行。查房时重点突出、每次查

房要有记录，着力解决护理中的实际问题，同时要认真、要

重视病人的主诉，评估病人的病情，重视病人及家属牟护理

行为的反应及病人的心理反应，并评价护理效果。对病人要

热情，要遵守保护性医疗制度。

护理人员岗前教育制度

1.对每年新分配到院的护士，实行上岗前培训教育，岗

前集中培训教育的时间不于一周。护理部为每一名新毕业同

志建立岗前培训计划。

2.承担岗前教育任务和科室制定培训具体内容及考核计

划。

3.岗前教育责任人应积极认真，参与并负责岗前培训计

划的完成。

4.接受岗前教育的人员应完成并通过以下几个科目的学

习：

⑴学习医疗卫生事业的方针、政策、法律、法规，以及

院规章制度、医院的组织结构、基本状况，各类人员岗位职

责、医疗安全措施等。

⑵学习护理人员职业道德、素质要求。

⑶学习医院护理文件的书写要求。

⑷学习院内感染相关知识和自我保护知识。

⑸学习常用护理技术操作常规及各专科护理技术操作标

准。

⑹实践医院的微机管理系统。

⑺岗前集中教育培训应于试用期岗位教育结合起来，新

上岗的医务人员试用期内应每季度书写一份学习报告，上交

到科室护士长及护理部，并在转正前作出评价。

⑻实践护理程序的应用、完成一份完整的护理记录，包

括危重患者护理记录、一般患者护理记录、住院病人健康评

价表。

⑼考核护理文件的书写、护理技术的应用能力。

5.每次项目考核由考核小组长、护士长、带教教师参加。

6.完成项目考核后，成绩存入岗前教育培训档案。

7.一年风习期满后，护理部组织考核小组对培训人员进

行考核及综合评估。

护士生临床带教工作制度

1.护理部及各护理单元管理者，应高度重视护生带教工

作，以高尚的职业责任感，带教出优秀的护理专业职业者。

2.各护理单元要选拔具有良好职业道德，综合素质规

范，专业知识扎实，工作效率高的高水准护师以上人员担任

带教工作，各科要有相应的带教负责人。

3.在学生入科前由护理部对护士进行入岗前教育及仪

表行为规范训练，各实训病房要认真对待入科的护生进行环

境、规章制度、班次、专科特点介绍，使学生了解、熟悉工

作环境。

4.学生实习期间，科室带教护师要认真带教，按照教

学大纲完成带教任务，组织完成教学查房，病案讨论，临床

讲座，出科考试。

5.加强对学生的专科护理知识，及动手能力的培养，

结合具体病例巩固认识疾病相关知识和操作技能，培养学生

独立思考和解决问题的能力。

6.对实习护生劳动纪律的管理，爰护关心学生，提高护

生的自我管理能力，有异常情况及时与护理部联系。保证护

生实习期间生命安全。

护士长夜间查房制度

1.在院总值班领导下，各科护士长轮流参加夜间护理查房工

作，行使护理部工作职权，发现护理问题及时解决，出现重

大问题应及时向院总值班报告，并加以记录，次日晨向护理

部汇报。

2.负责检查全院夜间护理工作如各项护理技术操作是否符

合规程，护理人员的着装，挂牌服务和夜间护理质量，岗位

责任制执行情况等。

3.根据需要组织并指导急、危重患者的抢救、督促、检查各

项护理工作的落实，夜间遇有特殊情况的大量伤员紧急抢救

时，有权合理调配护士值班人员到相应岗位完成临时性护理

工作。

4.检查病房管理和病房环境、住院患者在院情况等。

5.认真填写护士长夜间查房记录，按要求评定各病房护理分

数，查房记录及时上报护理部。

护士培训和考核制度

一、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想

教育，变被动学习为主动学习。

二、制定各级护理人员业务培训制度：

1.学习护士基本技术操作和相关内容由实习科室进行培训，

护理部组织集中考试。

2.新毕业护士实施岗前教育与培训，内容包括：基本护理操

作技术，基础理论知识，医德与服务规范训练及规章制度、

工作职责学习等，并在培训结束时进行考核。

3.护士长针对本科专业特点，安排护士的专科理论及操作的

培训和业务学习，每月按计划组织护理教学查房或护理业务

查房，以在实践中培训与提高专科护理水平。

4.护理部每月一次组织全院性业务学习，内容为新知识、新

理论、新技术、新方法。

5.护理部定期组织短期培训，护理人员要按照护理部要求按

时参加各类培训班及学习班。

三、考核方法：

1.根据医院具体情况，按护理计划进行不同项目内容的培训。

2.按职称的不同，分别进行理论与操作考核，考试内容各有

侧重。

3.按护理计划每月进行理论及操作考核。

护理业务学习制度

1.护理部按计划每月组织一次业务学习。

2.全体护士不得无故缺席业务学习，却因不能参加者需提前

向护理部请假。

3.护理业务学习要针对本专业，开展新知识、新理论、新技

术，达到提高业务技术水平的目的。

4.各科护士长每月组织厂2次专科理论学习，并上报护理部。

护理工作查对制度

一、医嘱查对制度

1.护士转抄或处理医嘱或处方时，应查对病人姓名、性

别、年龄、床号、住院号。由办公室护士和管药护士两人核

对无误方可确定执行。

2.每天下午由办公护士与在班护士进行逐查对，包括治

疗单、给药单、饮食单、护理级别等，并签全名。

3.处理医嘱应做到班班查对，执行医嘱者及查对者，均

须签全名。

4.临时医嘱执行者要记录时间并签名，对有颖问的医嘱,

问清后方可执行和转抄。

5.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，

待医师认可方可执行，保留用过的空安瓶，必须经二人核对

后，方可弃去。

6.整理医嘱单后，必须经第二人查对。

7.护士长每周参加二次医嘱大核对。

二、服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液时必须严格执行“三查七对”。三

查：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；对床号、

姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2.清点药品或使用药前，应当检查药品质量，标签、有

效期和批号，如不符合要求，不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，给多种

药物时要注意配伍禁忌，使用麻醉药品、精神药品、医疗用

毒麻药品时要经过反复核对。用后保留安瓶，送回药房，及

时补充。

5.摆药应注意查对；

①不用无标签或标签不清的药物；

②不用变色、混浊或有沉淀的药物；

③不用可疑的药物；

④内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。

6.静脉输液应注意查对；

①输液瓶、输液管是否清洁、有无异物；一次性医用输

液器有无过期；

②核对液体名称及有效期

③玻璃有无裂痕，瓶盖有无松动；软包装有无漏渗。

④液体有无变色、混浊、沉淀；

⑤使用多种药物时注意配合禁忌。

三、输血查对制度

1.查采血日期，血液有无凝块或溶血，血袋有无破损。

2.查对输血袋标签上供血者姓名、血型、RH、血袋号及

血量与输血单是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3.查患者护理单元、床号、姓名、性别、住院号、血型、

RH、血袋号及血量。

4.输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执

行，并签名。输血时需注意观察，保证安全。

5.开始输血时，应观察家2〜3分钟再离开病人。要输

血的全过程中都必须严格观察输血反应，发现异常及时处理。

6.输血完毕，应保留血袋24小时后方可处理，以备必

要时送检。

四、饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，由办公室护士再重新核对一次医嘱

单、床头卡、饮食登记本。

2.按饮食单核对患者床前饮食卡，核对床号、姓名及饮

食种类。

3.护士应按医嘱对病人进行饮食指导，特别是对病人治

疗饮食的执行情况应予以核对。

五、手术查对制度

1.进行术前准备及手术室接患者时，应查对患者床号、

姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），麻

醉方法及麻醉用药。

2.查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结

果等。

3.查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。

4.凡进行体腔或深圳特区部组织手术，要在缝合前核对

纱布垫、纱布、器械等数目与术前是否相符，术后清查数目

无误并认真填写手术护理记录单。核对者签全名。

5.手术中输血、用药、严格执行查对制度。手术取下的

标本，应由洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申

请单送验。

第二节患者安全管理制度

病区安全管理制度

1.病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，

保证患者通行安全。

2.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及

检查。

3.病房内一律禁止吸烟，禁止使用各种电器、蜡烛及点

燃明火。

4.病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施

完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵

杂物。

5.加强对陪护和探视人员的安全教育及管理。

6.贵重物品不要放在病房，更衣室和药品柜随时上锁。

7.病房晚9点应及时请探视人员离开病区。

8.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。

9.空病室要及时上锁。

护理安全管理制度

1.有计划的加强对护理人员法制观念与安全意识的教育

与培训，使护理人员具备良好的政治素质、业务素质和科学

工作态度。

2.认真落实各级护理人员岗位责任制，工作明确分工，

团结协作，结合各科的情况，制度出切实可行的防范措施。

3.严格执行交接班制度；分级护理制度；按时巡视病房，

认真观察病情变化。

4.切实做好住院病人安全管理工作，病人在院期间外出、

不归宿与经治医生请假，医生准假后方可执行。

5.对新上岗的护士须进行规范化岗前培训，合格后方能

上岗。进入护理单元须经护师以上人员进行三个月的岗位培

训，合格后方能单独值班。对护校实习及进修人员要严格带

班。严格执行护士资格准入制度。

6.认真执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔

离工作，预防医院内交叉感染。

7.认真执行缺陷事故登记报告制度，出现缺陷事故的单

位或个人，应及时上报并积极采取补救措施，视情节轻重给

予处理。

8.保持医疗器械用品性能良好，特别是抢救物品，班班

交接，定时清点，如有缺失及时补充，严防损坏和遗失。

9.抢救器械做到四定（定物品、定位放置、定量保存、

定人管理）；三及时（及时检查、及时维修、及时补充）；抢

救器材应做好应急准备，一般不准外措。

10.急救药品定位、定量专人管理，对陪护人员进行安全

教育，做到防火、防盗。按有关规定，严格氧气管理，如定

位放置，做到四防（防火、防热、防震、防油）。

住院病人安全管理制度

1.住院病人应遵守住院规则，听从医务人员的指导，与

医务人员密切合作，服从治疗和护理。

2.住院病人应遵守病房作息时间，经常保持室内环境整

洁安静，不随地吐痰，不往窗外倒水，不在室内丢果皮吸烟

和喧哗。

3.住院病人的饮食应遵守医嘱，由营养部配膳供应，外

面带来的食物需经医生或护士同意方可食用。病员饮食应按

疾病需要，由医嘱规定，分类饮食，未经医生或护士同意不

得任意更改。

4.住院病人不得自行邀请院外医生会诊，不得向医生提

出不合理的治疗要求或指名用药，也不得随意到院外购药服

用。

5.住院病人未经许可，不得进入诊疗办公室，不得翻阅

病案及其他有关医疗记录。

6.住院病人不得随意外出，遇有特殊情况需经医生或值

班护士批准并写请假书方可离去。未经允许外出，出现意外

情况后果自负。

7.住院病人应爰护公物，如有损坏应照价赔偿。

8.住址较远病人可推携带必须生活用品，其他物品不准

带入病房，贵重物品除手表外，一律请家属带回。

9.为了避免交叉感染，病员不可乱串病房或自行调换床

位，非探视时间不能会客，上午医疗查房时不可外出，在医

生查房时不应高声谈话。

10.病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

n.病员如有不遵守规则或违反纪律者，院方应给予劝阻

教育，必要时可通知家属或单位。

护理操作前告知制度

1.在各项护理操作前，应向患者讲解该项操作的目的及

必要性。

2.操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适,

取得患者配合。

3.遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明

规范。

4.将操作程序详细告示知患者，避免不必要的误会。

5.操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心

地对待遇患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操

作带来提不适及痛苦，使其在最小痛苦下接受该项操作。

6.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得

患者谅解。

患者隐私保护制度

1.执业护士应将保护病人隐私权，做为职业道德，行为

规范的重要项目，在执业过程中执行患者隐私保护制度。

2.对所有门诊，住院病人本着人道主义，尊重人的尊严，

爱护生命的原则，不分种族、社会地位、年龄，为来诊者提

供人性化，个性化的护理服务。

3.在执业过程中，非治疗护理需要，不随便询问个人隐

私问题，如治护需要，了解到的病人隐私，应严守私密，不

随意向外人泄露。

4.如因治护需要，需向他人介绍隐私问题，须本实事求

是的原则，取得患者或法定代理人同意后，方可介绍。

5.医护人员在为病人隐私部位操作时，须采取遮挡措施,

保持一人空间。未经病人同意，不得围观或同时有等候的其

他人员，为病人保留私密空间。

6.在收治病人时，非特殊情况，禁止男女混室。

7.凡因医护人员诊疗中，不负现任暴露来诊者，住院病

人隐私问题，或操作中未采取遮挡措施者，按护理缺陷处理,

如因此相起法律纠纷，个人承担直接责任。

静脉输液巡视制度

1.静脉输液、输血病人应建立静脉输液巡视卡。

2.填写巡视卡要做到认真、及时、准确、完整、无漏项。

3.在静脉输液、输血过程中要经常巡视病房，及时了解

输液、输血情况，将输液的余量、病人的反应、巡视时间及

时记录于巡视卡。如发生输液反应应及时通知医生处理。

4.填写巡视卡时药物名称、剂量要准确，所用药物要与

记录的药物一致。

5.输液、输血或为病人换续点后要及时填写，实际输液

速度与记录的输液速度要一致。

6.巡视卡记录要做到谁做谁签字，并且须签全名。

7.护士长要定期检查巡视卡的填写情况。

8.巡视卡应保留一年。

围手术期患者术后支持服务制度

1、凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在术后三

日内对手术病人进行术后随访，并按表格要求项目进行认真

填写。

2.术后及时向患者报告手术成功的消息，稳定患者情绪,

使其乐观向上

3.术后访视中了解病人术后的状况，认真听取患者的反

应，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服

务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。

4、对手术历时长、特殊体位或身体瘦弱者，重点观察

局部皮肤是否受损，有无压伤等，及时发现，并协助解决。

5、征求病人及家属对手术室护理服务的意见和建议。

围手术期病人术前访视制度

1、了解病人心理，向病人解释手术的目的、意义、方法、

预后，使病人对手术有比较全面的了解，解除病人的恐惧心

理。

2、介绍术臆所做检查的目的，配合要点。

3、说明术后可能出现的不适及处理方法。

5、训练病人在床上排便、翻身、咳痰、深呼吸，并告知

其注意事项，使病人了解做这些动作对预防术后并发症的意

义。

6、说明术前用药的目的、意义和时间。

7、说明禁食水的重要性。

8、向病人家属说明在手术中、手术后可能出现的意外情

况和并发症，指导家属给病人以鼓励和支持。

9、手术室护士应在手术前一天到病室向病人介绍手术室

的环境，麻醉的方法以及麻醉医生情况，手术方法及手术医

生情况，手术室的抢救设备，相关手术例数，减轻病人恐惧

心理，增强自信心。

危重病人护理质量管理制度

1.对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到

人。

2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并

有责任护士签名。

3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时

通知医生并给予相应处理。

4.危重、跳动患者的病床应有档防护。

5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的

防范措施，防止差错事故的发生。

6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，

保证患者卧位舒适。

7.保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、

年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理

要点、重要的化验值、心理状况等。

9.保证各种管道通畅并妥善固定，避免脱出。

10.采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠

床、外伤、汤伤等情况发生，严格执行病人意外鲂、上报、

记录制度。

11.熟练掌握急救仪器的使用，并了解其使用目的及报警

的排除，仪器报警时能及时判断处理。

12.患者发生紧急情况时，护士床沉着、熟练地应用紧急

状况下的应急预案。

13.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品

要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

危重患者护理常规

1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看

患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体情况，备好抢救仪器和

物品。

2、正确安置患者，对燥动、意识不清患者正确使用约

束带并加用床挡。

3、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。

4、开放静脉通路2—3条，应用套管针，保持静脉通路

通畅。

5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，

护士应密切注意临床观察指标。

6、遵医嘱予以患者多参数监护，48—72h更换心电监护

电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警，监护参数

界值。

7、监测患者意识，面色、皮肤、末梢有无紫给等。

8、根据病情及时留置导管、胃管，观察引流物色、量、

性质。

9、护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，

杜绝差错发生。

10、护士密切观察生命体征，及时准确记录护理记录,

特护患者至少每lh记录一次，如有变化随时记录。

11、详细记录出入量，按要求每8h小结，24小时总结。

12、及时准确采取各种血、尿、便、痰及引流物标本并

及时送检。

13、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使

之配合治疗，对丧失语言能力，但意识清楚患者如气管切开

或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交

流，沟通。

14、危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录

在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。

病人入出院管理制度

一、入院管理

1.病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的入院申请单,

办理入院手续。急、危重人优先收治，不得拒收或推诿。进

病房前做好患者的卫生

2.重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并

立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶，护

送至病房。

3.护送危重病人时误码保证安全，注意保暖，输液病人或

用氧气病人要防止途中中断，对外伤骨折病人应注意保持体

位，尽量减少病人痛苦。

4.传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处置后，再送入

传染病房，传染病人的衣物须经消毒后存放。

5.病人的衣物可以交家属带回或由病房暂保管，条件允许

时家属取回。

6.接入院通知后病房护士应根据病情准备床位及用物，对

急诊手术或危重病人须安置在抢救室并做好抢救准备工作。

7.病区护士对入院病人应主动、热情接待，及时测量体温、

脉搏、血压、体重等记录于体温单上，并详细介绍入院须知

和病区环境、并于15分钟内通知医师进行诊察处理。

8.填写入院病例有关的各项目，将一览卡、床头卡及时插

入牌内。

二、出院管理

1.病人出院需经主治医师或科主任同意。

2.出院医嘱下达后，病人出院前专人负责到财会室取回

住院清单元，认真检查收费项目，避免漏收或多收，与病人

进行核实，由护士长核实签字后，再让病人到财会室办理出

院手续。

3.出院前，办公室护士根据医嘱停止一切治疗、护理、

注销各种卡片，将病历按出院病历排列顺序整理好。

4.接到出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院

用物。

5.病情不宜出院，而病人要求出院者，医师加以劝阻，

如说服无效应报告科主任或主治医师，并由本人或家属在病

历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐

心做工作，必要时通知其所大量单位共同做工作。

6.出院前向患者及家属做好出院健康指导，如饮食、休

息、服药、定期复查等，并告知注意事项，征求病人对医疗、

护理等方面的意见。必要时请病人留下电话或住址以便定期

随访。

7.清理病床单位，进行终未消毒处理。

住院病人管理制度

1.住院病人应自觉遵守医院规章制度，与医护人员密切

合作，服从各种检查、治疗和护理。

2.住院病人在住院期间必须穿病人服装，应遵守病房作

息时间，在查房'诊疗时间不得擅自离开病房。不得随意外出

或在院外住宿，如有特殊情况外出时必须向主管医师请假,

并签“请假”协议后方可离开，但不得外宿。

3.搞好个人卫生，经常保持病室内外环境整洁与安静，

不随地吐痰，不在病房吸烟和喧哗。

4.住院病人的饮食由医师根据病情决定，不能随便更改;

院外送入的食物，须经医护人员同意后方可食用，住院期间

不得饮洒。

5.住院病人不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师提

出不必要的治疗或指名要药，也不得随意到院外购药服用。

6.住院病人未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病

历及其他有关医疗记录。

7.住院病人可以推带必需的生活用品，并按规定放置。

贵重财物自行保管，以防遗失。

8.为了避免交叉感染，防止差错事故的发生病人不得游

串病房或自行调换床位，非探视时间不得会客，以防影响患

者休息和交叉感染。

9.节约用水、用电、爰护公物。如损坏公物应按价赔偿。

10.住院病人随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工

作。

11.病人如不遵守住院规则者，医院医护人员应给予劝阻

教育，必要时通知其工作单位或请有关部门处理。

探视陪伴制度

1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要

尽可能减少陪伴。

2.探视者按规定时间来院探视，探视时间不可过长，不

能影响患者休息。监护室、隔离病房、新生儿病房谢绝探视。

特殊情况按规定穿着探视。

3.住院病人因病情需要陪伴才，经医师或护士长同意，

方可留院陪伴。陪伴适用人群。

①各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且汪在专科监

护室监护者。

②病情有可能突然变化，发生严重并发症者。

③疾病诊断不清或病情反复、发展情况而致生活不能自

理者。

④各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

⑤各种介入治疗、手术后者。

⑥语言沟通障碍、失明及失聪者。

⑦有自杀倾向者。

⑧年龄过大（超过70岁以上）年龄过小（10岁以下）者。

4.陪住制度

⑴陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院夫员的管理。

与医护人员密切配合，在护理人员指导下照顾患者。

⑵当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意

后方可离开病房。

⑶陪护人员在查房、治疗或换药时，应主动离开病房如

需了解情况，须待上述工作结束后，方可向医护人员询问。

⑷陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照

顾患者。①陪住人员严格遵守医院和病房的规章制度，

听从医护人员的指导，不随地吐痰、不在病室内吸烟、

不高声谈笑、不坐卧患者床铺，保持病房安静和清洁卫

生，遵守医院作息时间。

②节约水电、爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。

③陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可

留2人。④当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人

员。

⑤陪护人员不得谈论有妨碍病人健康的事宜，不得乱串

病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和

私自给病人用药。

住院病人宣教、健康指导制度

1.凡来院住院的病人，均须在入院当日进行住院相关知

识，管理制度的宣传，并在当日及以后的治疗护理期间进行

健康指导，以利病人住院期间的方便，及时医院管理的配合,

保证病人早日恢复健康。

2.新入院病人入院宣教的内容包括对病区环境、主治医

生、责任护士、科主任及其他主要人员、本科系治护特点、

病房管理制度、探视陪护制度、患者出入院制度、请假制度、

病区安全制度、防止摔倒提示等。使病人及家属能在清静的

安全的环境下生活，接受治疗护理。

3.病区接诊或责任护士在接待入院病人及家属时，应以

救治病人，使病人尽快接受治疗护理为主。对病情较重或病

人有病痛，不舒适症状时，应先将病人安置在病床，立即通

知医生，尽快解决病人不适症状，待病人安稳后再向病人或

家属进行入院宣教。

4.健康指导的目的，是使病人能配合治疗护理，了解掌

握治疗护理的药物、方法、治疗措施的相关知识，使之在知

情的状态下，配合治疗护理并能将副反应及时告示知医护人

员，及时解决处理，保证病人顺利的完成治疗护理过程，护

士应针对病种特点，将治疗、检查、卧位、饮食、活动等进

行健康指导和执行告知程序，并将特殊重要的指导内容记录

于护理病历中。

5.在对病人和家属进行入院宣教和健康指导过程中，有

不协调或病人认知能力有问题时，要及时护士长，经治医生

沟通，以防发生意外。

6.对出院病人的健康指导，应在医生的指导下进行。护

士可对出院病人疾病预防的相关知识给予指导。

第三节护理工作岗位工作制度

配液室工作制度

1.进入治疗室必须着装整洁，操作前洗手戴口罩，严格

执行无菌技术操作规程，做到一人一针一管，非工作人员禁

止入内。

2.各种药品、物品分类放置，定期检查。严格区分无菌

与有菌物品存放区，并有明显标志。

3.进行各项操作时，要严格执行操作规程及查对制度，

注射青霉素类、动物血清类、碘剂等易致敏药物使用前应询

问过敏史，按规定做过敏试验。

4.执行消毒隔离制度，各种治疗器具做到一人一次一用

一消毒，室内每日消毒一次（有特殊感染时追加消毒一次），

每日彻底清扫、每月空气细菌培养一次并有报告存档。一次

性物品使用后，按要求毁型消毒处理。

4.已用过的一次性注射器要弃于医用垃圾袋内，并由专

门人员送至医用垃圾站统一处理。

5.室内无过期物品，各种器具及药品处于备用状态，无

菌容器、溶液按规定时间更换。

6.定期检查各种治疗包及无菌物品有效期，失效期的重

新消毒、灭菌。严格执行查对制度，严防差错事故发生。

7.毒、麻、限药品、贵重物品应加锁专人保管，各种物

品严格交接班。

8.治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办

理借用手续，并及时收回。

换药室工作制度

1.换药室必须由专人负责。进入换药室要穿戴工作服、

帽子，操作前洗手、戴口罩，工作态度要严肃认真，动作轻

柔，以减轻患者痛苦及恐惧感。

2.严格执行无菌操作规程，换药时做到一人一碗二钳，

一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。特殊感染伤

口不得在换药室换药，应在隔离室处理，换下的敷料焚烧处

理。

3.每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，不得随意乱扔，

用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中，并将其他物品放回

原位。污桶应及时擦洗并消毒，一次性换药包，应按一次性

物品毁型消毒要求处理。

4.室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置。无菌物

品应标明开启日、失效期，过期或潮湿者应重新消毒。

5.一切换药物品须保持无菌。开包后未用完的换药碗、

钳、盘、镶、敷料等由容器取出后不可再放回原处；放无菌

持物钳（镶）的无菌盘、敷料罐、剪刀盘、每周消毒灭菌二

次。干无菌纱布、棉