ICU常用操作技术

ICU常用操作技术ICU常用操作技术第1页1Seldinger穿刺技术SvenIvarSeldinger,1953,血管造影Driscoll,1974,改良（不带针芯穿刺针）Seldingertechnique:用带针芯穿刺针穿透血管前后壁,退出针芯,缓慢向外拔针,直至血液从针尾喷出,快速插入导丝,拔出针,经过导丝引入导管,将导管放至主动脉,即为经典Seldinger穿刺技术。穿刺针斜面向上,30°～45°角进针导丝进入血管约15cm,导管一次送入2cmICU常用操作技术第2页1Seldinger穿刺技术ICU常用操作技术第3页2动脉穿刺术清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者,采取多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况一次性换能器与（2～4）u/L肝素盐水[儿童和婴幼儿（1～2）u/L]加压袋相连,3ml/h维持输液,单次冲洗≤3ml套管针:成人20G,儿童（20～22）G,婴儿（22～24）G,内针针尖与外套管相距约2mm穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时,应紧急探查或减压曾经穿刺部位远端脉搏提醒侧枝循环形成,在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。ICU常用操作技术第4页2动脉穿刺术桡动脉、肱动脉股动脉ICU常用操作技术第5页2动脉穿刺术表1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表方法优点缺点经股动脉技术容易掌握需要严格卧床休息（1h、1F）血管直径大，适合较大器械闭合设备昂贵血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变经桡动脉双重供血，安全性高学习曲线长适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者血管内径小，设备选择小可以早期活动、患者容易接受桡动脉痉挛常见无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本更低血管并发症少见ICU常用操作技术第6页3中心静脉穿刺技术应用范围:全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复数次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等应用发展:1929年Sottin首次使用深静脉置管术观察中心静脉压（CVP）,1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术,近10多年静脉置管术广泛应用,有替换静脉切开术趋势常见静脉:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉;伴随导管制作不停改善,采取外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管报道逐步增多常见并发症:气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘ICU常用操作技术第7页3中心静脉（RIJV）穿刺术

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）ICU常用操作技术第8页4Swan-Ganz导管（PAC）技术绝对禁忌:在导管经过通道上有严重解剖畸形,导管无法经过或导管本身可使原发病加重。相对禁忌:肝素过敏细菌性心内膜炎,活动性风湿病完全性左束支传导阻滞严重心律失常,尤其是室性心律失常严重肺动脉高压多种原因所致严重缺氧近期置起搏导管者严重出血倾向或凝血障碍心脏或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不含有手术条件者ICU常用操作技术第9页4Swan-Ganz导管（PAC）技术首选部位:RIJV右侧胸膜顶低于左侧,不易刺入胸膜,可避免气胸、血胸;右侧没有胸导管,不易发生乳糜瘘;右侧解剖变异少,易于穿刺定位;右侧颈内动脉位于静脉后内侧且平行走行,可降低刺穿动脉几率。ICU常用操作技术第10页4Swan-Ganz导管（PAC）技术依据所监测不一样部位压力波形＆数值辅助参考导管长度标识ICU常用操作技术第11页4Swan-Ganz导管（PAC）技术显示距末梢端距离用于确定顶端和端口位置标识带表示长度:成人导管 儿科导管薄带:10cm 薄带:5cm厚带:50cm 厚带:25cm

插入距离右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉 15cm 40cm颈内静脉 20cm 50~55cm股静脉 30cm 50cm右前臂静脉 40cm 60cmICU常用操作技术第12页4Swan-Ganz导管（PAC）技术严格无菌操作进入RA后,气囊需充气后前送,撤出PAC前则应排空气囊,保留PAC过程中,气囊不能一直处于充气状态PAC最好嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形,若管尖移入更远PA分支,气囊放气后压力波形表现为“部分楔入”,冲洗导管后没有改善,可将PAC撤出（1～2）cm,重新定位有时得不到PAWP波形,能够PA舒张压作为参考,但应除外肺动脉高压情况在呼气末测量PAWP,肺顺应性好者PAWP岁PEEP增加而升高,此时PAWP>LAPPAC留置时间≤72h,应天天消毒并更换穿刺部位敷料,注意无菌操作。正确定位传感器,测量钳冲洗管道,排出测量系统中气泡。为了预防血栓形成,在导管置入后即应从肺动脉导管侧孔或旁路输液导管处连续输入1u/L肝素生理盐水（2～3）ml/hICU常用操作技术第13页4Swan-Ganz导管（PAC）技术前负荷:容量监测-REDV压力监测-CVPPAPPAWP心脏作功:COSVRVSWLVSW后负荷:体循环、肺循环阻力氧代谢:DO2VO2SvO2RAP右心前负荷及回心血量,右心功效及血容量,（1～6）mmHgPAP肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量,（20～30）/（8～12）mmHgPAWP左房压,反应左室前负荷及充盈压,（4～12）mmHgCO（cardiacoutput)热稀释法、连续监测,（4～8）L/minICU常用操作技术第14页5PiCCO监测技术中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包含PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109PulseindicateContourCardiacOutput——脉搏轮廓分析CO测定ICU常用操作技术第15页3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术经热稀释方法得到非连续性参数心输出量 CO全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数PVPI*心功效指数CFI全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO5PiCCO监测技术ICU常用操作技术第16页5PiCCO监测技术ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWICU常用操作技术第17页5PiCCO监测技术PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水ICU常用操作技术第18页5PiCCO监测技术PiCCO诊疗决议树ICU常用操作技术第19页5PiCCO监测技术PiCCOSwan-Ganz监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有CVP（压力）无有PAOP（压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无优势不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上ICU常用操作技术第20页6主动脉球囊反搏技术IntraAorticBalloonPump,IABP球囊尖端位于降主动脉内左锁骨下动脉远端Arrow®Datascope®ICU常用操作技术第21页6主动脉球囊反搏技术AMI患者Ⅰ类适应证:心源性休克,作为血管造影和立即血管重建稳定方法;AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建稳定方法;伴血流动力学不稳定反复顽固性室性心律失常;顽固性梗死后心绞痛II类适应证:UA（药品诊疗无效或反复发作,PCI术前循环支持）充血性心力衰竭（诊疗顽固性肺水肿）与心肌缺血相关多形性室速（药品诊疗无效）ACC/AHA.JAmCollCardiol,,44(1):e1ICU常用操作技术第22页6主动脉球囊反搏技术签署书面知情同意书据身高选择球囊导管标识股动脉波动部位体外测量需留置长度Seldinger降主动脉始经8F鞘管沿导丝置管体外固定,床边CXRICU常用操作技术第23页6主动脉球囊反搏技术ICU常用操作技术第24页7床边临时起搏技术ICU常用操作技术第25页7床边临时起搏技术长久起搏:AVB、三束支阻滞伴心脑综合症、SSS临时性起搏:病情危急且来不及或无法转移至导管室,电机械分离者除外症状性II度或III度AVB、心室率缓慢症状性窦缓、窦性停搏:药品中毒、电解质紊乱心脏手术或射频消融术后III度AVB心动过缓或药品诱发尖端扭转性室性心动过速反复发作连续性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速及房扑等反复发作阿斯综合征植入永久性起搏器之前过渡性诊疗永久性起搏器失灵或需更换起搏器而又起搏依靠者ICU常用操作技术第26页7床边临时起搏技术（静脉）穿刺部位:首选左侧SCV,次选右侧股静脉、RIJV导管深度（至三尖瓣口）:35cm、50cm、25cm穿刺步骤ECGII导联描记改良Seldinger穿刺,植入6F或7F动脉鞘验证气囊,电极电极导管尾端交与助手连接起搏器,电压大于5V,感知灵敏度（1～3）mv,起搏频率高于自主心率（10～20）bpm球囊经过鞘管时充气1ml,推进并统计II导联ECG,一旦出现心室起搏,立刻抽气并继续推进,至活动稳定起搏图形。心腔内ECG（恒定ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于确定电极位置电极导管鞘保留时间通常不超出2周ICU常用操作技术第27页8气管插管术全麻诱导或表麻开放气道,面罩给氧3-5分钟实现插管体位喉镜暴露声门并插管气囊充气、接呼吸囊/机判定导管位置和深度ICU常用操作技术第28页8气管插管术插管前对患者进行充足气道困难程度评定插管前准备并检验吸引装置,确保吸引效果凝血功效障碍、全身抗凝或溶栓诊疗、颅底骨折禁忌经鼻插管若未直视导管经过声门,在插管后几分钟内应反复确定,必需时重新插管,或气管造口。清醒清醒气管内插管插管纤维支气管镜导引插管喉罩插管（FasttrachLMA）逆行导丝导引插管可视纤维光导喉镜插管带发光导芯可视喉镜插管ICU常用操作技术第29页9经皮气管切开术导丝扩张钳（GWDF）操作步骤经皮穿刺气管:第2-3气管软骨环,（0.8～1.5）cm皮肤切口放置导丝:针尖偏向患者足侧,与横断面呈（15～30）°沿导丝