50题儿童感觉统合简易测评问卷

50题儿童感觉统合简易测评问卷1、本问卷的测评对象为幼儿园阶段儿童，是对儿童感觉统合现状进行的综合测评问卷，不作为感统失调诊断依据。

2、问卷由养育者填写，根据养育者观察到的孩子近1个月的实际表现填写。

3、本测评问卷共有50道题，满分100分，填写完并提交问卷后总分测评结果自动出现。问卷填写日期：[填空题]*_________________________________宝宝姓名：[填空题]*_________________________________宝宝在幼儿园的班级：[填空题]*_________________________________宝宝的性别：[单选题]*○男○女宝宝的出生日期：[填空题]*_________________________________宝宝的年龄段：[单选题]*○3岁以下○3~4岁○4~5岁○5~6岁宝宝在家排行[单选题]*○独生子女○排行最大○排行第二○排行最小宝宝的生产期[单选题]*○早产○足月○晚产宝宝的生产经历[单选题]*○顺产○逆产○剖腹产宝宝的出生后疾病经历[多选题]*□无□黄疸□高烧□心脏疾病□大脑疾病□氧舱抢救宝宝的养育经历[多选题]*□父母养育□祖辈养育□父母、祖辈共同养育□保姆或其他人养育妈妈孕期经历[多选题]*□服药□情绪波动□吸烟喝酒□劳累熬夜□承担较大的压力□无上述经历产后妈妈状况[多选题]*□产后抑郁□紧张焦虑□情绪波动□遇有重大事件□承担较大的压力□无上述经历宝宝的养育环境[多选题]*□三代成员一起生活□父母不和吵架□父母辈与祖辈不和吵架□对孩子要求严格□对孩子高期待□父母离婚或正在经历离婚□父亲/母亲缺位，长期不在家□无上述状况1、意识不到危险，喜欢爬高或置身于危险地方。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样2、特别喜欢在沙发上或床铺上跳跃。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样3、习惯打人推人，爱丢摔东西。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样4、语言发育较慢，语音不清晰。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样5、走路跑跑跳跳、碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队或游戏有困难。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样6、不喜欢被举高高、害怕上高处。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样7、一玩秋千、跷跷板、骑旋转木马等就紧张，或拒绝玩儿。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样8、看书眼睛会累，却可以长时间看电视。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样9、搭乘电梯时很紧张，会晕车、晕机、晕船。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样10、不敢由高处往下跳、走不了平衡木或马路崖。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样11、被别人触摸时不易察觉到。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样12、碰撞淤血或流血时自己常未察觉。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样13、不怕痛，不怕打针、不怕看医生。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样14、天气冷热变化时不能敏感的觉察。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样15、拿东西时容易将东西掉落在地上。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样16、一见到陌生人或到陌生场合，就自己跑开。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样17、不喜欢光着脚在草地或沙滩上行走。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样18、洗脸、洗头或理发时哭闹、非常不配合。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样19、脾气易怒，对亲人暴躁，情绪无法控制。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样20、不愿去幼儿园，无故对幼儿园有恐惧，常与别人争吵，朋友少，处于孤独中。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样21、站立或坐着时身体姿势七扭八歪、动来动去、走路东倒西歪。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样22、动作不灵活、身体动作不协调、容易摔倒、单脚跳、跳绳等做不好。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样23、害怕旋转、跳动，怕黑，闭上眼睛容易摔倒。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样24、闭上眼睛不能用手碰触到指定的身体部位。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样25、穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作很慢或做不好。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样26、玩积木和迷宫游戏能力较差。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样27、眼球运转欠灵活、弱视。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样28、喜欢盯着霓虹灯或固定变化的光源。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样29、经常瞪眼注视风扇的转动。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样30、喜好斜眼看东西，对自己的手看得发呆。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样31、睡觉时会发出声音或无故哭泣。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样32、目不转睛的盯着发声的电视或录音机

。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样33、语言发展迟缓，发音不全，口齿不清。不太喜欢开口说话

。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样34、有时候很小的声音也非常敏感

。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样35、叫他时没反应，给人心不在焉的感觉，对别人的话“听而不闻”。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样36、大人在和孩子讲话时，孩子总是表现得左耳进右耳出，不知道大人在说什么。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样37、在玩儿玩具时，一个玩具刚玩儿一会儿，又马上去玩儿另一个玩具。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样38、做事总是拖拖拉拉。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样39、无论身边发生什么事情，都会引起孩子的注意。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样40、有一点担心的事情，就会忧心忡忡，干什么事情都提不起精神。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样41、坐不住，左顾右盼，随意随时起来走动。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样42、粗心大意，丢三落四。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样43、活动过多，常常手脚动个不停、碰触招惹别人。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样44、智力正常，学东西慢，反应慢，脑筋迟钝。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样45、冲动、任性、性情急躁、易兴奋、爱发脾气。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样46、用声音刺激孩子和用语言和孩子交流时总是要重复好多遍，孩子才有反应。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样47、不爱与人交流，不爱与其他小朋友一起玩儿。（不知道如何交流或感到困难）。[单选题]*○从不这样○偶尔这样○经常这样48、不愿