医院培训课件：《医患纠纷现状及成因分析》

医患纠纷现状及成因分析

3Cases

1、患者，34岁，因咳嗽、发热2天就诊，诊断为上呼吸道感染，给予肌内注射链霉素0.5g.10分钟后，患者面色苍白，呼吸急促，继而抽搐、昏迷，即行紧急抢救，40分钟后，呼吸心跳停止……。2、一患儿颈前“异位甲状腺”被当做“甲状腺舌骨囊肿”切除，医生术后发现误切，但未把此事如实告知家属，并未采取补救措施，导致患儿残疾……

3、一孕妇临产入院，几次试产均告失败，丈夫因手术风险和经济问题在剖宫产手术同意书上签字时犹豫不决，最终导致母亲胎儿俱亡……作为医学生或未来医生，该怎么办？患方的权益?法律的约束？医方的行为?道德伦理？医患纠纷！在医疗行为中发生的医务人员与患者及其亲属之间的关系。如果医患关系不和谐，医患纠纷就在所难免!医方（医疗机构）与患方（患者或患者近亲属）之间产生的各种纠纷，包括由于诊疗结果或医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷。医患关系：医患纠纷：医患和谐:医方与患方之间在诊疗过程中达成的共识。医患关系模式主动--被动型（急症抢救治疗为病人做某事）指导--合作型（急性感染性疾病告诉病人做什么）共同--参与型（慢性病的管理帮助病人自疗）医患关系是啥？现代观点市场经济医学发展史医患关系是一种道德关系，救死扶伤是医生的天职。医患关系是一种法律关系，是基于医生为患者提供疾病诊疗服务而形成的社会关系。

医患关系是服务与被服务的关系，是买进卖出的商业关系。

現代医患关系基本要素病人为中心

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Patient-centeredmedicine权利义务为基础的伦理—

Duty&right-basedethics病人同意与选择权利—

Informedconsent商业化\消费者主义\契约化医患关系的理想境界理解诚信和谐医患沟通障碍医患之间期望值和地位的差异医患交往时的情绪状态医患双方的道德水平医患双方的信息传递患方对医生不满意原因

百分率该做的未做41关心不够23诊断错误23治疗失败13人品较差12不够细心11医患纠纷主要三种形式:医疗纠纷、医疗事故、医疗过错医疗过错鉴定属于民事诉讼程序；医疗事故鉴定属于医疗行政处理程序；医疗事故罪的鉴定属于刑事诉讼处理程序

出现了医疗损害的行为，作为患者和医院都有三条路可以选择：协商调解、医疗事故技术鉴定和诉讼

医患纠纷形式与处理选择题患者，女，34岁。因咳嗽、发热2天到卫生院就诊，经诊断为上呼吸道感染，给予肌内注射链霉素0.5g.10分钟后，患者面色苍白，呼吸急促，继而抽搐、昏迷，即行紧急抢救，40分钟后，呼吸心跳停止。患者死后，其家属认为该院未对患者作皮试就行注射，是院方责任。根据《医疗事故处理条例》，这是一起

A.医疗技术事故

B.医疗责任事故

C.严重医疗差错

D.医疗意外

E.并发症在美国，司法制度比较完善，自20世纪70年代中期以来，医患纠纷就逐渐步人了“医疗过失”或“医疗疏忽”法律诉讼时代。据20世纪80年代末一项调查，34%的医师认为医务工作中遇到的最大问题是医疗过失的法律诉讼，78%的医师认为不必要的辅助检查源于害怕被病家起诉；在佛罗里达州有95%的神经外科医师曾被起诉，纽约州每年因为防卫性医疗而要多开销约20亿美元的医疗费用。医患纠纷是个全球性问题---美国因医疗纠纷，当事人除了通过法院寻求解决的途径外，采用最多的还是庭外解决的方式即：患方一般与当事医生或者院方进行直接接触确认事实，协商可能的赔偿问题，目前德国有相当大比例的医疗纠纷通过这种方式解决。如果这一措施没有达到效果，病人可以向“医疗事故调解处”求助。每年的医疗事故总数达到10万起．其中2.5万起会导致病人死亡。医患纠纷是个全球性问题—德国是世界上医疗纠纷发生相对较少的国家，据统计，日本每年大约只有11000-12000件医疗纠纷发生，平均每名医务人员每年发生医疗纠纷0.4件，而且其医疗纠纷事件大多比较温和，很少出现患者及其家属与医生发生激烈冲突的现象。医患纠纷是个全球性问题---日本医患纠纷的处理方式通常是：患方直接向医疗机构提出申诉、请求民间团体协助、寻求民意代表协助、自力救济、县市卫生局调解委员会，最后则是采取诉讼的途径。据统计，近年来最终进人法律诉讼解决纠纷的只有10%~20%，自行进入协商或者通过其他第三人介入进而解决的仍然是多数，大约占50%~70%。医患纠纷是个全球性问题---中国台湾医患纠纷在国外的结局美国对于医疗纠纷有健全的法制，专业的鉴定以及保险公司的监督，同时对医闹有严厉的处罚措施，因此相关事件通常能够通过正当的法律途径得以平稳解决。日本有着很高的医患信任度，较高的纠纷处理效率和高额的赔偿？，因此医患纠纷的和解率很高。德国有高效而专业的民间“调解处”，尽可能的免去了当事人打官司的漫长历程与昂贵费用，且在模棱两可的情况下，法院一般都作出有利于医生的判决。

中国大陆每年发生的医疗纠纷数平均为1300万件左右，按照2007年年底全国医护人员665万（卫生人员570万，乡村医生和卫生员约95万人）的数量来分配，每一名医生平均每年可能会遇到2件医疗纠纷。

医患纠纷在中国医患纠纷发生后，不时有报道患者或家属与医务人员发生激烈冲突，甚至演变为恶性暴力事件。据中华医院管理学会维权部的调查分析：73.5%的患者家属采取激化矛盾的作法，仅19.8%诉诸法律解决。43.86%的医院被患者家属打砸，35.58%的医院设施直接造成破坏，34.46%医务人员受伤；患者死亡后停尸在医院大厅、病房的约占10%左右，家属围攻院领导的有18.21%，攻击威胁医务人员的有37.2%，几十人冲击医院的有12.3%，黑社会介入的有40.6%。医患纠纷在中国中国医师协会最近一次《医患关系调研报告》显示，中国医患关系的紧张度正在逐年增加，医患矛盾愈演愈烈，而真正因技术原因引起的不到20%，剩余的80%均缘于服务态度、语言沟通和医德医风。相互理解、信任

医患纠纷在中国—原因医患纠纷的成因医方患方社会其他医患纠纷的成因——医生人文知识的缺乏医疗技术的局限性专业知识不足工作压力大价值观改变法律知识缺乏医德医风问题人文知识缺乏由于应试教育和研究型教育的充斥，许多医生从学生时代因疲于考试而在人文知识的补充方面就有所欠缺，导致了沟通能力的下降，在与患者交流时产生障碍。人文关怀关爱之心同情之心

医疗技术局限医学是一门发展中的科学，有相当一部分疾病目前仍然原因不明、诊断困难，或难以治愈，甚至有一定的误诊率，因此很多时候难免会面对不完美的结局。

冷冰冰的技术赋予温暖的人性专业知识不足一方面，中国的医生培养体制仍然是“大众化”，而非“精英化”的模式，且医学生毕业后的专业培养时间不足，导致医生群体鱼龙混杂，一些新医生“赶鸭子上架”，必然会产生不少误诊和医疗事故。中国医学教育弊端

教育+培训+实践系统知识+专科知识病人辨识系统采血、输血或給药时手术或侵入性处置前Timeout,speakoutRightpatient,rightsite价值观改变一些医生抱着“手术刀不如剃头刀”，“科学家不如卖唱家”的想法，推崇拜金主义，收红包，开大处方，过度检查。

医务人员技术与劳动价值的回归合理医生是个高风险，大工作量，重责任的职业；病人多医生少这个现状，使得医生的服务质量受损；

医教研要求工作压力大1.态度不好2.轻估病患症状3.延误通知医师4

沟通技巧不足5.打错针、给错药医患纠纷-护士医患纠纷-其他医护团队1.药师给错药2.检验人员数字错误3.护送人員未注意运送安全4.检查人員仪器设备操作不当医院的权利与义务主要权利：治疗权（疾病检查权、自主诊断权、医学处方权）；医学研究权；医护人员的人权与尊严权等。主要义务：依法开业及执业的；依法或依照双方约定提供医疗服务的义务；对社会及患者的忠实诚信义务；向患者及家属说明病情、治疗措施、注意事项等告知义务；医疗转诊义务；报告义务。发生重大医疗事故等情况时，应依法向卫生主管部门及有关部门报告；职业道德方面的义务，如诊疗最优化，用药适量，手术合理，治疗方案最佳，使患者痛苦最小，医疗费用最低等。主要包括生命健康权；人格权（隐私权、姓名权、肖像权、名誉权）；公平医疗权；自主就医权（包括选择医疗机构和医护人员）；知情与同意权，患者对疾病的病情、治疗措施、医护人员的情况等享有知情权，而医院采取的治疗行为应事先征得患者或其家属的同意之后方可进行；医疗文件的查阅权、复印权；监督权；索赔权；请求回避权。对可能影响公正、公平医疗事故鉴定的组成人员，有权提出回避。患者享有的权利美国USMLE考试医患关系20条Rule#1:Patientisnumberone;alwaysplacetheinterestsofthepatientfirst.a.Choosethepatient'scomfortandsafetyoveranyoneelse's.b.Thegoalistoservethepatient,nottoworryaboutlegalprotectionforthephysician.纠纷案例某女士因右侧卵巢肿瘤，住某院手术治疗。术前，医院与患者家属术前签定手术自愿书时，注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。术中认为卵巢瘤恶性可能性大，并联系作快速病理，但在未能联系成的情况下，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后病理结果：肿瘤性质为卵巢囊性畸胎瘤，临界恶性。构成医患关系凭经验（医疗规范）未将严重后果告知病人及其家属（自主决定权）未取得患者及家属的书面同意（告知权）侵犯了患者的知情权和选择权，构成民事侵权3、一孕妇临产入院，几次试产均告失败，丈夫因手术风险和经济问题在剖宫产手术同意书上签字时犹豫不决，最终导致母亲胎儿俱亡……

尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权

医疗机构施行手术或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。案例2、一患儿颈前“异位甲状腺”被当做“甲状腺舌骨囊肿”切除，医生术后发现误切，但未把此事如实告知家属，并未采取补救措施，导致患儿残疾……纠纷案例刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到某县医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到市多家人民医院等治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。法院一审认为，医院病历记录了要求原告刘某住院治疗的内容，原告无充足的证据加以推翻。遂驳回刘某的诉讼请求。刘某不服，开始申诉。县法院再审此案。在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。案例解析

家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。院方责任：根据相关规定，对不宜出院的，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。防范要点

1.医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。2.与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。3.如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。并获得患者及家属对告知内容的书面确认。医患纠纷的成因——患者法律意识提高对医院的顾虑对医疗效果期望过高对疾病本身转归不理解对医疗过错的不理解

社会心理因素经济利益驱动对医院的顾虑医院队伍长、挂号难、天价医药费、过度检查、医生收红包、拿回扣。要求不能满足对医疗效果期望过高部分患者将治疗过程理解为单纯的交易过程，认为自己出了钱就应该得到满意的服务，要求明确诊断，限期治愈，给医生出难题。

并发症、死亡对疾病本身转归不理解部分患者或家属把治疗过程中可能出现的并发症或死亡风险认定为医生的责任，如将内镜操作过程中出现穿孔单纯认定为医生水平不足。对医疗过错的不理解因为不同医院和不同医生在医疗水平上存在一定的差距，以及治疗过程中无意出现的一些失误，如手术失败、护士不能一针见血，部分患者对此难以理解，且不依不饶。

ToErrIsHuman(NationalAcademyPress,2002)

Complaintsarejewelstobetreasured社会心理因素部分患者或家属难以接受既存事实，将悲痛转化为愤怒强加于医护人员身上，如经奋力抢救患者仍不幸去世，家属揪打医护士要求偿命。病人的期待被尊重的期待被关心的期待被照护的期待经济利益的驱动医院“大事化小，小事化了”的态度，职业医闹的存在，让部分患者觉得有利可图，于是千方百计寻找医疗过程中的漏洞，并以此为借口索赔。医患纠纷的成因——其他医院管理不善法制不健全医疗投入不足医疗保险不健全媒体负面报道中国仅有《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国侵权责任法》在解决医疗事故上起到一定的作用，同时，并非所有医疗纠纷都是医疗事故。医疗风险分担机制不完善、某些条令有争议和歧义等都是医疗纠纷发生的潜在因素。法制不健全医疗投入不足相关部门对医疗机构的投入经费不足，医疗保险的缺乏，导致了患者高昂的就医费用，而医院“自负盈亏”的经营现状又进一步加重了患者经济负担。

医疗保险制度部分记者为追求“眼球经济”，以“有罪推定”的固有思维对一些纠纷进行偏向性报道，如“茶水门”、“缝小肛”等名噪一时的事件，以偏概全，歪曲事实，进一步加剧了医患矛盾。媒体的负面影响协调医患关系的原则平等待人是前提互利合作是基础讲究信用是关键即宽宏大量又具有自我保护意识是保证医患纠纷的解决我们该如何面对医患纠纷？

世界卫生组织五星级医生的标准——A、医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；B、保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；C、健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；D、社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；E、健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。医患纠纷的解决——医生

美国执业医师资格考试对医学生的要求：具有医学知识，基本技能，正确的价值观和良好的态度，同时，对病人进行安全有效且符合规范的护理也是至关重要的。医患纠纷的解决——医生医患纠纷的解决——医生树立正确伦理原则

tocuresometimes;torelieveoften;tocomfortalways加强专业水平规范病历书写；临床技能提升精进沟通能力提升服务意识医疗风险与病情告知；检查风险

---ASK医患纠纷的解决——医生医学伦理准则病人安全为核心病人权益优先病人角度思考

医学，是一门需要博爱的人道职业

医术=技术+艺术

树立正确观念——以人为本《西氏内科学》：成为一个医生，而非医匠！医匠：治病医生：治病人树立正确观念——以人为本…..WhateverhousesImayvisit,Iwillcomeforthebenefitofthesick,remainingfreeofallintentionalinjustice,ofallmischief……WhatImayseeorhearinthecourseofthetreatmentorevenoutsideofthetreatmentinregardtothelifeofmen,whichonnoaccountonemustspreadabroad………Iwillkeeptomyselfholdingsuchthingsshamefultobespokenabout.IfIfulfillthisoath,mayitbegrantedmetoenjoylifeandart,beinghonoredwithfameamongallmenforalltimetocome.HippocraticOathofWesternMedicine尊重病人病人利益为先无私人利益病情保密First,donoharm浙二广济精神：

用精湛演绎技术用关爱体现服务树立正确观念——以人为本加强专业水平——磨练技术加强基础理论知识，精进临床技术，避免低级失误；多用基础的检查手段，不过度依赖仪器如简单的肛门指检之于直肠癌的筛查意义，不能因为“脏”而忽略。

医生应具备3种眼光：

用显微镜检查病人的器官；用肉眼审视面前的病人；用望远镜观察病人的身后，了解其背景

FRIENDFIRST，THENSURGERY《克氏外科学》扉页：精进沟通能力所有医务人员必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。世界医学教育联合会《福冈宣言》：精进沟通能力精进沟通能力“Thepracticeofmedicineisanart,notatrade;acalling,notabusiness”医术=技术+艺术

诗的功夫在诗外，一切工作的功夫在专业之外专业技术是科学，完全可以复制专业以外的不完全是科学，艺术是无法复制的处理诸多以人际为中心的关系更需要智慧精进沟通能力跟你说了你也不懂。想不想治？想治就回去准备钱吧。我推荐的药你不吃，后果自负。到外面等着去！害什么羞，人体器官我们一天看几十个，没啥隐私可言。怎么拖到这么晚才来看病？你知道这病的后果有多严重吗？谁让你抽这么多烟的？偏方别乱用，毛病都是吃出来的。没事儿别瞎担心，你的毛病多半是自己吓出来的。

患者最不爱听的十句话

沟通技巧——语言

称谓得体

尽量以名字呼叫患者，或“大叔”“大嫂”之类，而非无人情味的“X床”；耐心倾听

与患者沟通时避免粗暴的打断；表达明确

告知患者病情时语气肯定，用对方理解的话；用语委婉

告知患者一些不幸的消息时应注意用语委婉，避免刺激患者情绪；鼓励患者

一些患者的陋习如抽烟酗酒等不能短时间内戒除，此时应鼓励患者，而不是用“你再不戒烟就等死吧”之类的冷嘲热讽。言语沟通交谈原则：消除疑虑、有针对性、及时反馈交谈态度：亲切同情、尊重人格、尊重事实、包容谅解(根本/关键:爱心)交谈技巧：听、导向、探询、提问、沉默、口语应用、使用美好的语言目光接触“眼睛是心灵的窗口”显示着人心灵深处的信息人际距离（个人空间的研究）（USA资料）：亲密带（0-0.5米）个人距离带（0.5-1.25米）社会带（1.25-3.5米）公共带（3.5-7.5米）非语言沟通第一印象

衣冠整洁，符合规范，表情和蔼，富有亲和力；直面患者

面对患者，保持目光接触，真诚待人；行为动作

得体稳重，适当使用肢体语言协助表达，但不夸张。仪表性吸引服饰神态举止风度（第一印象）目标:可亲可近可敬可信职业标准(微笑)沟通的程序微笑-友好的信号认同-沟通的切入点认识上的同化,即双方对某事物有共识和感受。效果：产生共鸣、步调一致。谈兴-交往的发展

(寻找共同感兴趣的话题)；倾听时适当点头\应答感谢-真情的回报要有具体感谢内容，讲出对方的帮助对你有什么意义，态度诚恳。「以病人为中心」架构图10.公平1.安全2.可近3.即時4.少痛苦5.效果6.效率7.完整8.適切9.持續病人权益病人参与病人教育美国USMLE考试医患关系20条Rule#6Negotiateratherthanorder.a.Treatmentchoicesaretheresultofagreement,notcommandsbythephysician.b.Remember,thepatientmakesmedicaldecisionsfromthechoicesprovidedbythephysician.以病人为中心的医疗服务安全:First,DoNoHarm 例:给错药

开错刀 輸错血 送错病人跌倒异常事件无责通报机制，以制度、流程防錯

提升服务意识——以病人为中心传统模式：以医生为中心根据医生的专长导向，常以辅助检查、实验室检查做为诊断的主要依据。如背痛:肾脏,神内,神外,骨科；肾脏有石头→ESWL；

腰椎有骨刺→operation；还在痛……

特点：仅矫正医生本人专长部分，其余问题转其他科解决，患者四处辗转，苦不堪言。提升服务意识——以病人为中心中医强调，治疗以治人为本。先救人，后治病。医当医人，不当医病。应以病人为治疗的中心，发挥病人在治疗疾病中的主观能动作用。

治患肿瘤的病人；治病人的肿瘤

病人主诉导向：以详细病史及身体检查做为诊断主要依据全人医疗：身体,心理,社会，重要的是疾病背后的病态生理学，无关乎科别。创新模式：以病人为中心提升服务意识——以病人为中心MDT以病人为中心的

生物-心理-社会医学模式

--疾病（disease）人体生物学上的异常情况。

--病患（illness）有病的自我感觉，可能有生理疾病、也可能是心理障碍和社会关系失调。

--患病（sickness）他人或社会知道此人现处于有病状态。可能有、也可能没有，但都需要社会的承认，需要休息，需要帮助和照顾。病例一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病”，但他自己并无明显不适，无“病患”；因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病”，他也不被视为“病人”。一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医，确诊为肝癌（疾病），那么他就“患病”了。提升服务意识——增加随访在患者出院一段时间内内，通过电话或信件逐一进行随访，了解：1、患者的治疗效果，指导是否继续治疗及开展心理健康教育；2、患者及家人对医疗服务的感受，分别对医生、护士、后勤部门的服务态度、责任心、医疗水平和医德医风作出评价；3.、患者对医院工作改进的意见和建议。从而达到促进互动，加强交流的目的。医患沟通的途径情感沟通：医生以真诚的态度和良好的职业素养及从医行为对待患者，尊重、同情、关心患者，就会得到患者的信任，达到情感沟通的目的，这是建立交往的前提。诊疗沟通：医生用高超的医疗技术，通过认真诊断及治疗，可以促进良好的医患关系的建立，形成顺畅的沟通交往渠道。效果沟通：患者求医的最终目的是获得理想的疗效，通过医治使病情迅速好转或痊愈，是医患沟通交往的关键。随访沟通：医生对部分特殊病例，保持持久的联系及访问，可能获得对医学有价值的资料，并可增进社会效应，密切医患关系。

病人

disease

（疾病

：生物学定位）

illness

（病患

：有不适症状）

sickness

（患病

：社会承认）

<三者可单独、同时或交替存在>就医目的期望情感医生（服务者）（消费者）显微镜—

细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—

背景……

sickness科学

+艺术满意胜任病人的范畴—全方位、立体思维提升服务意识——