水肿的中医治疗

水肿的中医治疗

河南中医药大学第一附属医院

定义病因病机诊查要点辩证论治预后转归和预防调护

水肿WHO报道中国

（一）概念

水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的病证。WHO报道中国

（2）范围肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。

肾性水肿：急、慢性肾炎，肾病综合征，继发性肾小球疾病等疾病。WHO报道中国肾性水肿WHO报道中国先出现在下垂部位，立位时以下肢尤以足踝部最早出现且较明显，然后向上扩展。患者静脉压升高、肝肿大、双下肢明显水肿、腹水。

WHO报道中国WHO报道中国WHO报道中国（3）源流1、分类（1）《内经》：“水”、“水气”：风水、石水、涌水（2）《金匮要略》：“水气病”按症状分：风水、皮水、石水、正水、黄汗按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）宋·严用和《济生方》首分阴水阳水辨证2、病因病机（1）《素问•水热穴论》“勇而劳甚，则肾汗出……客于玄府，行于皮里，传为跗肿。”“故其本在肾，其末在肺。”（2）《素问•至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”

（3）唐·孙思邈《备急千金要方》首次提出水肿需忌盐的观点（4）明·《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”3、治法（1）《素问·汤液醪醴篇》“开鬼门，洁净府，去菀陈莝。”（2）《金匮要略》

腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤（3）明·《仁斋直指方》创用活血利水法治疗瘀血水肿。目录二、病因病机中医对水液代谢的认识水饮胃小肠脾

肺

肾

津液：濡养全身多余水份：汗膀胱尿宣发肃降清浊蒸腾、升清降浊1、病因风邪袭表肺风邪外袭肺失通调风遏水阻风水相搏流溢肌肤水肿

《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”2、病因肺脾疮毒内犯疮毒内归损伤脾肺水液代谢受阻溢于肌肤水肿脾3、病因外感水湿久居湿地冒雨涉水湿衣裹身脾为湿困水湿停聚泛溢肌肤水肿4、病因脾饮食不节过食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足损伤脾胃水湿壅滞横溢肌肤水肿5、病因脾肾久病劳倦久病产后纵欲无节生育过多劳倦过度脾胃虚弱肾气亏虚水泛肌肤水肿6、病因肾禀赋不足先天禀赋薄弱肾气亏虚气化失常水泛肌肤水肿

二、病机（一）水肿发病的基本病理变化:（二）病位：肺失通调、脾失转输、肾失开合、三焦气化不利。

肺、

脾、

肾，

而关键在肾。

肾的生理机能：1、藏精，主生长发育生殖与脏腑气化

2、主水肾为水脏

肾气对参与水液代谢脏腑的促进作用肾气的生尿和排尿作用【素问.水热穴论】说：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。

3、主纳气

（三）病理因素：外感风邪邪袭肺卫外感水湿饮食不节水湿内生困遏脾阳痈疡疮毒火热内攻损伤肺脾久病入络瘀血内生风邪、水湿、疮毒、淤血病理转变：阴阳转化：阳水阴水寒热转化：水湿浸渍虚实转化：实转虚寒湿脾阳不振肾阳虚衰淤阻水停湿热伤阴肝肾阴虚湿丛热化湿从寒化阴水与阳水的区别及相互转化？水肿各证型之间寒热虚实的转化？三、【诊察要点】一、诊断要点

1.水肿先从眼险或下肢开始,继及四肢全身。2.轻者仅眼险或足腔浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。3.可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。中国【辨证论治】

辨阳水、阴水阳水1.发病急骤，每成于数日之间；2.多由面目开始，自上而下，继及全身；3.肿处皮肤绷急光亮，安之凹陷，旋即复起4.兼见烦渴，小便赤涩阴水1.起病缓慢；2.多由足踝开始，自下而上，继及全身；3.肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。4.四肢不温，小便短少多由风邪、疮毒、水湿引起。病位在肺脾多由饮食劳倦，先天或后天因素致。病位在脾肾WHO报道中国辨脏腑病位【辨证论治】

肺多并见咳嗽气喘脾多并见脘腹胀闷肾多并见腰膝酸软脾（心）多并见心悸怔忡

（二）病证鉴别

1.水肿与鼓胀

病证相同表现临床表现病机水肿均可见肢体水肿,腹部膨隆。

水肿则头面或下肢先肿,继及全身,面色晄白,腹壁亦无青筋暴露。

水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤鼓胀单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露,四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴见轻度肢体浮肿。

肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中三：相关检查

水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能

(包括血浆白蛋白)、心电图、肝肾彩超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片,明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白定量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白,肾穿刺活检有助于明确病理类型,鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿,须查抗核抗体、双链DNA抗体,必要时进行肾穿刺活检。此外可查甲状腺功能，以排除粘液性水肿。发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则（一）阳水应以驱邪为主（二）阴水当扶正祛邪（三）虚实夹杂者攻补兼施汉唐以后又有健脾温肾、养阴、活血祛瘀之法治疗原则四、证治分类(一)阳水1．风水相搏证眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风解表，宣肺行水。代表方：越婢加术汤。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。证治分类

(一)阳水2．湿毒浸淫证眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。证治分类

(一)阳水3．水湿浸渍证全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。证治分类

(一)阳水4．湿热壅盛证遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。证治分类

(二)阴水1．脾阳虚衰证遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。证治分类

(二)阴水2．肾阳衰微证水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤。常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。证治分类

(二)阴水3．瘀水互结证水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。五、预后转归1、阳水易消，阴水难治。2、阳水如初发年少，体质尚好，脏气未损，积极祛除诱因，则可向愈。3、后期影响到心、肝，出现癃闭、关格、头痛、眩晕及水邪凌心犯肺之重症，临床治疗较为棘手，预后不良。预防调护

1．避免风邪外袭。2．防止水湿外侵。

3．注意调摄饮食。

4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。

5．每日记录水液的出入量。

6．坚持治疗，定期随访。

7．劳逸结合，调畅情志。临床应用一、水肿病多见于肾脏疾病原发性肾小球疾病（临床分类）急进性肾炎

急性肾炎

慢性肾炎肾病综合征隐匿性肾小球疾病水肿蛋白尿血尿高血压肾功能损害主要表现二、应坚持辨证论治（一）辨病治疗1、急性，急进性肾炎—攻邪为主；2、慢性肾炎，肾病综合征，隐匿性肾炎—攻补兼施，以补肾健脾为主；（二）辨证治疗针对中医证候，据证用方，方证合一。

（三）对症处理1、水肿（1）按中医水肿病论治（2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴2、蛋白尿：可按中医虚劳论治基本治则：健脾，补肾，温阳，疏肝，祛邪，化瘀3、血尿：按中医尿血论治4、高血压：按头痛或眩晕论治5、肾功能损害：按关格论治风水相博湿毒浸淫

脾阳虚衰肾阳衰微淤水互结精微下注随尿而泄越婢加术汤麻黄连翘赤小豆汤实脾饮

济生肾气丸真武汤桃红四物汤五苓散蛋白尿三、实施个体化综合治疗整体与局部相结合，宏观与微观相结合，主观与客观相结合（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括中西医结合治疗方案）（二）一般要求1、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免劳倦过度3、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免刺激性食品4、适当配合食疗，气功以助康复5、定期复查，不断调整治疗方案或计划6、治疗药物选择（1）西药（2）中药汤剂（3）中成药7、治疗途径选择（1）静脉给药（2）口服给药（3）肠道给药（4）透皮吸收（外治）（5）针灸

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