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文档简介

个人生活习惯调查表的

设计

11、明确目的了解生活规律指出不足提出改进意见22、要了解哪些问题？运动？睡眠？吸烟？饮酒？工作时间？33、应便于调查者填写4、设计格式45、个人生活习惯调查表案例健康调查表调查日期：____年

月

日编号：姓名：男女出生年月：年月（岁）文化程度：大学高中初中小学文盲其他：职称：高级中级初级婚姻：已婚未婚离婚丧偶分居其他家族史：高血压冠心病糖尿病脑卒中肿瘤其他：现病史：高血压()年；冠心病()年；糖尿病()年；脑卒中()年；其他疾病：()年：吸烟：初次（）岁；吸（）年；平均每天（）支；已戒烟（）年被动吸烟：无偶尔频繁嗜酒：初次（）岁；饮（）年；日均（）毫升[换算成纯酒精]；种类：啤酒黄酒红酒白酒已戒酒（）年有时饮酒：每周（）次；每月（）次；每年（）次饮食爱好：甜咸辣高脂喜素喜荤体育锻炼：有坚持（）年，每周锻炼（）次，每次（）分钟无对健康保健的认识；很有必要有所帮助不是很必要没有必要您需要健康指导吗？5序号问题选择1您运动的时间每周两到三次口每周四次以上口每周一次口从不或偶尔口2您运动的方式打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球口保龄球口台球口）跑步口快走口散步口太极拳口跳舞口瑜伽口3您每天睡眠时间八小时以上口六～八小时口四～六小时口四小时以下口4您每天乘车花费的时间不乘车口0.5--1小时口1-2小时口2小时以上口5每天您在户外活动时间（乘车时间除外）1-2小时口0.5-1小时口2--4小时口0.5小时以下口4—8小时口8小时以上口6个人饮食习惯调查表设计

71、明确目的怎么吃？吃多少？82、要了解哪些问题

吃什么？肉、禽、

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