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文档简介

第页共页社区卫生服务家庭医生协议书样本甲方：（居民姓名）乙方：（社区卫生服务中心名称）为规范和完善社区卫生服务家庭医生签约管理工作，保障甲方的健康权益，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在建立和完善甲方与乙方之间的家庭医生签约服务关系，为甲方提供持续、稳定、规范的家庭医生服务。二、协议内容1.甲方同意将其家庭医生服务需求委托给乙方负责提供。乙方将为甲方提供健康咨询、预防保健、健康管理、慢性病管理、急慢性病复诊等服务。2.乙方将根据甲方的健康需求和合理的预防保健措施，制定个性化的家庭医生服务方案，并提供相应的医学咨询、健康管理指导和疾病诊疗。3.乙方将按照约定的服务内容和时间，及时有效地为甲方提供家庭医生签约服务。4.乙方将通过电话、网络、短信等方式了解甲方的健康状况，并及时为甲方提供必要的医学指导和健康咨询。5.乙方将根据甲方的实际情况，在必要时为甲方提供上门医疗服务，并及时开展健康体检和相关检查。6.乙方将在甲方签约的有效期内，为甲方提供连续不断的医疗和健康管理服务，直至解除签约关系。7.甲方有权利拒绝或变更家庭医生服务，需提前书面通知乙方，双方协商解决。三、签约周期和费用1.本协议的签约周期为（具体周期），双方同意在签约周期内按照约定的服务内容和数量提供服务。2.本协议中约定的服务费用为（具体数字），由甲方一次性支付给乙方。甲方支付后，乙方将按照约定的服务内容和时间提供服务。3.如需进行额外的检查、治疗或转诊，甲方需自行支付相应的费用。四、甲方权益和义务1.甲方有权利根据自身医疗需求选择乙方提供的家庭医生签约服务，并要求乙方按照约定的内容和时间提供服务。2.甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况、用药情况和就诊情况，并配合乙方的诊疗和管理工作。3.甲方有权利知晓乙方所提供的家庭医生服务的具体内容和费用，并对乙方提供的家庭医生服务提出意见和建议。4.甲方有权利要求乙方保护其个人隐私和健康信息的安全，不得将甲方的个人隐私信息泄露给他人。五、乙方权益和义务1.乙方有权利依据甲方的健康需求和合理医学判断，为甲方制定个性化的家庭医生服务方案。2.乙方有义务保持甲方的医疗和健康信息的机密性，并不得将甲方的个人隐私信息泄露给他人。3.乙方有权利在必要时为甲方提供上门医疗服务，并及时开展健康体检和相关检查。4.乙方有义务持续提升自身医疗水平和服务质量，积极响应甲方的需求和反馈，及时改进工作。六、违约责任1.甲方如未履行本协议约定的义务，乙方有权暂停或终止签约服务，并不退还已支付的服务费用。2.乙方如未履行本协议约定的义务，甲方有权要求解除签约关系，并要求退还已支付的服务费用。七、其他条款1.本协议的签署地点为（具体地点），并以协议书正本作为双方共同的依据。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议自双方签字盖章之日起生效，并有效期为签约周期内。甲方：乙方：

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