黄元丁教授｜牙槽嵴骨劈开术的背景与适应症

黄元丁教授I牙槽嵴骨劈开术的背景与适应症（1）（1）牙槽嵴骨劈开术的背景：50年来，对于在缺牙区牙槽嵴中心将两侧皮质骨块劈开并分离，同期植骨或不植骨、同期种植或延期种植的水平骨增量技术，学术界赋予其诸多名称。这些名称包括：牙槽嵴劈开术、劈开控制及牙槽嵴控制术、牙槽嵴撑开术、牙槽嵴劈开截骨术、骨牵引技术等。其他常用的名字还有：侧方骨增量术、侧方牙槽嵴扩张术、牙槽嵴增宽术、牙槽嵴扩张术、缺牙区牙槽嵴扩张术、骨扩张术、骨膜瓣技术、带蒂三明治移植术等。尽管涌现出诸多改良术式，但该技术的实质性差异并不大。有一些名称侧重于外科的技术层面（牙槽嵴劈开），另一些名称侧重于最终的结果（牙槽嵴扩张），还有一些侧重于生物学原理和瓣的设计（骨膜瓣）。众所周知，牙种植体的成功取决于“固有牙槽嵴形态”的存在。换言之，种植体的成功取决于足量的、处于正确解剖位置的软硬组织。为了获取足够骨量以完成牙种植体重建，许多病例中需要对颌骨的骨段进行截骨并迁移。该骨段的血管化对于保存其活性、骨移植成功率及最终骨增量的效果至关重要。从20世纪60年代开始，WilliamH.BelI博士在骨血管化、骨愈合、骨髓活性等方面进行了一系列开创性的动物和临床研究，奠定了部分或整体颌骨截骨术（如LefortI），即正颌外科的生物学理论基础。Bell提出保证软组织蒂的完整可以确保截骨后骨段的生物活性。随后，有学者采用Bell在上颌骨部分截骨术中保持软组织蒂完整性以确保骨段血管化的基本原则，以探求牙槽嵴截骨术的可能性。随后，大量创新者沿袭Bell的原则并对牙槽嵴截骨术（牙槽嵴劈开技术）做出大量改良。

这些改良包括，20世纪70年代，H.Tatum以“可用骨的最大化利用”为目的，发明了“即使在骨缺损区域也能形成骨壁的操作技术”，推出了锥形隧道成形器及D形截骨术以扩张菲薄的牙槽嵴。蝮测骨腔骨瓣ri-i'iIk图蝮测骨腔骨瓣ri-i'iIk图1形成“青枝骨折”的书状瓣1992年，M.Simion报道了5例通过骨劈开，不植入骨替代材料仅覆盖胶原膜且即刻植入种植体以纠正上、下颌骨牙槽嵴萎缩的病例；术中“于牙槽嵴顶做纵向劈开，将骨分为两部分，以形成青枝骨折”（图1），证明了以牙槽嵴增宽为目的的纵向骨劈开技术在萎缩的无牙槽嵴区域成功应用的可能性，并提出了在上下颌骨应用该技术的区别，以及在该技术中引入了种植体同期植入的概念。

图2“岛状瓣”1994年，A.Scipioni为发表了题为:“Theedentulousridgeexpansiontechnique:afive-yearstudy”的报道，该报道较前者实验样本量更大，随访时间更长，作者认为:该手术的关键是半厚瓣可保存颊侧骨板的血供，保持骨膜完整性。该研究进一步提高了我们对骨劈开技术中有关软组织瓣的认识，并且强调保留骨膜的完整性和血供的重要性（图2）。1997年，Duncan和Westwood等报道了在菲薄牙槽嵴病例中，应用劈开技术联合上颌窦提升增加牙槽嵴骨量，同期进行种植体植入。报道中并未描述骨间隙间骨移植材料的填入及组织引导再生技术，但对这种治疗方式的可能性提出了建议。1998年，Malchiodi采用钛网坚固固定联合上颌骨劈开同期植入种植体的手术方法，成功的使用钛网替代屏障膜，解决了屏障膜易于受压塌陷的问题，在无法进行空间维持的缺损区域形成了骨的坚固固定。同年，G.Brusch等将骨劈开原理用于上颌窦底提升技术中。首先制备半厚瓣，扩宽颊侧骨板，形成上颌窦底骨板骨折，提升骨折块并同期植入种植体，成功率达到了97.5%。年，Scipioni等通过组织学和超微结构的分析方法，对20例进行骨劈开且未植骨并同期种植的患者进行研究。研究结果显示：骨劈开术对两侧骨皮质形成牵引，位于裂隙处的间充质干细胞分化为成骨细胞并形成新骨沉积于手术创造的皮质骨间缺损处。作者推断这一方式也能促进种植体骨结合的形成。年，Smiler提出“三明治技术”，该术式旨在将种植体植入到骨劈开后的间隙中，同期收集自体骨屑一并填入。在2000年另一篇报道中，Vercellotti采用超声骨刀进行骨劈开手术。在皮质骨板处，采用了生物活性材料和富血小板血浆进行引导骨再生。三个月后，骨宽度由原来的2-3mm增加到5mm,同时种植体都取得成功。2006年，Blus和Moncier报道了采用超声骨刀进行骨劈开，同期在57位患者（230个位点）植入种植体,三年成功率达到100%。2007年，F.Bravi收集并研究了10年间1715颗由一组临床经验丰富的术者通过骨劈开技术植入的种植体，结果显示其10年成功率达到95.7%。术者采用半厚瓣，在进行骨劈开或骨扩张后同期种植（一般为上颌），或者分期种植（一般为下颌），不使用植骨材料（仅使用胶原）。2010年，Sohn报道了在萎缩的下颌骨区域采用二次骨劈开的办法进行种植（84颗种植体，32位患者）。作者认为延期植入（9位患者）更安全，同时能获得更宽的皮质骨。在同期植入的23位患者中，其中一个并发症就是颊侧骨板的折断（5位患者，发生率22%）。2014年，Ella对32位骨劈开术后的患者进行了3年的跟踪随访。17位患者植入了双相磷酸钙，而15位患者没有。该研究证实缺乏骨替代材料会导致骨的吸收，作者建议植入骨替代材料阻止骨的吸收。2）牙槽嵴骨劈开术的适应症：骨劈开技术的适应征主要取决于牙槽骨宽度，其最常见的牙槽厚度为3-5mm。3mm宽的牙槽骨构成一个“牙槽嵴三明治”，其由1mm（未受损伤的）腭/舌侧皮质板、1mm（萎缩的）口腔皮质板和1mm的松质骨组成。CBCT研究表明，平均颊侧皮质板的厚度为0.75-1.75mm之间，腭侧的皮质骨板会略微厚些。对于有经验的医生而言，3mm甚至是2.5mm厚的牙槽嵴都是可以劈开的。2-2.5mm厚的牙槽嵴实际上是两个粘连的皮质骨板，这两层皮质板之间可能存在少量的松质骨。在骨劈开过程中，这些皮质骨板的成功分离对外科手术技巧是一个巨大挑战。骨松质层（骨小梁或呈海绵状的骨松质）是术中真正被劈开的地方。这一层越宽，骨皮质层越容易分离。对于新手而言，作者建议选择4-5mm宽的牙槽嵴，因为这一宽度具有明显的（2-3mm）骨松质（图3）。A . ■B图3CBCT显示骨劈开的理想病例：牙槽嵴宽度3-5mm，具有明显的（2-3mm）松质层。松质层是发生真正分离的层。萎缩状态的牙槽嵴通常类似于一个“冰山”形态，牙槽嵴顶部区域薄，向基底骨部分逐渐增宽（图4）。可通过去除牙槽嵴顶部约12mm以获得一个较宽牙槽嵴，同时植入种植体而不用植骨。如果相对于邻牙有高度降低，那么可能会使用较高的修复基台（但仍必须满足咬合的要求）。这种方法被称为义齿补偿，但这种方法并不是在什么情况下都能使用。当患者排斥骨移植程序时可采用该方法。外科的办法是不降低牙槽嵴高度，而采用植骨的办法增加其宽度。

图4萎缩牙槽嵴形似“冰山”，牙槽嵴顶部较薄，向基底部逐渐增宽。骨劈开的诊断检查包括彻底的临床检查和适当的放射检查。对于治疗团队来说，评估咬合面、修复效果和患者的牙周状况非常重要。使用两个手指沿着牙槽嵴顶滑动进行骨的触摸检查有助于医