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共页第页特种设备检验机构核准申请书申请机构：机构类型：申请日期：申请类别：国家市场监督管理总局制一、申请单位基本情况名称住所统一社会信用代码法定代表人成立日期从事检验工作年限登记(管理)机关所在省(自治区、直辖市)所在市(地)所在区(县)联系人电话手机电子邮箱传真邮编办公地址固定资产总值原值万元其中检验设备原值万元办公场地面积m3试验场地面积m3丙类检验机构实体类型名称地址取得相关认证认证(认可)项目认证(认可)机构认证(认可)日期有效期二、申请核准项目申请类型£首次核准£延续核准£增项核准£变更核准序号核准项目代码首次核准原有核准增项核准序号核准项目代码首次核准原有核准增项核准三、申请单位承诺我作为申请单位的法定代表人郑重承诺：所提供的申请材料全部真实、有效；聘用的检验与检测人员均为全职聘用人员，均履行了合法的聘用手续；获得核准证后我单位将持续保持满足核准条件。法定代表人（签字）：日期:（申请单位公章）年月日四、子公司、分公司或者事业单位设置的分支机构名称地址备注五、检验场地检验项目检验场地地址备注六、科研能力和承担公益性工作情况序号事项及说明备注七、检验业绩年份核准项目数量（台、条、km、只）备注八、人员情况项目代码数量（人）项目代码数量（人）检验与检测人员—承压设备监督检验师S-JJ检验人员—电梯检验师S-DT检验员—起重机械检验师S-QZ检验师—大型游乐设施检验师S-YL高级检验师—客运索道检验师S-SD具有高级工程师以上资格的检验检测人员—场(厂)内专用机动车辆检验师S-CC具有研究员和正高级工程师职称的科研人员—承压设备高级检验师G-CY锅炉定期检验员Y-GL机电设备高级检验师G-JD锅炉水（介）质检验员SZIY-SZII射线胶片照相检测（高级）RTIII压力容器定期检验员Y-RQ脉冲反射法超声检测（高级）UTIII气瓶定期检验员Y-QP磁粉检测（高级）MTIII压力管道定期检验员Y-GD渗透检测（高级）PTIII承压设备监督检验员Y-JJ声发射检测（高级）AEIII电梯检验员Y-DT射线胶片照相检测（中级）RTII起重机械检验员Y-QZ脉冲反射法超声检测（中级）UTII大型游乐设施检验员Y-YL磁粉检测（中级）MTII客运索道检验员Y-SD渗透检测（中级）PTII场(厂)内专用机动车辆检验员Y-CC衍射时差法超声检测（中级）TOFDII锅炉定期检验师S-GL声发射检测（中级）AEII锅炉水（介）质检验师S-SZ涡流检验（中级）ECTII压力容器检验师S-RQ相控阵检测超声检测（中级）PAII压力管道检验师S-GD安全阀检验员F九、全职持证人员序

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