溃疡性结肠炎医学课件

溃疡性结肠炎

---外科治疗及并发症

发病情况

在欧美国家发病率高4-6/100000在我国发病率有升高趋势

最近10年报告的病例数目是前10年3.8倍（太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会）xx临床症状消化系统症状腹泻——

黏液脓血便，常有里急后重腹痛——

左下腹、下腹，腹痛－便意－便后缓解腹胀等全身症状发热(<38˚C)；重症者有中毒症状；多伴有营养消耗性表现肠外表现：关节炎、口腔溃疡、强直性脊柱炎（HLA-B27）、微型硬化性胆管炎。xx内镜检查内镜检查表现：弥漫性充血、水肿、糜烂、浅溃疡细颗粒状、脆性增加炎性息肉中毒性巨结肠是内镜绝对禁忌症xx男,25岁,重型溃疡性结肠炎xx女,34岁,重型溃疡性结肠炎,病史三个月xx女,34岁,重型溃疡性结肠炎,病史三个月xxSevereulcerativecolitiswithpseudopolyps

Figure4-4.Severeulcerativecolitiswithpseudopolyps.Inadditiontoseveremucosalulcerationandinflammation,chroniculcerativecolitisisoftenassociatedwiththeformationofpseudopolyps,whichrepresentislandsofregeneratingmucosaandexuberantinflammationamidstdiffusemucosaldestruction.Pseudopolypshavenomalignantpotential.

xxX线检查--钡剂灌肠急性期：

黏膜粗大紊乱，肠壁边缘毛刺状或锯齿状后期：

(椭)圆形充盈缺损，肠管呈铅管征xxSevereulcerativecolitis

Figure4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.

xxChroniculcerativecolitis

Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.

xx临床分型按病程经过分初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型按严重程度分

轻、中、重度

按病变范围分

直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性/全结肠炎按病期分

活动期、缓解期xx诊断标准1、有临床表现，结合结肠镜检查或钡灌肠炎症表现，可作出诊断。2、临床表现不典型而有典型的结肠镜检查或钡灌肠检查改变者，亦可作出诊断。3、有典型的临床表现或既往史，但目前结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，列为疑诊，需随访。xx指标轻中重1、大便（次数/天）<46-10>102、大便中带血间歇性经常持续3、体温(°C)正常>37.5>37.54、脉搏(次/分)<90>90>905、血红蛋白正常<正常值的75%需输血6、血沉(mm/hr)≤30>30>307、结肠放射学表现无充气,肠壁水肿扩张8、体征无腹部压痛腹部胀满、压痛评估溃疡性结肠炎严重性的标准

xx轻/中度UC的处理5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂口服或灌肠。氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠100~200mg，每晚1次保留灌肠或强的松口服亦可用中药保留灌肠治疗。xx重度UC的处理①卧床休息，输液以防水电解质紊乱②营养不良、病情重者——要素饮食、肠外营养③口服或静脉用类固醇激素④抗生素控制肠道继发感染⑤便血量大、Hb<90g/L和持续出血——输血⑥静脉类固醇激素使用7～10天后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静脉滴注或外科手术治疗；⑦药物疗效不佳——及时外科会诊，确定全结肠切除手术的时机和方式。xx并发症肠穿孔：左半结肠（乙状结肠多见）肠出血：多见于慢性重型溃结伴溃疡，糜烂，炎性息肉中毒性巨结肠：多见于暴发性溃结和全结肠炎，因病变侵及肌层，横结肠直径可达６ｃｍ结直肠癌：国外报道癌变率为5～10%，国内则较低xx外科手术治疗指征

---Goligher标准

(1)急诊手术:①急剧的全身状态恶化②穿孔或疑有穿孔③中毒性巨结肠症④大出血(2)限时手术:

内科治疗无效的重型病例(3)择期手术:①慢性反复发作,影响生活工作的病例②全结肠型病例③局部合并症(狭窄、梗阻、直肠阴道瘘)④高龄患者⑤全身合并症(肠管外合并症)⑥小儿发育障碍⑦癌变或疑有癌变xx手术方式永久性造口术式全结肠直肠切除,永久回肠造口术全结肠直肠切除及回肠储袋造口(Kock)非永久性造口术式全结肠直肠切除及回肠肛管吻合(IAA)

全结肠直肠切除,回肠储袋肛管吻合术（IPAA）xx全结直肠切除永久性回肠造口术

可用于年老患者及肛门功能不良者。优点是可以达到彻底治疗的目的,缺点是回肠造口不易管理。xx较少采用全结肠直肠切除、回肠储袋造口(Kock造口)术全结肠直肠切除及回肠肛管吻合(IAA)术xx我们的选择

---ileopouchanalanastomosis(IPAA)IPAA用于直肠无癌变、体质尚好和肛门括约肌功能良好者。对老年患者行IPAA是安全可行的,但要考虑患者存在的合并症和肛门括约肌功能。xxxxxx关于激素的应用及手术对策术前应用激素者,围手术期激素的应用非常必要(1年内).建议:术前一日9pm,氢化可的松100mg.

术日,氢化可的松100mg,3/日,静点术后三日,氢化可的松100mg,3/日.xx关于回肠临时性造口预防吻合口和储袋并发症.(争议?)营养不良、低蛋白血症、激素应用经常存在于结肠炎患者回肠造口带来的并发症甚微,但它对手术成功的作用不可低估

----回肠造口的作用为大多数专家认可xx病例病例：男，22岁，IPAA术后发生吻合口漏及盆腔脓肿，未及时行回肠造口，致储袋功能丧失，行永久性回肠造口。病例：女，34岁，IPAA加行临时性回肠双腔造口术后发生储袋漏，盆腔引流出肠液，术后15天拔除引流，瘘口愈合，术后四个月行回肠造口还纳。xx开腹vs腹腔镜

王省妮,女,75岁,腹腔镜下结肠次全切除升结肠直肠吻合术

手术时间：6小时20分xx腹腔镜全结肠切除术文献张连阳,刘宝华,陈金萍.腹腔镜与开放性全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘的比较[J]第三军医大学学报

,2004,(12).陶凯雄,王国斌,张波.腹腔镜辅助下全结直肠切除术治疗结直肠多发性疾病[J]腹腔镜外科杂志

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孙作成,孙宝友,徐文广.完全性腹腔镜全结肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病(附8例报告)[J].腹腔镜外科杂志

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池畔,林惠铭.腹腔镜辅助全大肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病4例报告[J].中国实用外科杂志

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,2004,(01)张连阳,刘宝华,陈金萍腹腔镜全结肠切除术中超声刀的应用[J]中华胃肠外科杂志

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ZhonghuaYiXueZaZhi.2007Apr3;87(13):913-5.Chinesexx腹腔镜全结肠切除术文献

laparoscopictotalcolectomyLaparoscopictotalproctocolectomywithilealpouchanalanastomosisforulcerativecolitisandfamilialadenomatouspolyposis:initialexperienceinMexico.

SurgEndosc.2007Aug20;[Epubaheadofprint]Hand-assistedlaparoscopicvs.opentotalcolectomyintreatingslowtransitconstipation.

TechColoproctol.2006Jul;10(2):152-3.Noabstractavailable.Laparoscopicsubtotalcolectomywithcecorectalanastomosisforslow-transitconstipation.

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laparoscopictotalcolectomy国内文献8篇,全部为便秘和家族性息肉病的治疗国外文献6篇,其中二篇有溃疡性结肠炎病例优点:美观,肠功能恢复快,住院时间短,疼痛轻,术后肠粘连肠梗阻少.缺点:手术时间长.xx术后并发症择期手术死亡率为1%,手术并发症可达30%~57.7%。常见并发症有盆腔感染、吻合口漏、吻合口狭窄、储袋炎、肛瘘、回肠阴道瘘、性功能障碍,肛周炎,直肠断端炎,排空障碍等。盆腔感染和吻合口漏是术后最严重的并发症,一旦发生,常意味着手术失败,可能最终需行回肠造口。xx我们的经验1998年---2007年13例,M:7例，F：9例J型储袋11例，S型储袋2例，W型储袋1例，永久性回肠造口2例吻合口瘘4例，盆腔脓肿2例（1例致永久性造口)，吻合口大出血1例，腹部伤口感染3例,储袋炎4例,回肠储袋粘膜脱垂1例,1年后排便次数平均8.2次/天xx储袋相关脓肿

—pouch-relatedsepticcomplication发生率11%--37%60%可保守治愈,>30%需手术治疗或切除储袋相关因素:fromDiseaseofthecolon&rectum,2007;50:943-951xx脓肿--相关因素445例,F:206,M:239,随访52月,早期脓肿58例,晚期脓肿22例.分析因素包括:性别,手术史,手术时间,ASA评分,BMI(bodymassindex),储袋类型,吻合类型(手缝vs吻合器),保护性造口,病理.激素,5-ASA,硫唑嘌呤,环孢素等结论:

术前激素的应用增加了早期脓肿的危险男性和术前应用5-ASA者晚期脓肿减少储袋失败:37/80有脓肿者储袋失败,29/255例无脓肿者储袋失败(功能差,吻合口狭窄,储袋炎).xx储袋炎---远期并发症发生率:60%病因:遗传易感性?FAP术后少见菌群失调?—抗生素有效高危因素--病变广泛,年龄小,肠外病变♣症状:储袋功能不良，大便次数增多，里急后重，大便失禁，发热，直肠出血xx储袋炎—内镜粘膜出血溃疡脆性增加组织水肿结节形成等xx储袋炎xx储袋炎---病理ﭮ

病理表现：慢性炎症表现----绒毛萎缩，炎性细胞浸润急性炎症表现----白细胞浸润，隐窝脓肿，粘膜溃疡两者同时存在xx储袋炎—治疗抗生素急性期患者主要使用抗生素治疗。96%的患者经过2周单种抗生素治疗后,症状可以得到明显缓解。常选用环丙沙星500mg每日