无锡异地就医医保报销流程

无锡异地就医医保报销流程汇报人：2024-01-282023REPORTING异地就医概述医保报销基本条件与范围异地就医登记与备案流程医疗费用结算与报销流程异地就医定点医疗机构选择与管理监督管理与法律责任目录CATALOGUE2023PART01异地就医概述2023REPORTING异地就医定义异地就医指的是参保人员在参保地以外的其他地区发生的就医行为。异地就医包括省内异地就医和跨省异地就医。123随着城市化进程的加速和人口流动的增多，越来越多的人在非户籍地工作和生活，因此产生了异地就医的需求。人口流动不同地区的医疗资源分布不均，一些地区优质医疗资源相对匮乏，导致患者不得不前往异地就医。医疗资源分布不均目前，我国已经建立了异地就医直接结算制度，实现了跨省异地就医住院医疗费用直接结算，极大地方便了参保人员。现状异地就医原因及现状适用范围无锡市所有参加基本医疗保险的参保人员。政策内容无锡市实行异地就医备案制度，参保人员需提前在参保地办理异地就医备案手续，选择就医地定点医疗机构。备案成功后，参保人员可在选定的定点医疗机构直接结算医疗费用。报销标准无锡市异地就医医保报销标准按照“就医地目录、参保地政策”执行，即药品、诊疗项目和服务设施等按照就医地的医保目录执行，而医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等则按照参保地的政策执行。无锡市异地就医政策PART02医保报销基本条件与范围2023REPORTING参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。医保报销基本条件门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。医保报销范围及比例03打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；01未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；02自杀、自残的(精神病除外)；不予报销情况说明02030401不予报销情况说明交通事故、意外伤害、医疗事故等；因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的；国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。PART03异地就医登记与备案流程2023REPORTING登记备案所需材料有效的身份证件（身份证、护照等）异地就医登记备案表（可在当地社保局或医保中心领取）社会保障卡或医保卡相关医疗证明（如诊断证明、入院证等）登记备案流程2.填写《异地就医登记备案表》，并提交相关材料。4.办理完成后，参保人员将收到异地就医登记备案凭证。1.在参保地社保局或医保中心办理异地就医登记备案手续。3.工作人员审核材料，确认信息无误后办理登记备案手续。ABCD注意事项及常见问题解答办理登记备案手续时，需确保提交的材料真实、完整、准确。参保人员需在异地就医前办理登记备案手续，否则可能影响医保报销。若在异地就医过程中遇到任何问题，可及时联系参保地社保局或医保中心咨询解决。异地就医期间，参保人员需妥善保管好社会保障卡或医保卡，以便就医时使用。PART04医疗费用结算与报销流程2023REPORTING医疗费用结算方式直接结算在无锡市内的定点医疗机构，异地就医人员可以直接使用医保卡进行医疗费用结算，无需先行垫付。垫付后报销对于在无锡市外发生的医疗费用，或者在市内非定点医疗机构发生的费用，异地就医人员需要先自行垫付，然后按照相关规定进行报销。准备材料异地就医人员需要准备好医保卡、身份证、医疗费用发票、费用明细清单等相关材料。提交申请将准备好的材料提交给所在单位的医保经办人员或直接到所在地医保经办机构窗口办理报销手续。审核与结算医保经办机构对提交的材料进行审核，确认无误后进行医疗费用结算，并将报销款项打入异地就医人员指定的银行账户。医疗费用报销流程一般来说，异地就医人员在医疗费用发生后的一年内可以向医保经办机构申请报销，超过时限的申请将不予受理。报销时限对于因特殊原因未能及时申请报销的异地就医人员，可以向医保经办机构说明情况并提供相关证明材料，经办机构将根据实际情况进行处理。如果逾期时间过长或无法提供充分证明材料，可能会影响报销申请的受理和结算。逾期处理报销时限及逾期处理PART05异地就医定点医疗机构选择与管理2023REPORTING合理性原则根据患者病情、就医需求及医保政策要求，合理选择异地就医定点医疗机构。便捷性原则优先选择交通便利、服务优质的医疗机构，方便患者就医。连续性原则确保患者在异地就医过程中，能够享受到连续、稳定的医疗服务。定点医疗机构选择原则规范服务行为要求定点医疗机构按照医保政策规定，为患者提供合理、必要的医疗服务，并严格执行医保目录和支付标准。加强监督管理建立健全的监督管理机制，对定点医疗机构的服务质量、费用控制等方面进行定期检查和评估。严格准入机制对申请成为异地就医定点医疗机构的单位进行严格审核，确保其具备相应的医疗资质和服务能力。定点医疗机构管理要求变更机制根据患者需求、医保政策调整等因素，定期对定点医疗机构进行评估和调整，确保医疗服务的质量和效率。退出机制对于服务质量差、违反医保政策规定的定点医疗机构，及时取消其定点资格，并向社会公布相关信息。同时，加强与其他医疗机构的合作，确保患者就医不受影响。定点医疗机构变更及退出机制PART06监督管理与法律责任2023REPORTING监督管理部门职责01制定异地就医医保报销政策，并进行宣传、解释和指导。02监督、检查定点医疗机构和医保经办机构执行异地就医医保报销政策情况。受理和处理异地就医医保报销投诉、举报，并依法查处违法违规行为。03违法违规行为处理措施对定点医疗机构和医保经办机构违反异地就医医保报销政策的行为，依法给予行政处罚，并追究相关责任人的责任。对参保人员伪造、变造医疗文书、票据等骗取医保基金的行为，依法追回骗取的资金，并给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。VS参保人员可以通过电话、信函、电子邮件等方式向监督