第51期便秘治疗思路及总结

从零开始步入仲景之门

广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房林佳明

11月17日脑病科二区中医经典病房第51期

病案解析及中医经典学习

便秘治疗的思路及总结2022.01.19女性，47岁便秘、失眠、难以入睡半年。患者诉半年前出现便秘，失眠，难以入睡，睡到3-4点醒来，醒来后难以入睡，在各地反复看过，治疗后症状改善不明显。现在：失眠，有痰，无口干口苦，纳可，四逆，怕冷，便秘，便干，舌淡苔白，脉沉细。辨证思维分析:患者反复失眠，难以入睡，其他症状不明显，四逆，舌淡苔白，脉沉细，考虑为里虚，太阴病，从脏腑的角度来说，为脾阳虚，水饮内停，阳不入阴，便秘，便干，不考虑阳明，为太阴里虚引起的便秘便干。拟方:四逆汤，四君子汤，加三仁汤、当归。炒附片15g先煮1小时，干姜10g，炙甘草15g，党参20g，茯苓30g，白术45g，龙骨45g，牡蛎45g，火麻仁30g，燀桃仁10g，柏子仁15g，当归15g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。01.24睡眠好转，能入睡5-6小时，少许痰，四逆好转，大便已经不硬，脉沉细，舌淡苔白，守上方去火麻仁，柏子仁，加龙牡60g。02.07现在能入睡，大便正常，四逆改善，口角有疱疹，上火，舌淡苔白脉沉细，守上方炙甘草30g，肉桂6g，石膏30g。今天患者睡眠已经明显改善，能入睡稳定在5-6小时，大便每天正常，改为小剂四逆汤、四君子善后。便秘是指由于大肠传导功能失常，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而排出不畅的病证。临床常伴腹痛，腹胀，嗳气，食欲减退等症状。《读医随笔·方药类》载:“燥屎为津液耗虚，肠胃燥结，而屎不得下”;《扁鹊心书·便秘》载:“老人气虚，及妇人产后血少，致津液不行，不得通流，故大便常结”;《名医杂著》载:“证属形气病，形气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难尔”。因此，阴阳气血不足均能造成排便困难。便秘因大肠传导功能失常，造成粪便在肠内停留时间过长，粪质干燥或坚硬，因而艰涩难下。其与脾、胃、肝、肺、肾等脏腑功能失调息息相关。脾与胃脾胃同居中焦，脾属阴土，胃为阳土，二者一阴一阳，一运一纳，一升一降，有机协调，共同完成饮食的受纳、腐熟及排泄过程。薛生白指出:“心阴虚则易汗，肺阴虚则多咳，肝阴虚则火升，肾阴虚则发热，脾阴虚则便秘。”

脾阴虚是便秘的主要根源。脾乃诸阴之首，得水谷之精微而化生阴液，是人体后天阴液产生的源泉。脾阴可滋养五脏，五脏之津液亦通于脾，故脾阴亏虚与肠道津亏互为影响。“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”脾胃阴阳燥湿相济，若脾湿太过，伤阴，则导致脾运胃纳失常。脾湿则其气不升，胃燥则其气不降，故而出现中满痞胀、排便异常等脾胃失调症状。大肠的传导作用，有赖于脾升胃降功能的正常发挥，若脾气不足，清气不升，精微不布，则胃津亏虚，肠道干涸，以致燥屎内留而便结难下。肺主气，司呼吸，朝百脉，主宣发肃降。肺与大肠，一脏一腑，一阴一阳，既有经脉互相络属构成表里关系，又有生理上互相协调。《血证论》载:“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”可见肺之实热、阴虚、宣肃失职均可引起便秘的发生。肺气肃降正常，则有助于大肠的传导，大肠传导功能正常，则有助于肺气肃降顺畅而呼吸匀调。两者在病理上也互相影响。若肺气失于肃降，津液不能下达，或肺气虚弱，推动无力，可见大便困难或秘结;若大肠实热便秘，腑气不通，可影响肺气肃降而咳喘胸满。由肺病所致的大便异常，均可从肺论治。具体方法：如宣肺肃肺理肺气、补益肺气、补益肺阴等，因此便秘时治肺即肠病治肺。肾与大肠肾为先天之本，是生命的原动力，有藏精、主生长发育生殖、主水液代谢等作用。《景岳全书》载:“肾为胃之关，开窍于二阴。所以便之开闭，皆肾脏之所主。”因年老体衰，肾阴亏虚，而致阴虚肠躁，阴损极阳，导致肾气亏虚，不能润养，日久则大便干结，肾气亏虚无力推动致大便难解。肾主二窍司二阴，又主五液，故津液盛则二便调和，故肾实则津液足，而大便滋润;肾虚则津液竭，而大便燥结。肾脏“关门不约”，影响脾胃及大肠的功能，脾胃升降失司，使胃气上逆，从而出现酸腐、喛气、胃痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆等症。大肠传导失司，或出现气化无权的阳虚便秘，或为津枯热结、无水行舟的阴虚便秘。肝与大肠《医经精义·脏腑通治》载:“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝为主。”肝主藏血，调节全身血液，血液充盈肠道，肠道濡润，糟粕顺利排出;肝主疏泄，调节全身气机的运转，气机升降有序，在气机的推导下肠道糟粕排出。在经络循行上魄门为肝经的循行之所。肝的疏泄正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，促进脾胃的健运功能;若肝之疏泄失常，则胆汁分泌和排泄不利，进而影响脾胃的升清和降浊功能，出现运化水谷精微失利，继而引起大便秘结的病机变化。因此，肝阴亏虚，疏泄功能异常，气机升降无序，则大肠传导功能失司而出现便秘。根据寒热虚实的病机特点可将便秘分为6型:实证：热秘、气秘；虚证：气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘、冷（阳虚）秘。实秘——热秘证临床症见：大便干结，小便短赤，面红心烦，或有身热，口干口臭，腹部胀满，按之作痛，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。肠胃积热型常可见舌质红干、舌苔黄燥、或起刺。因素体阳盛，或因饮酒过量，或喜食辛辣厚味之物，或外感热病救治不当，肺脏燥热下移大肠等都导致胃肠积热，耗津伤液，肠道干涩，大便燥结。施治原则:泄热导滞，润肠通便，益气养阴。临床治疗实证热秘，不能偏执泻火通便，以免损伤气阴，须兼顾健脾和中，益气养阴固本，攻补兼施。用泻下药通便药，用量宜从小剂量开始，中病即止。代表方：选用“承气汤”类方（即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等）加减。临床对症中成药有：麻仁丸（软胶囊）、舒秘胶囊、一清胶囊（片）、黄连上清丸。实秘——气秘证临床症见：排便困难，大便干结或不干结，欲便不得，排出不畅，嗳气频作，每于情绪不好时便秘加重，便后汗出气短，脘腹痞闷，胀痛，舌苔薄腻，脉弦。气秘的发生与脾胃升降失调、肝气郁结、肺失肃降等常有关。腑气不通，大肠传导失职，宜开降肺气，解郁宣肺。施治原则:顺气行滞，调理肝脾，通便导滞。肝气得疏，肝脾调和，肺气肃降有权，脾胃升降得宜，则大便通畅。代表方：六磨汤。临床对症中成药有：四磨汤口服液、木香顺气丸、沉香化滞丸。虚秘——冷（阳虚）秘临床症见：大便干或不干，排便艰涩，小便清长，面色晄白，四肢不温，喜温恶寒，腹冷或痛，腰膝（背）酸冷，舌质淡或胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。因饮食失调，过食生冷或年老体衰等致阳气虚衰，阴寒凝滞，阳气不行，大肠传送无力，故大便艰涩。施治原则：温里散寒，通便止痛。脾肾阳虚，阴寒内盛，故宜温补先后天之阳，推动阳气以疏利大便。代表方：济川煎加减。苁蓉15，淮牛膝15，当归12，升麻6，泽泻10，枳壳10克水煎取600毫升，分3次温服。临床对症中成药有：苁蓉通便口服液。虚秘——气虚秘临床症见：大便干或并不太干，但欲解不得出，用力努挣则汗出短气，便后乏力有虚脱感，面白神疲，肢倦懒言，舌质淡苔薄白，脉弱无力。此类患者可有努力排便而难以排出、便后无力、自汗出、易疲劳、懒言声低、消化不良等表现。补肺降气，可助大肠传导之功。老年人常运动量减少，气机运行不畅，会加重血瘀，直接或间接的影响到排便，导致排便不畅，加重病情，同时也会阻碍气机，影响气机运行。所以治疗时即使患者并没有明显的血瘀症状，但仍需活血散瘀，以通畅气机。施治原则：益气润肠，通便活血。气虚则血凝，气虚则无力，故宜益气活血，润肠通便。代表方：补中益气汤或黄芪汤加减。炙黄芪30，麻子仁15，陈皮10克，蜂蜜30毫升，前三味用水煎取400毫升，兑入蜂蜜，分二次温服。临床对症中成药有：补中益气丸。虚秘——血虚秘临床症见：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心慌气短，健忘失眠，唇舌色淡，舌质淡苔少，脉细或细涩。多见于病后、手术后、妇女生产后及年老体弱之人。血源于水谷精微中的津液与营气，经心肺的气化作用而成。《灵枢·决气》载:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血虚便秘常因病误治，过用发汗、燥热的药物，损伤阴津，或劳役过度，或房事不节等，过度耗伤阴液致肠道干涩。施治原则:养血润燥通便。代表方：润肠丸加减。当归15，生地15，麻子仁15，桃仁10，枳壳10克水煎取600毫升，分3次温服。临床对症中成药有：润肠丸。虚秘——阴虚秘临床症见：大便干结如羊屎状，艰涩难行，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，或伴有心悸，颧红，失眠，眩晕，腰膝酸软。有人将此形容为“无水舟停”。阴虚便秘固当以增液通便为法，然而配伍之法却并非以增液汤收功，以增液汤治疗杂病之阴虚便秘是从温病病机而言，需考虑今之阴虚当与吴鞠通所指阴虚有别，不能单纯大剂滋阴药物。施治原则:滋阴润肠，滋阴补液，增液行舟。代表方：增液汤加减。生地30克，玄参30克，麦冬15克水煎取600毫升，分3次温服。这一治法也被称为“增水行舟”。临床对症中成药有：五仁丸、六味地黄丸。三承气汤证都有便秘，区别是：调胃承气汤证是大便干燥为主，腹胀不明显；小承气汤证是腹胀突出，大便干燥不甚；大承气汤证是大便干燥和腹胀都很突出。病机概括：调胃承气燥实而坚，痞满不甚；小承气痞满而实，燥坚不甚；大承气痞满燥实坚俱甚。调胃承气汤便秘：大便干燥如羊屎，发烧心烦，或有谵语（说胡话），口干欲饮，舌质红苔黄燥，脉滑数，用调胃承气汤生大黄12，芒硝12，炙甘草6克用水600毫升，煎大黄、甘草至200毫升，去滓，入芒硝，小火煮开2次，1次温服小承气汤便秘：大便干，但还能成条状（没有干到羊屎状的程度），腹胀很重，舌红苔黄燥，脉滑数，可用小承气汤大黄12，枳实10，厚朴6克水煎取450毫升，分2次温服。大承气汤便秘：大便干燥如羊屎，腹部胀满疼痛，或有潮热谵语，手足濈然汗出，舌红苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实有力，用大承气汤生大黄12，厚朴24，枳实12，芒硝10克先煎枳实、厚朴半小时，后下大黄煎10分钟后去滓，取药汁约400毫升，加入芒硝溶化，分2次温服。敷贴疗法敷贴药物的选择:实证便秘:中药组方可包含:大黄、芒硝、甘遂、冰片等。穴位:神阙。虚证便秘:中药处方可包含肉桂、大黄、丁香、木香、黄芪、当归等。敷贴穴位的选择:虚证便秘及实证便秘皆可选用神阙穴，此外可根据证候不同选用相应的背部俞穴。如实证便秘可选膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞等;虚证便秘可选肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、关元俞等。敷贴时间及疗程:每日1次，每次6～8h，3～5天为1个疗程。《黄帝内经太素·腹满》载:“腹满，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴。”中医治疗便秘，从肝论治者，多疏肝解郁行气，使肝脏疏泄功能正常;从脾胃论治者，主要以健脾益气为主，使气机升降功能恢复正常;从肺论治者，多宣肺润肺为主，使表里配合舒畅;从肾论治者，多滋补肾阴肾阳，润肠通便。某女，50余岁。自述大便困难，5~7日始一行，服药无效已有年矣！讯其四肢无力，别无所苦，面色淡黄，舌淡脉缓。遂嘱助手小许书五苓散一帖付之，亦未说明何以要用此方。第二周复去应诊，病人自述服此方后竟一日大便两次，一周来已一日一行。余问小许是否知道使用此方之理？回答不知。余谓：便秘一证，无非四种基本病理，一是阴津枯竭，二是水津不布，三是传导无力，四是三焦气滞。今病人面色淡黄，舌淡脉缓，身软无力，显系肾的气化不及，以致水精不能四布，五经不能并行，虽有湿滞体表征象，肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。用此方化气行水，令其水精四布，内渗肠道，大便自然正常。医者但知五苓散能治气化失常的泄泻，不知能治气化不行的便秘，是对《黄帝内经》水精四布，五经并行”之理未透彻理解，亦对治病求本之旨尚未彻底明了。黄某,男，77岁，患有帕金森病、2型糖尿病、高血压病、焦虑状态、前列腺增生症，有左侧基底节区腔隙性脑梗死史。黄某因慢病求诊，在问诊中，黄某诉近5年来，反复出现便秘，每次大便，均需使用开塞露塞肛，为此感觉到十分痛苦，希望能在治慢病时一并诊治“老便秘”。经查体，黄某形体肥胖，少气懒言，体倦乏力，下肢微肿伴痿软，行走不便，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。考虑为虚实夹杂证，患者年事已高，患病多年，多病共存，致气虚并气血失和，故出现顽固便秘。处以经方加减：黄芪汤合麻子仁丸合当归芍药散黄芪30克、火麻仁30克、杏仁15克、大黄15克（后下）、枳实15克、白芍30克、当归10克、川芎6克、白术30克、茯苓30克、泽泻15克、陈皮10克。◎服药3剂后，排便顺畅，1天排便2次。◎2周后，黄某复诊，对治疗效果表示满意，又开5剂备用。嘱黄某均衡饮食，并养成每日定时排便好习惯。◎近2个月随访，患者对药物的依赖减少，排便不需要使用开塞露，表明患者的便秘随体质好转而好转。

黄芪汤针对的是气虚便秘。麻子仁丸具有润肠通便的功效。当归芍药散可以养血调肝，健脾利湿。三个经方合用，标本同治，气血并调，活血利水，润肠通便，故可治疗难治性顽固性老年性便秘。患者被便秘困扰5年余，今服中药后获得如此明显的疗效，可见中医药在治疗老年便秘中有独特的优势。

然而，具体的用药、选方，必须到正规的医院进行中医辨证施治。大黄附子汤不仅治胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧胁以下痛者，属于久寒夹瘀所致者，都可用之。见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》，胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤方大黄三两附子三枚（炮）细辛二两右三味，以水五升，煮取二升，分温三服若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。大承气汤打粉外敷治疗血栓性脉管炎时，芒硝用量在150以上效良，因其逐六腑积聚，结固留痹，软坚散结，消七十二种石。药物组成及配伍黄芽汤全方由“人参三钱，炙甘草二钱，茯苓二钱，干姜二钱”组成，煎服方法是煎大半杯，温服。刚看上去可能会让很多人失望了，仅仅四味药而已，很简单，也都是极其常见的中药材。但如果细心的中医人士会发现这个方子其实是有经方的影子的，这个方子脱胎于张仲景的理中丸。张仲景的理中丸是由“人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两”组成的，除了剂量的变化，仅仅只是一味药的不同而已。从药味上看，黄芽汤就是仲景理中丸中的白术换成了茯苓，再者二者的剂量上悬殊很大。理中丸温中祛寒、益气健脾，而黄芽汤治理中气、崇阳补火、培土泻水，一味药物的差别，功效主治上却有很大不同。黄芽汤不仅仅有经方的影子，它还有时方的影子，从药味来看，是不是有点像四君子汤？四君子汤由“人参、白术、茯苓各三钱，甘草二钱”组成，除了剂量的不一样，仅仅也只是一味药的不同而已。从药味上看，黄芽汤就是《局方》四君子汤中的白术换成了干姜。四君子汤助阳补气、益气健脾，而黄芽汤治理中气、崇阳补火、培土泻水，这两个方子仅仅一味药的差别，但是功效主治也有所差别。虽与理中丸和四君子汤有着很深的渊源，但其中也有不同之处，不同的地方在于茯苓、干姜和白术三味药的变化，与理中丸比较，黄芽汤少了一味白术，为什么要少白术呢？在黄元御的眼里，他嫌弃白术“性颇壅滞”，所以黄芽汤里没有要白术，而是用的茯苓，黄元御认为，茯苓“泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜，至为良药”，并且还对茯苓有“功标百病，效著千方”的美誉。黄芽汤与四君子汤比较，黄芽汤依然是少了白术，而多了干姜，为什么用干姜，在黄元御眼里，“诸升降清浊、转移寒热、调养脾胃、消纳水谷之药，无以易此也”，这是他对干姜的高度评价。黄芽汤仅仅四味药，它的组方原理又是怎样的呢？黄元御解释的很简单，就是人参、干姜崇阳补火，甘草、茯苓培土泻水，人参甘寒，“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，理中第一”；干姜辛温，“燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐，下冲逆而平咳嗽，提脱陷而止滑泄”；甘草甘平，“备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁”；茯苓甘平，“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满”。足见这四味平淡无奇的中药，经过黄元御这样的组合，就能起到“化腐朽为神奇”的作用。便秘，是临床常见症状，特别是老年性便秘，治疗起来，颇有难度，合并帕金森病的便秘，更加提前应该引起重视。便秘，首辨阴阳，虚寒，寒热。明确阴阳后，根据临床症候反应辨证。生白术、决明子、火麻仁(健脾通便汤)用此三味治疗便秘，常获良效。生白术健脾滋肠，促进大肠蠕动，是动力药。决明子、火麻仁，油脂多，是润肠药。此三味，用量大，则起效快。于成人或小儿之便秘，均有良效，若顽固性便秘，可加牵牛子。临床中老年人习惯性便秘，脾虚所引起的便秘，往往重用生白术，取得比较好的效果，床中有很多的案例验证。不过也有个顽固性便秘的阿姨，反复运用通便药，给我治疗了2个星期时间，效果也不明显，是一个失败的案例，后来转了专科就诊。还有一类阴虚肠燥便秘的，可以用当归，肉苁蓉，生地，