第48期升陷汤治疗头晕案思路及总结 - 副本

从零开始步入仲景之门

广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房林佳明

10月20日脑病科二区中医经典病房第48期

病案解析及中医经典学习

升陷汤治疗头晕的思路及总结周某女42岁现因胸闷气短3天来诊，刻诊：胸闷、气短，怕风，善太息，咽喉异物感，口干口苦，易疲劳，月经提前，量少，行经2-3天，色暗，夹杂少许血块，下肢冰冷感，大便成型2-3一次，饮食可，舌淡胖、水润、齿痕，苔白腻，脉沉细。黄芪30g,知母10g,桔梗10g,升麻6g,北柴胡6g,党参20g,茯苓30g,白术15g,炒白芍15g,枳壳15g,炙甘草10g,仙鹤草60g,酒川芎10g:中药5付,每天一剂,水煎,口服。09.22上症，无明显胸闷、气短，偶有怕风，善太息，咽喉异物感，无明显口干口苦，易疲劳，月经提前，量少，行经2-3天，色暗，夹杂少许血块，下肢冰冷感，大便成型2-3一次，饮食可，舌淡胖、齿痕，苔白腻，脉沉细。黄芪30g,知母10g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡15g,党参15g,茯苓30g,白术15g,炒白芍15g,枳壳15g,炙甘草6g,仙鹤草60g,酒川芎10g,桂枝10g,牡丹皮10g,燀桃仁10g:中药5付,每天一剂,水煎,口服10.06，药后气短明显改善，口干口苦，怕热，不怕冷，无胸闷，无咽喉异物感，纳可，梦多，大便硬，2-3天一次。舌淡胖、齿痕，苔白腻，脉沉细。lmp：9-12。黄芪30g,知母10g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡10g,党参15g,茯苓30g,白术15g,炒白芍15g,枳壳15g,炙甘草6g,仙鹤草60g:中药7付,每天一剂,水煎,口服。10.17上症，服药后气短明显改善，无口干口苦，怕热，烦躁，睡眠浅，易醒，纳可，大便成型，1-2天一次。舌淡润、胖大，苔白，脉沉细。黄芪30g,桔梗6g,升麻6g,北柴胡10g,党参20g,茯苓75g,白术20g,炒白芍15g,枳壳15g,炙甘草6g,仙鹤草60g,炒栀子10g,淡豆豉10g:中药7付,每天一剂,水煎,口服

【主治】：胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。

【组成】：生箭耆六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱

【加减】：气分虚极下陷者,酌加人参数钱,或再加山萸肉(去净核)数钱,以收敛气分之耗散,使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚,至少腹下坠,或更作疼者,宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。升陷汤以黄耆为主者,因黄耆既善补气,又善升气。且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此,至随时活泼加减,尤在临证者之善变通耳。肺司呼吸,人之所共知也,而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气,不惟不业医者不知，即医家知者亦鲜,并方书亦罕言及,所以愚初习医时,亦未知有此气。迨临症细心体验,始确知于肺气呼吸之外,别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸。而此气且能撑持全身,振作精神,以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏愦,脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉。愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系,而尚不知此气当名为何气。涉猎方书,亦无从考证。惟《金匮》水气门，桂枝加黄耆汤下,有“大气一转,其气乃散”语之。后又见喻嘉言《医门法律》谓:“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,翰旋其间。”始知胸中所积之气,当名为大气。因忆向读《内经.热论篇》有“大气皆去病日已矣”之语,王氏注大气,为大邪之气也。若胸中之气,亦名为大气,仲景与喻氏果何所本?且二书中亦未尝言及下陷。于是复取《内经》挨行逐句细细研究,乃知《内经》所谓大气,有指外感之气言者,有指胸中之气言者。且知《内经》之所谓宗气,亦即胸中之大气。并其下陷之说,《内经》亦尝言之。煌煌圣言,昭如日星,何数千年著述诸家,不为之大发明耶!或问:龙骨、牡蛎为收涩之品,大气陷者宜升提,不宜收涩。今方中重用二药皆至六钱,独不虑其收涩之性,有碍大气之升乎?

答曰:龙骨、牡蛎最能摄血之本源。此证若但知升其大气,恐血随升气之药复妄动,于升陷汤中加此二药,所以兼顾其血也。且大气下陷后,虑其耗散,有龙骨、牡蛎以收敛之，转能辅升陷汤之所不逮。况龙骨善化瘀血(《本经》主癥瘕),牡蛎善消坚结(观其治瘰疬可知),二药并用,能使血之未离经者永安其宅，血之已离经者尽化其滞。加于升陷汤中,以治气陷兼吐血之证,非至稳善之妙药乎!滑精走泄案刘×，男，56岁，北京人。既往有冠心病史，经常出现心悸，气短等症。最近因打制家具，操劳过度，因而大便溏泻，每日三、四次，饮食减少，周身疲惫。并自觉两腿阴股，时有麻簌簌之感，甚则上连前阴，自行走泄，不能控止。失精之后，则头晕腿软，无力支持，不能劳作。切其脉软而无力，舌胖嫩而苔滑。此证为脾气虚衰，清阳下陷，升举无力，真元不固。治当补脾升清，提摄真元为法：黄芪30克，红人参9克，升麻3克，柴胡3克，山英肉10克，桔梗3克，知母3克。连服三剂，气力有增，又服三剂，阴股发麻与走泄不发，接连再服，心悸气短等症随之而减。【按语】滑精多因恣情纵欲，竭伤肾元，使精关不固所致。而本例则由劳倦过度，使脾气内伤，清阳不升，气不摄精而成，辨证从大便溏泄之突出症候与滑泄并见，故用参、芪甘温以补之；升、柴胡以升之；加英肉以敛精气，加桔梗之丹楫以载药上浮；加知母以秘阴而凉肝肾，用药巧妙有法而耐人寻味。“补中益气汤”出自李东垣的《内外伤辨惑论》，用于治疗中气下陷，气虚发热证。而升陷汤出自张锡钝的《医学衷中参西录》，用于治疗气短不足以息，或努力呼吸时或气息将停危在顷刻……脉沉迟微弱，或参伍不调之大气下陷证。两方皆可升阳气，然何以其一言补益中气，而一言升大气，大气与中气又有何异同？东垣独辟脾胃学说，主张“内伤脾胃，百病由生”。人赖天阳以生，地阴以长，奉阴精以寿，营气以养，此四者皆化于脾胃，故脾胃为生长寿养之本。又脾胃为阴阳升降之枢纽，脾气升发方可使元气充沛，阴火潜藏，生机活泼，故其时时以补脾阳、升脾气为重。而张锡纯遣方用药虽亦以顾脾胃为先，然更倡导“大气说”，主张临证“凡遇气分不舒之证，宜先存大气下陷思想，以细心体察”。其言：“大气即宗气。”《灵枢》邪客篇曰：“五谷入胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”观此经文，则亦知宗气即大气也。且较之于“中气”者，“大气”面广矣，“是大气者，以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之气为宅窟者也”，心肺居胸中，大气为胸中宗气，故其所谓大气不仅包括脾胃之中气，且心肺之气亦舍其中矣。李氏之补中益气汤与张氏之升陷汤虽皆可升阳补气，然不尽相同，补中益气汤能补益脾土，甘温除热，“补其中而升其阳，甘温以泻其火”。用以治脾胃气虚，元气不足，阴火上冲所致之“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热”等症。方中用黄芪补中益气，升阳固表，人参补元气，白术补气健脾，当归养血和营，陈皮理气和胃，升麻、柴胡升阳举陷，炙甘草调和诸药。后世多用于治疗中气下陷所致内脏下垂及崩漏等症，正如陆丽京所言“此为清阳下陷者言之”。而升陷汤以“黄芪补气、升气；然其性稍热，以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中。”较之补中益气汤升发之药多而补益之力减，可速升大气以复其位，且其治证亦多矣。“有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神错健忘者，有声颤身动者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达，肛门突出者，有女子下血不止者，更有经水逆行者”。多为心肺脾胃之气陷而欲脱之症，较之补中益气汤证不知危重几倍矣，正如张氏自评曰：“夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。”升阳益胃汤、升陷汤、举元煎与补中益气汤立意有相同之处，即重用补脾益气药物，配伍举陷升提之品。其中升阳益胃汤重用黄芪，并配伍人参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热；白芍养血和营。适用于脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。升陷汤重用黄芪配伍升麻、柴胡以升阳举陷；并以知母之凉润，以制黄芪之温；桔梗载药上行，用为向导，主治胸中大气下陷之证。对脾肺虚极者，可酌加人参以加强益气之力，或更加山茱萸以收敛气分之耗散。举元煎用参、芪、术、草益气补中，摄血固脱，辅以升麻升阳举陷，适用于中气下陷，血失统摄之血崩、血脱证。辩证要点：本方为补气升阳，甘温除热的代表方。临床应用以体倦乏力，少气懒言，面色萎黄，脉虚软无力为辨证要点。张锡纯之升陷汤和李东垣之补中益气汤，虽均为升补之剂，但前者偏急，后者偏缓；前者性平，后者性温；前者量大功专，后者量小缓图；前者以上焦心、肺症状为主，后者以中焦脾胃症状为多。

经过循证中就会发现，李东垣的“补中益气汤”是补中益气的，而“升陷汤”是升陷补大气。那么中气不足是在中焦，大气不足是在上中下三焦的气不足。所以有些时候必须仔细去体会，这些方剂的名字、用途都不同。所以要不断学习总结，方能提高。总之，虽云补中益气汤与升陷汤皆可补气升提，但不能等同视之，临证当详加审别。学习此方应该注意以下三点。1.注意气机升降与五脏的关系，内容见前。

2.注意与降气法对比。通过比较分析，明白降上焦之气宜用麻黄、杏仁，降中焦之气宜用陈皮、厚朴，纳气归肾宜用沉香，潜镇肝阳宜用赭石，恰与本方用药相反，才能深人理解气机升降的道理。

3.注意本方证与补中益气的异同点，二方均为气陷不升而设，均属升阳举陷法则，但在证象、病机、立法、组方上都有差异。本方以气短为主证，病在上焦胸中，属于胸中大气下陷，气虚不是主要矛盾，治法偏于升阳；由于胸中气陷关乎上焦，故