压疮治疗监控流程

压疮治疗监控流程压疮存在吗？无无有措施：翻身，营养，失禁处理/措施：翻身，营养，失禁处理/皮肤护理不可分期可疑深部组织损伤压疮分期判断不可分期可疑深部组织损伤压疮分期判断 是Ⅰ~Ⅱ期压疮吗？是Ⅰ~Ⅱ期压疮吗？否否是Ⅱ~Ⅱ~Ⅲ期压疮吗？使用水胶体或水化纤维Ⅲ~Ⅳ期Ⅲ~Ⅳ期Ⅰ~Ⅱ期否是Ⅲ~Ⅲ~Ⅳ期压疮使用水胶体或水化纤维11．清创术/藻酸盐敷料/辅助疗法/负压吸引2．踝部或足跟稳定的焦痂，不应去除。附录1Waterlow压疮危险因素评估表（xx年）恶液质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血(Hb<8)吸烟885521糖尿病运动/感觉异常截瘫4～64～64～6骨/脊柱手术手术时间>2小时手术时间>6小时558药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估工具20～24.9一般25～29.9高于一般>30肥胖<20低于一般BMI=体重(kg)/身高(m)20123健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色异常破溃0111123男女14～4950～6465～7475～80>811212345A—近期体重下降是到B否到C不确定=2并到CB—体重下降评分0.5～5kg=15～10kg=210～15kg=3>15kg=4不确定=2C—病人进食少或食欲差否=0是=1营养评分如果>2，参考营养评估/干预措施失禁运动能力特殊因素完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁动不安冷漠的限制的卧床轮椅012345组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施

附录2Norton压疮危险因素评估表参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施附录3Braden压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施附录4营养风险筛查NRS-2002评估表病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：(一)患者资料性别年龄身高体重（kg）体重指数（BMI）皮褶厚度（mm）上臂肌围（cm）血红蛋白（g/L)白蛋白（g/L)前白蛋白（g/L)临床诊断（二）疾病状态评分疾病状态评分髋骨骨折，慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病2颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE>10分）3合计（三）营养状态评分营养状况指标（单选）评分正常营养状态03个月内体重下降>5%或最近1周内进食量（与需要量相比）减少20%--50%12个月内体重下降>5%或BMI18.5~20.5或最近1周内进食量（与需要量相比）减少50%--75%21个月内体重下降>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1周内进食量（与需要量相比）减少75%-100%3合计（四）年龄评分评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）（五）营养风险筛查评估结果营养风险筛查总评分调查者：调查日期：

附录5国家压疮咨询委员会（NPUAP）xx年压疮分期分期临床表现Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、