风湿科常用药物

风湿科常用药物1＜1980S≥1990S1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS3.过分强调MTX、SSZ的副作用4.激素及免疫抑制剂应用不规范1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现风湿病治疗策略的转变—P.Brooks2风湿病治疗分类非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性抑制剂慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、爱若华糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗

1、靶分子治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）

3、生物治疗抗痛风药软骨保护剂中草药3风湿病的治疗(1)非甾体类抗炎药Nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAID4COX-2抑制剂于99年后应用于临床非甾类抗炎药5—传统的NSAIDS双氯酚酸、扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、萘普生、布洛芬、奥湿克—倾向性COX2抑制剂萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸—选择性COX2抑制剂西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）万络（Rofecoxib，罗非昔布）非甾类抗炎药6非甾类抗炎药倾向性COX2抑制剂（莫比克、瑞力芬）选择性COX2抑制剂（万络、西乐葆）

新药物：新剂型：

肠衣片：扶他林缓释片：意施丁(消炎痛)、英太青（双氯芬酸）肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力（舒林酸、枢力达）、瑞力芬、麦力通（萘丁美酮）复方剂型：奥湿克（双氯芬酸+米索前列醇）外用型：优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂7风湿病的治疗(2)改变病程的抗风湿药Disease-modifyinganti-rheumaticdrugsDMARDs柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金制剂8氯喹/羟氯喹

chloroquine/hydroxychloroquine作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。给药方法：氯喹250mg/d,羟氯喹200-400mg/d临床应用：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害不良反应：

胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素沉着9柳氮磺胺吡啶

Sulphasalazine,SSZ

salicylazosulfapyridine,SASP作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；免疫抑制作用（抑制NF-κB）。给药方法：0.25g2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d临床应用：类风湿关节炎、脊柱关节病不良反应：

胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常10风湿病的治疗(3)免疫抑制剂甲氨喋呤、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、骁悉、环孢菌素A11甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成、导致细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。给药方法：

7.5-20mg/周临床应用：主要用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎不良反应：

恶心、上腹不适等胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎、间质纤维化、血液系统异常12硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza)作用机理：嘌呤类似物，通过干扰嘌呤代谢作用于S期细胞，阻碍对淋巴细胞有重要意义的嘌呤补充合成途径，进而干扰DNA、RNA和蛋白质合成。可同时抑制细胞免疫和体液免疫，对T细胞抑制尤为明显。给药方法：

1-3mg/kg.d（50－150mg/d)临床应用：主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎不良反应：

主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤13来氟米特（leflunomide,爱若华）作用机理：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径；抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和增殖；抑制NF-κB减少TNFa基因表达。给药方法：

50mg/日，三天后改为10-20mg/日，连续服用。临床应用：主要用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮不良反应：主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、肝酶升高，但很少有肺纤维化。14环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体液免疫抑制尤为明显。给药方法：750-1000mg/m2VD1/月×6→1/3月×6400-500mg/m2VD1/2周临床应用：系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变不良反应：

骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素沉着等15DMARDS联合治疗的应用原则1.

早期:早期采用DMARDS联合治疗;预后良好早期控制病情。2.

联合:适用于多数重症患者(如:多关节受累、长期不能缓解、RF+、SE+等)。3.

个体化治疗:

根据病情及对药物的反应等。4.

上台阶方案:分别依次加药，避免或减少不良反应。5.

激素辅助:必要时。16风湿病的治疗(4)糖皮质激素类药物Glucocorticoids1718药物抗炎效力等效剂量(mg)水钠潴留半衰期(h)短效: 氢化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 强的松45+12-36（Prednisolone） 甲基强的松龙54012-36（methylprednisolone） 曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 常用糖皮质激素19激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等20选用何种激素短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用21首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜0~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。如何使用激素22如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。23小剂量：强的松7.5mg·d-1以下中剂量：强的松7.5mg·d-1-30mg·d-1大剂量：强的松大于30mg·d-1冲击疗法：甲基强的松龙1g·d-1，静脉滴注，连用3天维持治疗量：强的松10mg·d-1以下糖皮质激素的用量24临床应用系统性红斑狼疮类风湿关节炎血管炎25糖皮质激素的副作用并发或加重感染内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎26心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.泌尿系统：水钠潴留,低钾.神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥(儿童).血液系统：外周血中性粒细胞↑,红细胞和血小板↑,凝血时间缩短.其他：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.糖皮质激素的副作用27风湿病的治疗(5)生物治疗Biologicaltherapies28类风湿性关节炎常用生物制剂29风湿病的治疗(6)中药提取