凝血因子性疾病及检验

第五篇第十至十二章血栓与止血检验

血管的基础理论、检验及疾病

凝血因子的基础理论、检验及疾病

血小板的基础理论、检验及疾病

抗凝物质的基础理论、检验及疾病

纤溶系统的基础理论、检验及疾病

血栓形成的基础理论、检验及疾病第三节凝血因子检验一、筛选试验（p324）二、确诊试验（p340）BACK一、筛选试验1、血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime，PT）测定原理：

组织凝血活酶因来源，提取方法的不同而敏感性不同为外源凝血系统的常用筛选试验临床意义1）延长：外源凝血系统的因子（X、VII、V、II、I）先天性减少或缺乏，原发性或继发性纤溶亢进，DIC，肝脏疾病，维生素K缺乏症，血中抗凝物质增加等。2）缩短：DIC早期，先天性V增多症，口服避孕药、血栓前状态及血栓形成性疾病。3）监测口服抗凝剂量：一般INR应控制在2.0-4.0为宜。1）INR的介绍：

组织凝血活酶（TF）由于制备的方法、来源、批号不同，对结果影响很大。为了使PT的结果具有可比性，WHO提出了国际标准化比值（INR，internationalnormalizeratio）系统

INR系统就是用国际参比组织凝血活酶（用特定的技术制备成的人脑复合物试剂被命名为IRP67/40，它的ISI为1），标定所用组织凝血活酶的国际敏感指数（ISI，

internationalsensitivityindex）注意事项INR的介绍

用标好ISI的组织凝血活酶测定待测标本的PT(s)并同时测定正常对照血浆的PT(s)，将病人的PT除以正常对照的PT（s），算出凝血酶原时间比值（PTR）

INR＝PTRISI＝（）ISI

INR是PT的国际单位(意义：使PT结果有可比性）

2）结果的报告方式：PT（S）、PTR、INR，此外，还可报告PT的活动度（肝病）3）标本中有小凝块、溶血使PT缩短，标本中有大凝块使PT延长。4）采血后，测定应在4h内完成；标本置4-8℃冰箱，PT可能会缩短。5）购买的凝血活酶必须注明ISI值，ISI愈接近1说明该试剂愈敏感，一般以ISI小于2.0为佳。2、活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThrombolastinTime，APTT）测定原理激活剂对因子敏感对肝素敏感对狼疮抗凝物敏感白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++临床意义1）延长：见于内源凝血系统的因子先天或获得性缺陷(Ⅷ：C<25%)

，纤溶亢进，抗凝物质增加。2）缩短：血栓前状态、DIC等。3）监测肝素抗凝治疗。APTT是监测普通肝素的首选指标，使用中、大剂量肝素时必须作监测，以APTTR为1.5-2.5为佳。为内源凝血系统的筛选试验。3、凝血时间测定（CoagulationTime，CT）原理：血液离体→异物表面接触→血液自然凝固所需的时间。为内源凝血系统的筛选试验。方法：（1）毛细血管采血法：玻片法、毛细管法测定，已淘汰。（2）静脉采血法：（1）普通试管法(VIII：C＜2%)；（2）硅管法（SCT），比普通试管法敏感(VIII：C＜45%)；（3）活化凝血时间（ACT），是敏感的试验之一。(VIII：C＜45%)临床意义：同APTT原理：

血浆+适量的钙→血浆凝固的时间。为内源凝血系统的筛选试验，比普通试管法敏感，但很少使用。4．复钙时间测定（RecalciumTime，RT）5．蝰蛇蛇毒时间（RVVT）

蝰蛇蛇毒是一种强烈的Ⅹ因子激活剂，临床上本试验可与PT一起做，用于鉴别Ⅶ、Ⅹ缺乏。原理：在正常情况下，富血小板血浆中含有凝血因子Ⅴ、PF3、Ⅱ、Ⅰ，在其中加入一定量的蝰蛇蛇毒和氯化钙。测定凝固所需的时间即为RVVT。为共同凝血途径的筛选试验BACK二、确诊试验

1、血浆因子VIII、IX、XI、XII的促凝活性检测原理：受检血浆中分别加入乏FVIII、FIX、FXI、FXII的基质血浆、白陶土脑磷脂悬液和钙离子，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间，从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中VIII、IX、XI、XII的活性相当于正常人的百分率（%）。（同APTT）临床意义增高：主要见于血栓前状态和血栓性疾病。减低：FVIII见于血友病A、vWD、VIII抗体存在、DIC等。

FIX见于血友病B、肝病、VK缺乏、口服抗凝药、DIC等

FXI见于血友病C、肝病、DIC等。

FXII见于先天性FXII缺乏症、肝病、DIC和某些血栓性疾病。2、血浆因子II、V、VII、X的促凝活性检测

原理：受检血浆中分别加入乏FII、FV、FVII、FX的基质血浆、组织凝血活酶和钙离子，分别记录开始出现纤维蛋白所需的时间，从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中II、V、VII、X的活性相当于正常人的百分率（%）。（同PT）临床意义增高：见于血栓前状态和血栓性疾病。减低：见于相应的先天性因子II、V、VII、X缺乏症或获得性减低，如VK缺乏、肝病、口服抗凝药、DIC、血中存在抗凝物质等。3、血浆纤维蛋白原检测原理：（1）Clauss法（凝固法、凝血酶法）当待测血浆高度稀释后，加过量高浓度的凝血酶使血浆中Fibrinogen变为Fibrin，血浆凝固，其凝固的时间与FIB的含量成负相关。是一种功能法，为美国国家临床检验标准委员会（NCCLS）推荐的方法（2）PT演算法

当PT反应完成时，全部的FIB变为Fb,此时形成的浊度与纤维蛋白成正比。方法简便快速，但其缺乏标准化，当标本严重黄疸、脂浊、溶血时，会影响其结果的测定。临床意义：增高：见于血栓前状态和血栓性疾病、大手术后等。减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。4、血浆因子XIII定性试验原理：受检血浆中加入钙溶液，使FIB转变为Fb凝块，将此凝块置入5mol/L尿素溶液中。如果受检血浆缺乏因子XIII，则形成的可溶性Fb凝块易溶于尿素溶液中。参考值：24h内Fb凝块不溶解。临床意义：若Fb凝块在24h内，尤其2h内完全溶解，表示因子XIII缺乏，见于先天性因子XIII缺乏症和获得性因子XIII明显减低，如肝病、系统性红斑狼疮、DIC、原纤、恶性淋巴瘤等。BACK凝血功能障碍性疾病（P349）

是一组遗传性因子VIII、IX基因缺陷（突变、缺失、插入等）导致内源凝血途径功能障碍所引起的出血性疾病。包括：血友病A---缺VIII（最常见）

血友病B---缺IX

一、血友病（hemophillia）FⅧ(Xq28)FIX(Xq27)染色体XA型和B型血友病为性连锁（伴性）

隐性遗传

临床特点

自发性或轻微外伤后出血难止。出血部位：大关节腔内、（内脏、颅内）负重的肌肉群内。皮肤瘀斑、粘膜出血也较常见。创伤或手术出血更为严重。检验诊断1、筛选试验：APTT延长，PT正常2、凝血因子活性检测：VIII：C、IX：C、XI：C重型＜1%、中型2~5%、轻型6~25%、亚临床型26~45%3、血小板计数、出血时间、血块收缩正常4、携带者和产前诊断：基因分析、染色体二、肝脏疾病的凝血障碍

出血是肝脏疾病的常见症状，且出血的严重程度与肝功能呈正相关，出血的原因甚为复杂。但主要与以下几个方面有关：1、凝血因子和抗凝蛋白的合成减少，大部分凝血因子和抗凝蛋白在肝合成。2、凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多，肝病常并发原纤或DIC。3、循环抗凝物和FDP增多，类肝素、FDP具抗凝血作用。4、血小板减少及其功能障碍，损伤骨髓、脾亢免疫复合物—寿命、功能。肝病出血检验诊断VII：C、II：C↓先于肝功能异常。FIB、V：C↓反映肝病严重、肝硬化。异常II↑，诊断肝癌参考指标之一。VIII：C、VWF越高肝病越严重，VIII：C↓提示并发DIC。XIIIa:Ag、AT-III＜35%或PLG＜20%时提示预后不良。肝病时常呈多个因子的联合变化，故需综合分析。三、依赖维生素K凝血因子缺乏症（一）遗传性依赖维生素K凝血因子缺乏症由于基因缺陷导致血浆中的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障碍，是血浆中因子的数量减少或分子结构缺陷。本类疾病均为常染色体隐性遗传，临床出血严重程度不一，凝血因子活性低于10%可见明显的出血倾向。（二）获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症

由于缺乏VK所引起II、VII、IX、X缺乏使皮肤、粘膜、内脏的出血倾向。原因：1、吸收不良综合症，肠道内吸收不良，肠道灭菌综合症常服抗菌素。2、肝病。3、新生儿出血症不能自身合成VK，肝脏功能尚未完善。4、口服抗凝剂法华令--VK拮抗剂、毒鼠药。Vkcycle检验诊断1、筛选实验：PT、APTT作为本类疾病的筛选实验。PT、APTT延长，而FIB、TT、BT、PLT正常。2、确证实验：因子II、VII、IX、X活性降低，抗原水平正常或减低。3、维生素K的疗效：获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症有效，而遗传性依赖维生素K凝血因子缺乏症无效。四、血管性血友病（vonWillebranddisease，VWD）

是由于vWF因子基因缺陷而致vWF的数量或（和）质量异常引起的出血性疾病。临床表现：出血倾向，皮肤黏膜出血，外伤或小手术后出血不止，自发性关节肌肉出血少见。vWF的作用

vWD的分型

检验诊断1