骨一科重点病种

重点专科骨伤科重点病种中医诊疗方案、临床

疗效评价、难点解决思路和措施（一）肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外裸上方2-3cm处的骨折。多发生于3一12岁的儿童，尤多见于5一8岁，成年和老年亦可发生，但较少见。男多于女，左侧多于右侧。一、诊断（一）诊断依据有跌伤史，多发生于儿童。1．症状肘关节疼痛、肿胀、屈伸功能障碍。体征（1）肘关节近侧肿胀、畸形。（2）环形压痛明显，可有骨擦感，肘后三角标志保持正常。（3）肘关节屈伸活动受限。3．辅助检查肘关节正侧位片都显示肱骨髁上骨折，可根据骨折线走向、骨折移位方向进行分型。（二）中医证候分类，按骨折早、中、后期三期进行辨证分型。（三）分型1．伸直型骨折伤肢肘部肿胀呈靴样畸形，骨折线多从前下方斜向后上方，远端向后上方移位。移位严重的，可导致正中神经和服肱脉损伤。伸直型骨折又可分为：（1）伸直中间型骨折远端无尺偏或挠偏。（2）伸直挠偏型骨折远端挠偏。（3）伸直尺偏型骨折远端尺偏，此种类型较多见。2.屈曲型骨折伤肢肿胀、髁上处压痛、功能受限，骨折远端向前上方移位，折线从后下方斜向前上方。（四）鉴别诊断1．肱骨髁间骨折多见于青壮年人，但50-60岁的伤者也时常看见，所受外力较大，通过X光片不难鉴别。2．肘关节脱位临床上通过肘后三角的关系结合X光片可容易鉴别。（五）常见并发症包括神经损伤、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、关节活动障碍二、治疗（一）一般治疗（1）拍胸片、肘关节正侧位片。（2） 查全血分析、凝血三项、生化、心电图。有肝炎病史者可复查肝脾B超。（3） 原则上采用闭合手法复位。视患肘部肿胀情况决定是否当天复位。如肿胀不重，应当天送手术室在臂丛麻或全麻下手法复位，石膏托固定；若肿胀较重而无缺血和水泡时，局部外敷驳骨油纱，均匀地包扎。然后在石膏托的保护下悬吊患肢以利于消肿，并观察血运情况。2一3天后肿胀消退后手法复位。（4）皮肤有水泡者，应清洁皮肤，用注射针头穿破水泡，红药水涂搽或凡士林包扎后悬吊。（5）肢端有缺血者需手法纠正骨端对血管的卡压，然后用石膏托保护，并使用活血、抗痉挛、脱水等药，持续观察血运情况，如果无改善则需立即手术探查。（6）术后处理注意外固定的松紧度，以维持良好的固定和保护肢体的正常血运。（7）予以田七末1.5一3g内服。可予中药煎剂内服。（二）中医治疗1．分证论治（一）早期早期是指骨折后1s2周内，相当于炎症期和修复期的第一阶段。患肢局部肿胀疼痛明显，骨折端容易发生再移位，筋骨脉络可反复损伤，气滞血瘀，经络受阻。《辩证录•接骨门》指出：“内治之法，必须以活血去瘀为先，血不治则瘀不能去，瘀不去则骨不能接也。”因此，骨折早期以气滞血瘀为主要病理表现，故当行气消瘀。证候特点：损伤后以血瘀为主，局部瘀肿疼痛。治法：行气消瘀代表方剂：桃红四物汤加减常用药物：常用行气类药物：枳壳、枳实、陈皮、青皮、木香、香附、乌药、佛手等。常用活血化瘀类药物：桃仁、红花、丹参、川芎、延胡索、泽兰、益母草虎杖等。基本处方：生地黄10g,川芎6g,赤芍12g，当归12g，桃仁6g,红花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者骨折伴有腑实证则去当归，加大黄10g，元明粉6g以泻瘀通便；如果开放骨折并创伤感染，热毒蕴结者，去当归，加黄连9g,黄柏10g,栀子9g以清热解毒；如果患肢肿胀严重者，可加木通12g，泽泻15g以利水消肿。（二）中期中期指骨折损伤后3s4周（相当于修复期中段）。骨折处疼痛减轻，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端亦初步稳定。原始骨痂已开始逐步形成，但筋骨未坚，仍有瘀血未尽，当接骨续筋，去瘀活血。证候特点：骨折及软组织损伤中期。局部肿胀消退，疼痛减轻，但肢体乏力，活动受限。治法：接骨续筋代表方剂：续骨活血汤加减常用药物：常用接骨续筋类药物：补骨脂、杜仲、续断、骨碎补、地鳖虫、自然铜、淫羊藿、黄精、狗脊等。基本处方：当归尾12g,赤芍9g,白芍12g,生地黄12g，红花9g,地鳖虫6g,骨碎补12g，自然铜12g（先煎），续断12g，落得打12g，乳香6g,没药6g。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者兼有脾胃虚弱者，加党参18g,白术12g,砂仁9g以补气健脾；如果患者兼有风湿，筋络挛缩者，可加羌活10g，独活9g,防风9g以驱风除湿通络。（三）后期后期指骨折一个月以后，（即修复后期），一般已有骨痂生长，骨折断端也较稳定时。骨折早，中期调动了整体的脏腑气血功能，为使脏腑气血趋于平和促进骨折部骨痂的不断生成改建，故后期治疗以补为主。肝主筋，肾主骨，肝肾同源。补益肝肾法具有加强肝肾功能，壮筋强骨的功用。适用于骨折后期，筋骨虽续，肝肾已虚，肢体功能尚未恢复，或年老体弱，骨折迟缓愈合，骨质疏松者。证候特点：骨折后期、肝肾虚损、筋骨痿弱。治法：补益肝肾代表方剂：补肾壮筋汤加减常用药物：常用补益肝肾药物：地黄、首乌、枸杞子、女贞子、天冬、龟板、黑芝麻、补骨脂、杜仲、续断、骨碎补、地鳖虫、自然铜、淫羊藿、黄精、狗脊等。基本处方：熟地黄15g,续断15g,杜仲15g，当归10g，牛膝10g,山茱萸10g，茯苓10g,白芍10g，五加皮10g，青皮5g。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者面色苍白，气血亏虚者，可加黄芪30g，白术15g，龙眼肉30g以益气养心；如果风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，天阴下雨即酸痛者，可加麻黄9g,桂枝12g，细辛3g以驱寒湿止痹痛。2.整复方法（1） 伸直型骨折患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，矫正重叠移位；若骨折远端旋前（或旋后），应首先矫正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。然后术者一手握骨折近端，另一手握骨折远端，相对横向挤压，矫正侧方移位，再以两拇指从肘后尺骨鹰嘴处推骨折远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后拉，同时令远端助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。（2） 屈曲型骨折患者肘部屈曲，一助手牵引上臂，另一助手牵引其肘部，术者拇指置于骨折的后侧，其余四指置于肘前方将骨折远端向后方拉出，以纠正前后移位，然后再向侧方推挤以纠正尺偏或挠偏。固定方法夹板超肘关节固定复位后用驳骨油纱外敷于肘部，绷带包扎三层，适当加压，以防止发生张力性水泡，并将肘部“8”字固定；伸直型骨折肘固定于屈曲90度，屈曲型骨折肘固定于伸直位。练功活动骨折复位固定后，即可开始练功活动，应多作握拳、腕关节屈伸等活动。在解除固定后，应积极主动锻炼肘关节屈伸活动，严禁暴力被动活动，以免发生损伤性骨化，影响肘关节活动功能。中成药（1）口服中成药常用的口服中成药有伤科接骨片、按骨七厘片、复方丹参丸等。（2）静脉制剂中成药红花注射液、丹参注射液等。其他治疗（1）合并肱动脉损伤而致筋膜间室综合征者，应及时手术探查，彻底清除血肿，切开肱二头肌腱膜及深筋膜进行减压，骨折端复位，解除肱动脉后方的压迫。（2）陈旧性肱骨髁上骨折重叠移位严重，肘前部形成骨突且影响肘关节屈曲，而无肘内翻及明显向前成角者，可于伤后3〜4个月骨折愈合牢固，施行单纯骨突切除术。（3）肱骨髁上骨折后遗肘内翻畸形超过15度以上，肘关节伸屈功能尚好，年龄在12岁以上者，可施行肱骨下端楔形截骨术。临床疗效进行评价：在过去的一年中我们统计了治疗120例获得随访91例，随访时间6个月〜2年，肘关节功能一般都在5〜10周得到基本恢复。随访结果91例中优31例，良43例，可12例，差5例。总优良率81%。肘内翻发生率20例，均发生于尺偏型骨折。临床实践中，体会到治疗肘部骨折（肱骨髁上骨折）应特别注意处理好正骨复位、妥善固定、辨证用药、练功活动四大环节。正骨复位时间越早越好（严重肿胀出现前），因新伤骨折局部肿胀与疼痛较轻，肌肉未发生痉挛，最宜手法复位，闭合复位成功率较高，如骨折局部肿胀严重及有较大面积张力性水泡形成，或有较大创口，须待肿胀消退，水泡基本好转，约1周左右，再行手法复位夹板固定。因尽早复位后，创伤后的反应性肿胀（一般在伤后3天内出现）对复位的骨折还能起到稳定作用[2]。《医宗金鉴》:“手法者，诚正骨之首务哉。”这说明正骨手法在治疗上是具有相当重要的意义。对肘部骨折的复位，尽量争取一次复位成功，但应避免单纯追求解剖复位和骨折的绝对稳定，若对预后功能恢复无大碍，一般不进行再次复位，多次复位是利少弊多，务须谨慎，非不得已，不要妄动，对肘部骨折复位之后深觉“养息为妙，”切忌多次暴力推拉，正如《医宗金鉴》云:“肘骨者，胳膊中节上下支骨交接处也„„用手翻其臂骨，拖肘骨令其合缝，其斜弯之筋以手法推摩，令其平复，虽即时能垂能举，仍当以养息为妙。”觉得多次推拉则伤筋脉，反复出血留瘀于内，势必骨痂蔓生，多遭致外伤性关节炎，甚则为骨化性肌炎。因此对不合理的被动牵拉是应防止，特别是骨折线通过关节面者更应慎之。♦难点分析与对策肱骨髁上骨折是一种常见的幼儿损伤，人们在长期的治疗中积累了丰富经验。尽管如此，人们对肱骨髁上骨折的旋转移位的认识仍不够深刻，存在着如何控制体位克服旋转移位、如何进一步降低肘内翻的发生率，如何早期诊断肘关节骨化肌炎及其预防，如何防治肘关节僵硬及处理多发性骨折等难题，均有待我们进一步探讨。难点之一：如何诊断和治疗旋转移位旋转移位是肱骨髁上骨折最容易忽视却又最难解决的问题，其发生率可高达移位骨折的82.35%。临床上常以肘关节的标准X光正位片所示骨折远近端横径的宽度不等，作为诊断旋转移位的主要依据。实际上，在光的正位片上无旋转而侧位片上明显旋转者屡见不鲜，加上X光投照及体位等诸多因素，旋转的方向不容易确定，这给复位、固定等治疗带来一系列问题，而旋转移位无论对肢体的外观和功能都会有一定的影响，是造成肘内翻的重要因素。要解决这一问题，首先要判断其移位方向，并在治疗中加以验证且予纠正。手法复位是纠正旋转移位的主要方法。根据复位的效果，采用旋后或旋前位四夹或五夹固定，或前臂支架固定，必要时可卧床使肢体制动。对于难以确定旋转移位方向或骨折斜形不稳定且远端尺偏、尺嵌、尺倾及严重肿胀者，早期骨牵是最有效的综合治疗方法。难点之二：如何降低肘内翻的发生率肘内翻是小儿肱骨髁上骨折最常见的并发症，其发生率为3.3%〜79.2%,平均30％，目前尚无统一的预防方法。大多数学者认为尺侧倾斜是引起肘内翻的主要因素,远端尺偏、尺嵌和内旋是肘内翻的重要因素。正确复位,合理固定和适当的体位是治疗和预防肘内翻的三个步骤。1．正确复位闭合手法复位是最有效最安全的方法。彻底纠正尺偏、尺嵌、尺倾和内旋畸形,力求达到解剖对位,在某些情况下,如骨折不稳定或经多次整复,仍达不到解剖复位,也应保持其“宁桡勿尺”即宁桡偏勿尺偏,宁桡倾勿尺倾，宁桡（外）旋勿尺（内）旋。X光片对于轻微的尺嵌和尺倾往往不容易发现,手法的触摸辨认显得更为重要。肱骨外髁嵴的连续性和凹陷的弧度,尺骨鹰嘴的偏向及其与内外髁的间距,是判断骨位的重要指标。2•合理的固定小夹板因其质轻，具有弹性、韧性和通透性的优点，成为固定的首选。小夹板通过压垫起作用,故肘关节内外侧用塔形垫,肘后方使用梯形垫。因所需压力不同,棉花垫、纸垫和富有弹性的海棉垫,都可以选择使用。另外,各种外翻弹性夹板或支架能有效地防止骨折远端的内旋内倾,对预防肘内翻有明显的效果。3•适当的体位根据X光片结果，使复位固定后的肢体保持一定的体位，或深屈肘,或微伸肘,或旋后位或旋前位,或贴胸位或过肩外展外旋位,对维持骨折准确对位对线十分重要。站坐位时应限制其抬肘肩外展,避免骨折远端内倾,卧位时应肘部贴胸,用枕头置于前胸,撑开前臂,保持肩中立位,避免骨折远端内旋，必要时行肘贴胸，前臂中立位，肩关节旋中位制动，或卧位前臂中立或肩外旋位制动，这些措施对预防肘内翻都有重要意义。难点之三：合并多发骨折时处理难1．伸直型肱骨髁上骨折合并尺骨鹰嘴骨折受伤机制可能为跌倒时肘关节微屈位手掌着地，造成伸直型肱骨髁上骨折，同时，由于肱三头肌腱急剧收缩，致尺骨鹰嘴横断，骨折分离移位。伸直型肱骨髁上骨折的深屈肘复位和固定，加重这种移位趋势，这给治疗带来矛盾。复位时应屈肘90左右，沿肱骨干纵轴水平牵引，以两拇指推肘尖向前，行提按升降，而切勿强力屈肘和深屈肘固定。2•仲直型肱骨髁上骨折合并尺桡骨下端骨折受伤机制可能为高处坠落时手掌先着地，肘关节半屈曲位，尺桡骨下端受地面向上的冲击力及身体的重力导致骨折，使骨折远端背移。同时，这两股力作用于肘关节，致肱骨髁上骨折，身体的重力使近端前移，远端相对后移。治疗上可分别处理，但要注意步骤，尺桡骨下端骨折复位相对容易处理，骨折相对稳定，宜先行复位，夹板固定后再行肱骨髁上骨折复位，夹板以上臂超肘为宜3•仲直型肱骨髁上骨折合并孟氏骨折受伤机制可能是高处坠下时，前臂旋前，肘部微屈，手掌触地，地面的反作用力首先造成尺骨骨折，然后破坏环状韧带使桡骨小头脱位，暴力继续作用与身体的重力相交于肱骨髁部而造成髁上骨折。治疗上一肢体多发骨折并脱位与单发骨相同，首先闭合整复孟氏骨折，使桡骨小头复位，再整复肱骨髁上骨折。难点之四：肘关节骨化性肌炎的预防、诊断及处理难肘关节骨化性肌炎是肘部损伤的严重后遗症之一，约占肘部骨折脱位的3％，而骨折发生率更高。严重创伤，骨折移位，血肿渗入肌纤维之间机化骨化，粉碎骨折中骨碎片前移诱导成骨等等，是其成因。但更多的是由于治疗失当引起的，其中反复被动活动，反复粗暴手法最为常见。局部反复出血，血肿进一步扩散，渗入被破坏的肌纤维之间机化，通过骨膜成骨的诱导，逐步钙化骨化。故早期良好的复位固定可以减少血肿的形成，有利于软组织的修复，而延期治疗因成骨活跃，容易形成异位骨化。肘关节骨化性肌炎一旦发生，其预后很差，故有效地进行预防至关重要。早期对原始损伤要及时正确诊断和治疗，恢复期功能锻练要循序渐进，以主动活动为主，避免一切粗暴的被动活动，一旦出现骨化性肌炎的早期症状，如活动后疼痛，局部硬肿不退等，肘关节应妥善保护，适当减少活动。在炎症期间局部肿胀硬实，压痛，肤温升高，活动时和活动后疼痛加剧，光片显示有云雾状阴影，则用肩肘带悬吊患肘，防止炎症进一步扩散；待炎症缓解后，逐步恢复主动活动。炎症吸收后骨化界线清楚，若严重影响关节活动者，需行手术治疗。手术时应彻底清除异位骨化，彻底止血，负压引流，术后仍需尽早进行主动的功能锻练，避免粗暴的被动活动。难点之五：如何防治非骨性关节僵硬肱骨髁上骨折属关节外骨折，理论上普遍认为，只要达到功能对位，一般不会出现关节僵硬。实际上有个别的病例，骨折对位满意，甚至原始骨折并无移位，患儿虽也积极练功，但最终仍遗留部分功能受限。这主要是严重创伤造成关节粘连和肌腱挛缩引起，也可能与体质因素有关。手术治疗的病例较多后遗程度不一的功能受限，若再不进行合理而积极的练功，则可能成为永久性损害下面的三种解决方法，既可选择使用，又要综合运用。1．常规的一般性活动。主动活动为主，被动活动为辅，主动与被动相给合，需早动（尽早活动邻近关节），渐动（从邻近关节移行到肘关节，并逐渐增加大运动频率、周期和强度），会动（进行有效的有利的活动和避免无效的不利的活动）2•被动牵拉和等张收缩同时进行。被动牵拉可以使挛缩的肌腱拉长，等张收缩即肌肉抗阻力收缩而不产生运动，使肌肉锻炼达到最大效果，但被动牵拉一定是缓和的渐进的和有限的，切勿粗暴。3•手法松解和强制固定。虽经过上述积极活动仍效果不佳，关节僵硬将成定形，必须麻醉下行手法松解，并短期内作相应外固定，防止术后关节重新挛缩。但要严格掌握其适应症，操作手法缓和，严防骨折及血管神经损伤。术后尽早进行主动练功。（二）股骨干骨折股骨干骨折是指股骨小转子下2~5cm起至股骨髁上2~4cm止之间的股骨骨折。股骨干骨折约占全身骨折的6％。患者以10岁以下儿童多见，但近年来由于交通事故的增多，成人发病比例有增多的趋势，男多于女。一、诊断（一）诊断依据病史具有明确的外伤史。若因轻微暴力引起骨折，儿童要考虑佝偻病所致；青壮年要充分考虑到骨病的可能。症状患肢伤后剧烈疼痛、肿胀严重，下肢功能障碍，有异常活动或肢体短缩。小儿青枝骨折或裂纹骨折疼痛较轻，站立行走困难。体征患肢触摸压痛明显，纵轴叩击痛，可触及骨擦感和异常活动。骨折有移位时，患肢出现缩短、成角畸形。4．辅助检查X线摄片时，应包括股骨全长的正、侧位片，以协助诊断并了解骨折移位情况。（二）中医证候分类：分骨折早、中、后三期。（三）分型按骨折部位分为上1/3骨折、中1/3骨折和下1/3骨折。按骨折开与否分为闭合性骨折和开放性骨折。按骨折移位与否分为稳定型骨折和不稳定型骨折。按骨折类型分为横断骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折和青枝骨折。按损伤机制分为暴力性骨折和病理性骨折。（四）鉴别诊断．1．骨干周围肌肉软组织损伤主要表现为肌肉牵拉伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2．股骨粗隆间骨折本型骨折见于股骨大转子之间，易于鉴别。（五）常见并发症1．早期并发症（1）创伤性休克严重股骨干骨折内出血可达500〜1000ml，甚至更多，创伤后的疼痛刺激，早期即可能发生休克。处理原则为早期固定减少内出血，扩充血容量和止痛，积极抗休克治疗。（2）挤压综合征严重挤压伤导致股骨干骨折，需要注意挤压综合征的发生。处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾，予以早期尽快补液，碱化尿液，利尿，解除肾血管痉挛等，甚至行筋膜切开减压等。（3）血管神经损伤股骨干下段骨折，骨折块向后移位可伤及腘静脉和坐骨神经。处埋原则为做好骨折的固定，切忌反复活动患肢。(4)脂肪栓塞综合征股骨干髓腔有大量黄骨髓，脂肪含量高，损伤后可引起脂肪栓塞综合征，处理原则为患者严格制动，切忌随意搬动。2.后期并发症骨折畸形愈合分为成角畸形、短缩畸形、旋转畸形。处理原则为儿童轻度短缩可自行纠正，成人轻度短缩可垫高靴跟补偿，短缩2.5cm以上或旋转畸形均需手术治疗。骨折不连接处理原则为预防感染发生，有效固定和防止过早活动。膝关节僵直长时间的牵引固定膝关节或手术及骨折创伤波及膝关节可造成膝关节挛缩僵硬。处理原则为进行早期膝关节屈伸活动，手法按摩或手术松解等。二、治疗(一)一般治疗卧床休息，患肢予以制动固定，不做过多活动。生命体征监护，注意观察患者血压、呼吸、心率、体温情况，预防休克的发生。注意补充足够的血容量，定期复查血象、尿常规、电解质情况，予以对症处理。疼痛剧烈时可予以止痛药物治疗，以缓解疼痛。预防性使用保护胃粘膜的药物，以防发生应激性溃疡。积极进行老年人其他内科伴随疾病的治疗。(二)中医治疗1．分证论治早期早期是指骨折后1s2周内，骨折早期以气滞血瘀为主要病理表现，故当行气消瘀。证候特点：损伤后以血瘀为主，局部瘀肿疼痛。治法：行气消瘀代表方剂：桃红四物汤加减常用药物：常用行气类药物：枳壳、枳实、陈皮、青皮、木香、香附、乌药、佛手等。常用活血化瘀类药物：桃仁、红花、丹参、川芎、延胡索、泽兰、益母草虎杖等。基本处方：生地黄10g,川芎6g,赤芍12g,当归12g,桃仁6g,红花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者骨折伴有腑实证则去当归，加大黄10g，元明粉6g以泻瘀通便；如果开放骨折并创伤感染，热毒蕴结者，去当归，加黄连9g,黄柏10g，栀子9g以清热解毒；如果患肢肿胀严重者，可加木通12g，泽泻15g以利水消肿。中期中期指骨折损伤后3-4周（相当于修复期中段）。骨折处疼痛减轻，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端亦初步稳定。原始骨痂已开始逐步形成但筋骨未坚，仍有瘀血未尽，当接骨续筋，去瘀活血。证候特点：骨折及软组织损伤中期。局部肿胀消退，疼痛减轻，但肢体乏力，活动受限。治法：接骨续筋代表方剂：续骨活血汤加减常用药物：常用接骨续筋类药物：补骨脂、杜仲、续断、骨碎补、地鳖虫自然铜、淫羊藿、黄精、狗脊等。基本处方：当归尾12g，赤芍9g,白芍12g,生地黄12g，红花9g,地鳖虫6g,骨碎补12g，自然铜12g（先煎），续断12g，落得打12g，乳香6g,没药6g。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者兼有脾胃虚弱者，加党参18g，白术12g，砂仁9g以补气健脾；如果患者兼有风湿，筋络挛缩者，可加羌活10g，独活9g,防风9g以驱风除湿通络。后期后期指骨折一个月以后，（即修复后期），一般已有骨痂生长，骨折断端也较稳定时。骨折早，中期调动了整体的脏腑气血功能，为使脏腑气血趋于平和促进骨折部骨痂的不断生成改建，故后期治疗以补为主。肝主筋，肾主骨，肝肾同源。补益肝肾法具有加强肝肾功能，壮筋强骨的功用。适用于骨折后期，筋骨虽续，肝肾已虚，肢体功能尚未恢复，或年老体弱，骨折迟缓愈合，骨质疏松者。证候特点：骨折后期、肝肾虚损、筋骨痿弱。治法：补益肝肾代表方剂：补肾壮筋汤加减常用药物：常用补益肝肾药物：地黄、首乌、枸杞子、女贞子、天冬、龟板、黑芝麻、补骨脂、杜仲、续断、骨碎补、地鳖虫、自然铜、淫羊藿、黄精、狗脊等。基本处方：熟地黄15g,续断15g，杜仲15g,当归10g,牛膝10g,山茱萸10g，茯苓10g,白芍10g，五加皮10g，青皮5g。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者面色苍白，气血亏虚者，可加黄芪30g，白术15g，龙眼肉30g以益气养心；如果风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，天阴下雨即酸痛者，可加麻黄9g,桂枝12g，细辛3g以驱寒湿止痹痛。2．手法整复方法采用中医正骨分期治疗肿胀期（1-6天）下肢采用皮肤牵引或骨牵引，根据各年龄组选好牵引角度，如果是皮肤牵引，粘胶布应选骨折端上3cm（有伤口除外），这样增加骨折的稳定性及提高牵引力，早期牵引力应占体重的1/6，加用后侧夹板固定，夹板上部到臀部坐骨下，膝部用胶布塑形，夹板下部到髁部上cm，这样增加骨折整体的稳定性，现不加用前侧、内外侧夹板，防止加重对骨折端软组织的压逼，影响血运。复位期（7-10天）在上一步的治疗基础上，才保持皮肤完整性、无损伤及无水泡；解决了骨折端的短缩移位，可能存在侧方移位，根据移位方向作手法复位，加用前侧、内外侧夹板，及棉花帖包扎固定。定形期（11-17天）在上一步的治疗基础上，充许在骨折的对线对位基础上，保持其对线对位，促进骨折愈合治疗。3．传统整骨手法治疗下肢采用皮肤牵引或骨牵引，根据各年龄组选好牵引角度，如果是皮肤牵引，粘胶布应选骨折端上3cm（有伤口除外），膝部用胶布塑形，夹板下部到髁部上3cm，加用前后侧、内外侧夹板固定，早期牵引力应占体重的1/6，因为，这段过程会增加骨折部位软组织的压逼，且儿童皮肤幼嫩，胶布透气性差，易导致皮肤过敏，起水泡，也易造成皮肤拉伤和感染，皮肤牵引需环形绷带加固，可能影响静脉回流，不利于肢体肿胀消除，及针口感染，使到夹扳与棉花帖起不到固定作用，儿童痛苦受不了。4．练功活动骨折早期由于肿胀疼痛剧烈，多在卧床休息为主，适当进行屈伸踝关节和脚趾，有利于消除肿胀，促进血液循环；骨折中期疼痛缓解后，可以进行踝关节足部以及髋关节的运动，动作宜和缓，进行静力性肌肉舒缩运动，有利于骨折断端对合，促进骨折生长，此期可以轻微进行膝关节活动；骨折后期，肿胀已退，断端已续，骨痴生长，患肢逐步由不负重向轻微负重过渡。在卧床期间注意进行身体其他部位，关节的功能锻炼，加强心肺功能，促进血液循环。5.中成药口服中成药可选用骨伤片(本院制剂)、伤科接骨片、接骨七厘片、七厘胶囊、田七胶囊等。静脉制剂中成药可静脉滴注香丹注射液、丹参注射液或川芎嗪注射液以活血化瘀，改善微循环。可予以参麦注射液益气养阴，予参芪注射液益气升阳，甚至参附注射液以益气回阳等。可予以清开灵注射液以清热解毒，生津止渴等。6．其他治疗悬吊皮肤牵引用于3岁以下儿童。以宽胶布悬吊下肢，屈髋90度，垂直向上，重量使患儿双臀部离开床1〜2cm为度。3周后去除牵引，改用夹板固定直至骨折愈后。水平皮肤牵引适用于4〜8岁患儿，重量在2〜3kg。上1/3骨折，患肢屈髋、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后关节囊以后腓肠肌，减少远端后移倾向；中1/3骨折患者屈髋，稍外展，牵引时要加夹板固定，4〜6周去除牵引，继续用夹板固定至骨折愈合。骨牵引用于8岁以上儿童和成人。常见的有股骨髁上牵引、胫骨结节牵引等。股骨髁上牵引适用于中1/3骨折以及远折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折应置于外展中立位。下1/3骨折应置于屈髋屈膝中立位。胫骨结节牵引适用于上1/3骨折和骨折端向前移位的下1/3骨折，患肢置于屈髋外展位临床疗效进行评价儿童股骨干骨折多由直接或间接外力所致,目前多主张保守治疗,方法多样,常规方法有:皮肤牵引或骨牵引加夹板外固定治疗等。目前，采用中医正骨分期治疗是一种较可行的选择治疗方法，相对县级及基层医院较常用，我科在2009年采用中医正骨分期治疗儿童股骨干骨折，该方法儿童在治疗中骨折愈合率高，治疗时间短，并发症少，感染低等优点，取得优良效果。♦难点分析与对策儿童股骨干骨折治疗中以非手术治疗为主已被公认，而不同年龄和不同骨折部位采用不同的牵引方式也已基本成为共识，但对具体的患儿来说其牵引方式还应视具体情况而定。我们体会如下:(1)牵引方式的选择:不同的牵引方法适用于不同年龄组，目前各学者对适用年龄的看法仍不一致。刘树清等［2］提出悬吊牵引适用于3-4岁患儿，水平牵引适用于5--6岁患儿，骨牵引适用于8-12岁患儿。但有些作者认为悬吊牵引只适用于2岁以下儿童［34］，该牵引的缺点和严重并发症为牵引力量不足，不能有效对抗肌肉牵拉力和肢端缺血性肌挛缩、坏死。我们认为骨折早期以保护软组织为主，骨筋并重，两者兼顾，多好的正骨手段，忽视了软组织的保护是行不通的，最终也是失败，采用中医正骨分期治疗正是运用了这个事实，在治疗过程中.悬吊牵引的病例中年龄2—3岁10例，水平牵引或斜角牵引4—10岁36例，部份骨牵，年龄11—13岁34例，治疗效果均很满意，未发生任何并发症。传统整骨手法治疗过程中，悬吊牵引的年龄2—3岁10例，水平牵引或斜角牵引4—10岁38例，部份骨牵引年龄11—13岁32例，治疗效果均欠满意，发生皮肤破坏及针口感染，使到骨折对线对位差等并发症。因此，选择牵引方式时不能单纯以患儿年龄划分，还要根据患儿的身长高度、体重等因素来决定。(2)成角畸形和旋转畸形的预防:股骨干上1/3骨折时，骨折近端因受骼腰肌、臀中肌、臀小肌及外旋肌的作用而产生屈曲、外展及外旋移位远折端向后上、内移位，因此牵引中应保持屈骸、患肢外展30-45度位。股骨干中1/3骨折时，骨折端移位无一定规律，视暴力方向而异，若骨折尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外前成角，因此牵引中必须保持患肢外展位35--45度，以纠正成角畸形。本组病例中，股骨中1/3骨折大多向外成角，故牵引中患肢应保持外展角度，外展角度大小视成角畸形角度大小而定。对于断端向后成角者，膝关节可伸直位或屈曲30度位高吊牵引，高吊的角度也根据成角的大小而定，一般牵引角度与骨折成角一致或略大，下肢中立或外展30度位。股骨下1/3骨折时由于膝后关节囊及排肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜成角，牵引中也要将患膝屈曲30-45度，外展30度位以矫正骨折端向后成角。对有成角畸形者在牵引同时应用小夹板固定，则可得到良好的效果。患儿股骨裸上牵引必须与大腿纵轴垂直，胫骨结节下牵引必须与小腿纵轴垂直，如钢针打偏或高低倾斜，可将牵引绳调至与该骨纵轴在一个平面上即可。由于患儿年龄越小骨折修复过程中塑形能力越强对纠正成角畸形的要求也越低，故2岁以内幼儿尤其是新生儿股骨骨折在牵引治疗中不必刻意纠正成角畸形，但对于旋转畸形必须要预防纠正，应经常观察牵引角度是否适当，有无旋转，有条件的医院可用床边X光机观察，监测牵引过程中骨折对位情况，以便随时纠正。儿童股骨干骨折治疗过程中，非手术治疗并不是绝对的。我们采用传统整骨手法治疗8例患儿因以下几种情况必须采用手术治疗(1)年龄偏大或身材体重偏高，肌肉发达，牵引不足以抵抗肌肉牵拉力;(2)骨折在上段，牵引不能矫正成角畸形，夹板也不能应用;(3)骨折端分离明显，经手法复位，牵引及小夹板固定骨折仍然分离，有软组织嵌人在内;(4)股骨上段开放性骨折，骨折远端完全穿出皮肤外，软组织挫伤明显者；(5)对骨折软组织压迫时间长，皮肤破损或溃疡，儿童痛苦受不了，难以配合治疗，使到夹扳与棉花帖起不到固定作用，治疗失贩。本组均采用钢板内固定，经随访均未影响股骨的生长。因此，特殊病例在治疗选择上还应个体化。儿童股骨干骨折只要治疗方法得当常有良好的预后，本组80例中除1例因过早下地负重致前外侧成角畸形＞20度外，其余病例均未发现明显并发症。国外有些学者报告患肢股骨会过度生长，但数值大多都在2cm以内⑸。本组病例也证实了这一点，且随访时间越长，患肢过度生长越不明显。注意事项问题有3点：第一是防止过牵。开始牵引时用体重的1／6为宜，3天内床边摄X线片检查，重叠一纠正则应减轻牵引重量至体重的1/9〜1/10.第二是及时纠正成角畸形，可通过调整小夹板压垫及牵引架的角度来纠正成角畸形，骨折处越靠上则牵引架的角度应越大。第三，在钻入骨圆针时，要选好进针点，一定要离骨骺线1cm以上，以防止骨骺受损，影响儿童生长、发育。总之，只要密切观察，及时处理，是完全可以防止并发症的发生的。（三）股骨颈骨折股骨颈骨折是指股骨头下至股骨墓底部之间的骨折，常发于老年人，女性为多；平均年龄在60岁以上，骨折发生率占全身骨折的3.6％。以髋部疼痛、肿胀、活动受限为主要表现。一、诊断（一）诊断依据1．病史多见于老年患者，多有外伤史（包括轻微外伤史）。青年发生此病的多有较大的暴力。偶有因多次重复轻微外伤的累积而发生骨折（疲劳骨折）。症状髋关节疼痛，纵向叩击痛（＋），痛性活动受限，患肢不能负重。体征有移位者或可见伤（髋）肢内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，腹股沟中点附近压痛（＋）。辅助检查X线检查可见股骨颈骨折中医证候分类按骨折早、中、后期三期进行辨证分型。分型1．按骨折线部位分类头下型骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。特点：股骨头血供大部分被中断，此类骨折发生骨折不愈合机率高，易发生股骨头缺血性坏死。头颈型骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴的交角很小，直到消失。特点：由于折部剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折不易愈合易造成股骨头缺血性坏死。颈中型骨折线通过股骨颈中段。特点：血供尚未完全破坏，骨折尚能愈合。基底型骨折线位于股骨颈与大小转子之间。特点：骨折两端的血液循环良好，骨折易愈合。2•按骨折线方向分类(Pauwels氏分类法)外展型骨折线Pauwels角小于30度，或Linton角小于30度。特点：折端剪力小，骨折较稳定，有利于骨折愈合。内收型骨折线Pauwels角大于50度或Linton角大于50度。特点：折端极少嵌插，骨折线之剪力大，骨折不稳定，多移位，其愈合率常比前者低，股骨头坏死率高。3.林顿分类(Linton氏分类法)外展型：Linton角小于30度。内收型：Linton角小于50度。(3)中间型：Linton角大于30度小于50度。4•按骨折移位程度分类(Garden分类)I型不完全骨折。特点：容易愈合。II型完全骨折无移位。特点：若是股骨头下型骨折有愈合可能，但常有股骨头坏死变形发生；如为颈中或基底型骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。III型完全骨折并有部分移位。特点：多属远折端向上移位或远折端嵌插在近端的断面内形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。IV型骨折完全移位。特点：关节囊及滑膜有严重损伤，血供亦受破坏，易造成股骨头缺血性坏死。5．按发生骨折的原因分类创伤性股骨颈骨折。病理性股骨颈骨折。鉴别诊断与股骨粗隆间骨折相鉴别，股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点的外下方。X线片可帮助鉴别。常见的并发症1．骨科早晚期一般并发症包括骨盆骨折、关节脱位、内脏损伤、其他处骨折、大出血、休克等。2．特殊并发症包括股骨颈骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等。二、治疗（一）一般治疗（1）卧床休息，疼痛剧烈可使用止痛药。（2）观察患肢末端血运、感觉、足趾活动情况。（3）鼓励作深呼吸，扩胸运动，定期翻身拍背，防止肺部感染和褥疮等。（二）中医治疗1．分证论治（一）早期早期是指骨折后1s2周内，相当于炎症期和修复期的第一阶段。患肢局部肿胀疼痛明显，骨折端容易发生再移位，筋骨脉络可反复损伤，气滞血瘀，经络受阻。《辩证录•接骨门》指出：“内治之法，必须以活血去瘀为先，血不治则瘀不能去，瘀不去则骨不能接也。”因此，骨折早期以气滞血瘀为主要病理表现，故当行气消瘀。证候特点：损伤后以血瘀为主，局部瘀肿疼痛。治法：行气消瘀代表方剂：桃红四物汤加减常用药物：常用行气类药物：枳壳、枳实、陈皮、青皮、木香、香附、乌药、佛手等。常用活血化瘀类药物：桃仁、红花、丹参、川芎、延胡索、泽兰、益母草虎杖等。基本处方：生地黄10g,川芎6g,赤芍12g，当归12g，桃仁6g,红花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者骨折伴有腑实证则去当归，加大黄10g，元明粉6g以泻瘀通便；如果开放骨折并创伤感染，热毒蕴结者，去当归，加黄连9g,黄柏10g,栀子9g以清热解毒；如果患肢肿胀严重者，可加木通12g，泽泻15g以利水消肿。（二）中期中期指骨折损伤后3s4周（相当于修复期中段）。骨折处疼痛减轻，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端亦初步稳定。原始骨痂已开始逐步形成，但筋骨未坚，仍有瘀血未尽，当接骨续筋，去瘀活血。证候特点：骨折及软组织损伤中期。局部肿胀消退，疼痛减轻，但肢体乏力，活动受限。治法：接骨续筋代表方剂：续骨活血汤加减常用药物：常用接骨续筋类药物：补骨脂、杜仲、续断、骨碎补、地鳖虫、自然铜、淫羊藿、黄精、狗脊等。基本处方：当归尾12g,赤芍9g,白芍12g,生地黄12g，红花9g,地鳖虫6g,骨碎补12g，自然铜12g（先煎），续断12g，落得打12g，乳香6g,没药6g。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者兼有脾胃虚弱者，加党参18g,白术12g,砂仁9g以补气健脾；如果患者兼有风湿，筋络挛缩者，可加羌活10g，独活9g,防风9g以驱风除湿通络。（三）后期后期指骨折一个月以后，（即修复后期），一般已有骨痂生长，骨折断端也较稳定时。骨折早，中期调动了整体的脏腑气血功能，为使脏腑气血趋于平和促进骨折部骨痂的不断生成改建，故后期治疗以补为主。肝主筋，肾主骨，肝肾同源。补益肝肾法具有加强肝肾功能，壮筋强骨的功用。适用于骨折后期，筋骨虽续，肝肾已虚，肢体功能尚未恢复，或年老体弱，骨折迟缓愈合，骨质疏松者。证候特点：骨折后期、肝肾虚损、筋骨痿弱。治法：补益肝肾代表方剂：补肾壮筋汤加减常用药物：常用补益肝肾药物：地黄、首乌、枸杞子、女贞子、天冬、龟板、黑芝麻、补骨脂、杜仲、续断、骨碎补、地鳖虫、自然铜、淫羊藿、黄精、狗脊等。基本处方：熟地黄15g,续断15g,杜仲15g，当归10g，牛膝10g,山茱萸10g，茯苓10g,白芍10g，五加皮10g，青皮5g。水煎服，每日1剂。加减法：如果患者面色苍白，气血亏虚者，可加黄芪30g，白术15g，龙眼肉30g以益气养心；如果风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，天阴下雨即酸痛者，可加麻黄9g,桂枝12g，细辛3g以驱寒湿止痹痛。2．整复手法传统手法复位一法：麻醉后取仰卧位，助手固定骨盆，术者左手托住膝部，右手握踝部，使膝、髋屈曲20〜30度，大腿外旋拔仲，然后徐徐将患肢内旋仲直，并保持患肢于内旋并外展位。二法：麻醉后仰卧位，助手固定骨盆，术者左手托住腘部，右手握住踝部，屈髋屈膝至90度，大腿内旋，沿股骨干纵轴拔伸，然后依次使髋内旋、外展，使断端扣紧，然后仲直髋、膝，保持患肢于外展内旋位。下肢仲直复位法：如Whitman法、MeElvenny法、Deyerle法等。Whitman法：牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体长度恢复后，行内旋外展复位。下肢屈曲位复位法：一般用Leadbetter法。Leadbetter法：是在Whitman法基础上改良，主要是屈髋屈膝90度位牵引。(2)判断复位标准多用戈登(Garden)对线指数判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160度交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180度)I级复位：正位呈160度，侧位呈180度。II级复位：正位呈162度，侧位呈180度。III级复位：正位V150度，或侧位〉180度。IV级复位：正位V150度，侧位〉180度。3．固定方法外展夹板固定适用于稳定型骨折。持续牵引固定包括骨牵引及皮肤牵引两种方法，适用于不稳定型骨折。“丁”字鞋固定适用于稳定型骨折及没有移位的骨折。4．练功活动循序渐进地进行功能锻炼早期：静力股力锻炼，配合深呼吸运动，患踝、趾关节可自由活动。中期：床上髋、膝关节主动锻炼，持续被动关节锻炼CPM)。后期：扶拐下地步态训练，由不负重到逐渐负重，最后完全负重。治疗过程中对于早中晚期的判断，除遵从一般病人股骨颈骨折愈合的规律，还应针对个体量化，过早负重易出现各种并发症。5．中成药(1)口服中成药早期：骨伤片(本院制剂)七厘胶囊、接骨