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第页共页煤矿工伤赔偿协议书模板【煤矿工伤赔偿协议书】协议书编号：【编号】甲方：【煤矿名称】地址：【煤矿地址】乙方：【受伤矿工姓名】身份证号码：【身份证号码】住址：【住址】经甲乙双方友好协商，就乙方因在甲方煤矿工作期间发生工伤事件及有关赔偿问题达成如下协议：一、事故基本情况1.事故发生时间：【事故发生时间】2.事故地点：【事故地点】3.事故原因分析：【事故原因分析】二、伤情鉴定及赔偿标准1.乙方因事故导致身体受伤，经医疗鉴定为【伤情鉴定结果】，伤残等级为【伤残等级】。2.根据《工伤保险条例》和相关法律法规的规定，甲方同意按照下列标准对乙方进行赔偿：（1）医疗费用：根据乙方实际发生的医疗费用提供报销，包括住院费、手术费、治疗费、康复费、药费等。（2）伤残赔偿金：根据乙方伤残等级确定赔偿金额，赔偿标准为乙方月工资的【赔偿比例】倍，即每月【金额】元，持续【赔偿期限】个月。（3）一次性工伤补助金：根据乙方伤残等级确定赔偿金额，赔偿标准为乙方月工资的【赔偿比例】倍，即一次性赔偿【金额】元。（4）其他费用：如交通费、营养费等，根据乙方实际需要提供适当补偿。三、赔偿方式及支付期限1.医疗费用由乙方先垫付，甲方负责报销。2.伤残赔偿金和一次性工伤补助金应在本协议签订后【支付期限】个工作日内一次性支付给乙方。3.其他费用，乙方根据需要向甲方提供相关证明材料后，甲方负责在【支付期限】个工作日内支付给乙方。四、其他约定事项1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字盖章之日起生效。3.本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。若协商不成，可向劳动争议仲裁机构申请仲裁。4.本协议未尽事宜，双方可在友好协商的基础上签订补充协议。甲方（单位盖章）：乙方（签字）：法定代表人/授权代表人签字：煤矿工伤受害人签字：日期：______________日期：___

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