外科治疗骶骨转移瘤

外科治疗骶骨转移瘤超过10年随访及文献回顾背景:流行病学骶骨转移瘤占骶骨肿瘤一半

骶骨受累三个途径:

直接扩散

直肠，前列腺，输尿管，膀胱。

肿瘤种子细胞血行播散椎管内肿瘤沿硬膜囊转移至骶骨RadiologicalInvestigations组织诊断:活检:开放活检,

经皮穿刺(套管细针)或CT引导下

CT引导下经皮穿刺活检提供最小的损伤风险一般来说切除肿瘤的手术医生应该亲自或指导做穿刺活检

临床表现早期

T骶管很宽阔可以允许肿瘤生长早期症状不明显后背痛便秘疲乏晚期直肠，膀胱，肠周以及骶丛症状是晚期表现疼痛是由肿瘤生长和不稳定导致骨膜周围牵拉引起

肿瘤可以侵犯神经根导致放射痛

骶骨转移瘤部位S1-S3:骶骨转移瘤主要侵犯

S1-S3Enbloc完整切除通常太困难而采用保守治疗S4-S5:远段骶骨受侵犯很罕见，考虑肿瘤完整切除并保留

S1-3神经这种方法实现最好的局部控制并降低神经功能缺失的风险

治疗外科治疗病例基础:生存期,生活质量（QOL）,ECOG及SINS评分适应症：局部措施无法控制的疼痛腰骨盆不稳定渐进性神经损害外科关注点局部关注点失血:Batsonplexus:骶前静脉丛十分重要术前血管栓塞局部结构:直肠

S1/S2神经骨盆稳定性:保留骶1椎体和骶1及骶2横突对稳定性是必须的.如果以上结构被侵犯或切除，需要骨性融合以确保稳定性

外科策略血管栓塞:减少出血,便于手术切除降低肿瘤生长，缓解疼痛,缩短住院时间24-48小时手术可以取得最佳结果局部处理:肿瘤部位通常表现高位侵犯

采用改进Galveston外科稳定技术可以控制症状并保留截肢功能

侵犯S1-3的骶骨转移瘤常采用瘤内切除而不是完整切除完整切除VS局部切除?:

完整切除:手术时间长,增加了潜在骶神经损伤并发症风险

局部切除:瘤内治疗，术前多种影像学检查计划十分重要.

需要明确外科治疗目的。

S1-S2-S3:

神经: S1参与坐骨神经，控制腿部感觉与运动。

S2-S5参与调解括约肌和性功能。稳定性:

可以采用改良Galveston技术:钛棒两端链接髂骨与腰椎椎弓根钉链接及横联连接。

多轴椎弓根螺钉髂腰固定。在下腰椎水平采用单轴和多轴椎体棒将腰椎与髂骨连接，横联并植骨。联合vs单一侧入路:前侧入路:结扎主要肿瘤血管,显露肿瘤前方帮助显露前方切除骨性平面

死腔:大网膜移植填充前方缺损.

如果必要直肠切除或输尿管造瘘

必需切除至盆底。需探查腹部了解有无转移。后方入路:允许椎板切除

并且分辨骶神经根.重建:使用或不使用网膜臀大肌或腹部肌皮瓣偶尔：使用骨盆会阴腹部肌皮瓣S4-S5手术入路:

前入路:通常可以从前方入路.不需要翻转患者,取代切开的是从会阴内切除

可以提前分离鉴定需要牺牲的神经.当骶髂关节和骨盆环的完整性得以保持时可以不用考虑骨盆的稳定性并发症并发症多因素:超过40%并发症发生率术前放疗增加了局部并发症神经损害取决于牺牲的神经节段水平:术前计划十分重要考虑患者可能的功能缺失Toddetal.随访10年53例接受低估切除的患者.大部分切除单侧骶神经根或至少保留双侧S3神经的患者大部分保留了肠和膀胱功能.保留的功能取决于牺牲的神经水平骶骨成型术/经皮骶骨冷冻术骶骨成形术:仅适用于没有不稳定或没有神经受压的病例。4级/5级数据仅可用于改善患者的疼痛缓解和增加患者的活动度骶骨成型术后经皮骶骨冷冻治疗及酒精消融灭活仅适用于肾癌骶骨转移外科治疗效果不好的患者.在稳定病理骨折，避免神经损害和可以再次成功康复的患者中可以取得良好的疗效。

术后关注点骶骨切除术后康复:多项原则评价下肢运动和感觉。物理和职业治疗师可以帮助患者重获功能康复。术后肠道和膀胱问题非常常见

保留L5神经可以在无外辅助下行走.患者经常出现情绪低落或其他心理问题多因素影响复发率和生存率

Ozdemiretal.报道术后有19%的复发率和23%的并发症发生率（基于34例病例）

Naderetal.研究了19例接受切除术的患者，8例出现改善而3例无改善

生存率从6个月到36个月，这包括接受放疗和外科切除的患者。

Galway经验3个中心：覆盖区域达900,000回顾了3个脊柱外科医生10年的病例鉴定确认了4个患者Case1Case2Case3Case4年龄55MECOG:066FECOG:149MECOG:243MECOG:1原发癌结肠癌乳腺癌

甲状腺癌肾癌前期骶骨稳定手术前路切除肝切除肺切除,局部

扩大局部切除，腋窝清理术

甲状腺全切术肾切除术辅助治疗化疗和放疗化疗和放疗化疗化疗骶骨侵犯Case1(结肠癌)Case2(乳腺癌)Case3(甲状腺癌)Case4(肾癌)骶骨转移时间27months9months17months8months受累节段S3神经至尾椎右侧S1神经,骶岬受累S3,S4及左侧骶骨翼受累S1,S2和nd右侧骶骨岬部受累骶骨保守治疗扳机点注射,止痛药止痛药和强力口服止痛药强力口服止痛药止痛强力口服止痛药止痛临床症状当坐下时严重顽固性疼痛不间断地S1疼痛和活动性疼痛活动痛活动痛及S1/s2神经根性痛Case1(结肠癌)Case2(乳腺癌)Case3(甲状腺癌)Case4(肾癌)手术前后联合入路，术前动脉栓塞，部分骶骨切除，S1减压，牺牲右侧S3-4神经

术前动脉栓塞，改良galveston技术稳定L1-S3,右侧S1和S2神经根减压改良Galveston技术，前路及后期后路稳定改良Galveston技术，右侧S2神经根减压.并发症出血:1700mls皮瓣感染并裂开术后7周后尿失禁恢复出血:2100mls院内获得性肺炎并肺栓塞出血:2400mls(2次手术出血:1100mls随访生存,扶拐行走，术后23个月疼痛评分从10/10到3/10独立行走,术后依然生存15个月支具下行走，疼痛评分从8/10到4/10.扶拐行走,疼痛评分从9/10到2/10,一例患者52岁，男性,超过8/524月份/5月份2011:便秘疲乏体重减轻15kg隐血阴性归因于他的工作/生活方式个人既往史:高血压,T2糖尿病,不吸烟家族史:母亲卵巢癌62岁.诊断六月结肠镜检查:从肛管边缘约10cm巨大肿块导致直肠狭窄。

腺癌.CT13x8cm狭窄,直肠乙状结肠肿块，从齿状线延伸到8厘米部位从肠系膜到主动脉分叉及后腹膜淋巴结腺癌转移

2.5cm肝脏占位可疑2.5mm右中肺结节无骨性疾病进一步检查PET扫描发现肺部和肝脏转移。MRI发现肝脏两处转移灶。2011年12月:肺叶切除，病理：腺癌转移，边界清楚，淋巴结阴性2012年一月:部分左肝叶及右半肝切除术.4个循环folfiri/cetuximab（西妥昔单抗），反应良好病程2012八月:肝脏新发病损，在Vincent行肝脏转移灶进一步切除，术中发现残留肝脏病变。

进一步4个循环folfiri/cetuximab化疗知道2013年5月(总共8个循环)2013年一月和三月CT检查–未发现局部复发或转移单药化疗维持，西妥昔单抗骶骨MRI外科治疗细节硬膜外置管镇痛.泌尿外科医师留置双侧输尿管导管.平卧位，沿原疤痕低位腹正中切口。以前的手术造成广泛粘连。直肠:盆腔清扫至盲肠和膀胱

术中直肠残端游离以显露骶骨

腹膜后打开–鉴定输尿管大血管鉴定并标记，

髂血管动员。

要求结扎骶前血管。在S1/S2水平前路截骨。

在骶骨前方放置防止金属标记引导后路骶骨切除留置一条骨盆引流管单层关闭腹壁侧卧位由整形医师行Y-切口（包含穿刺通道）抬起臀大肌从L5尾椎后正中切口显露双侧骶髂关节找到金属标记物，后路完整截骨

骶髂关节保留，无需稳定手术

使用臀大肌肌皮瓣关闭伤口旋转至缺损部位并缝合讨论骶骨转移瘤是最常见的骶骨