医院职能后勤品管圈PDCA循环案例合集

降低医用输液泵故障发生率活动单位：人民医院医学设备部活动时间：20XX.7-20XX.12汇报人：圈名的意义圈徽的意义听诊器：象征医生注射器：象征护士扳手：象征医学工程师

医生医学工程师

护士同心圈徽圈名组圈1Partone主题选定主题确定

以权重评价法进行主题评价，共10人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。备选主题提议人迫切性（0.28）重要性（0.29）经济性（0.23）圈能力（0.20）总分排序选定提高心电监护仪监测精准度XX48*0.2844*0.2941*0.2338*2043.233

降低呼吸机传流量感器故障率XX46*0.2836*0.2932*0.2336*2037.885

降低医用输液泵故障发生率XX50*0.2848*0.2946*0.2342*2046.91提高超声设备使用效率XX48*0.2848*0.2942*0.2334*2043.822

降低空气消毒机故障率XX48*0.2846*0.2938*0.2330*2041.524

评价说明分数重要性迫切性经济性圈能力1次重要次迫切无效益0-50%3重要迫切有效益51-75%5极重要极迫切极有效益76-100%降低医用输液泵故障发生率一、主题选定制表人：XX制表时间：20XX年7月7日

衡量指标

是机械或电子的控制装置，它通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。常用于需要严格控制输液量和药量的情况，以确保药液能够速率均匀、药量精准、长时间安全地进入人体。医用输液泵：

是指输液泵在工作过程中，由于流速异常、报警异常等情况导致“丧失规定功能”或危害安全的现象。医用输液泵故障发生率：一、主题选定主题释义44.9%二类风险

输液泵是广泛应用于临床。属于二类（中度）风险，需严格控制管理以保证其临床使用的安全、有效。20%

近三年国家医疗器械不良事件监测年度报告显示，输液泵不良事件报告数在二类风险类设备中始终排在前两位。严重伤害报告数占本类产品报告数近20%。FDA报告FDA在5年内收到了超过5万份有关输液泵的医疗器械不良事件报告。一、主题选定选题背景参考文献[1]国家医疗器械不良事件监测年度报告［Ｊ］.国家食品药品监督管理总局，20XX

/WS01/CL0438/124546.html[2]刘斌、瞿伟、钟蕾、詹思延.输液泵安全性影响因素分析［Ｊ］.中国医疗警戒，20XX,12（4）：235-237[3]杨春梅.输液泵临床应用中的意外事故防范［Ｊ］.医学设备信息，2007,22（7）：109-110[4]史苏霞、周立.临床护理人员使用输液泵现状的调查与分析［Ｊ］.ShanghaiNursingMar,2010,10(2)：32-34[6]胡素华、兰晓娥.品管圈活动在降低儿科输液泵报警率的应用［Ｊ］.世界最新医学信息文摘，20XX,15（86）：225-226[7]黄慧明、韩旭.品管圈活动在提高静脉输液速度准确率中的应用［Ｊ］.生物技术世界20XX，10（5）：67[8]韩乾，陈安宇．输液泵流速精度及设备稳定性的质控研究［Ｊ］．中国医疗设备，20XX，29（3）：59－62．[9]刘斌，翟伟，钟蕾，等．输液泵安全性影响因素分析［Ｊ］．中国药物警戒，20XX，12（4）：235－237．[10]于丹洋，曲哲．输液泵和注射泵使用及质量控制的影响因素分析［Ｊ］．中国医疗设备，20XX,8(5):125-126．[11]候明扬．输液设备的质量控制和检测方法［Ｊ］．中国医疗设备，20XX,29(5):64-65．[12]Schmettow.M；Vos.W；Schraagen.J.M.Withhowmanyusersshouldyoutestamedicalinfusionpump?Samplingstrategiesforusabilitytestsonhigh-risksystems［Ｊ］．JournalofbiomedicalinformaticsEISCI，20XX,46(4)1患者

保障临床特殊用药患者安全，提高输液治疗有效性。2医院

保证临床的诊治安全、有效，保障设备运营成本最低。降低护理人员的劳动强度。3团队

多部门、跨学科合作，严格执行质量控制管理,排除各种不良影响因素,确保质量安全,为患者提供满意的服务。

选题理由一、主题选定降低医用输液泵故障发生率2Parttwo计划拟定活动计划WHYWHATWHENWHOWHEREHOW目的日期20XX.720XX.820XX.920XX.1020XX.1120XX.12负责人实施地点品管工具周次12341234123451234123412345P决定主题

决定活动日程安排

调查事实

决定目标

找出原因

决定怎么办主题选定

XX维护维修办头脑风暴、评价法计划拟定

XX维护维修办甘特图现况把握

XX维护维修办查检表、柏拉图、流程图目标设定

XX维护维修办柱状图解析

XX维护维修办头脑风暴、鱼骨图、评价法、问卷调查对策拟定

XX维护维修办头脑风暴、评价法D决定怎么做对策实施

XX品管圈科室PDCAC效果确认效果确认

XX维护维修办、品管圈科室柏拉图、查检表A确认效果

再发防止追踪标准化

XX维护维修办流程图、SOP检讨改进

XX维护维修办头脑风暴二、计划拟定

甘特图30%40%20%10%如期完成制表人：XX制表日期：20XX年7月1日3Partthree现状把握查检重点科室申领输液泵服务商配送护士使用维护输液泵发生故障护士送修是否有能力检修维护维修办维修返回科室返厂维修是否三、现状把握

流程图制表人：XX制表日期：20XX年8月11日Who：负责收集数据的全员全体圈员When：收集数据的时间20XX.7.20-20XX.8.14Where：收集数据的地点活动科室Who：收集对象所有收集数据地点的故障输液泵台次Why：收集数据的目的输液泵的故障分析How：收集数据的方法整理所有收集数据地点的电话报修Howmany：收集数据的数量59台次在用输液泵，31台次故障三、现状把握

查检表改善前数据收集采用5W2H法。通过对全院参与品管圈的8个科室59台在用输液泵进行调查，得出本次活动科室的输液泵故障率为52.54%。制表人：XX制表日期：20XX年8月14日输液泵故障台次发生原因查检汇总表查检项目台数百分比累计百分比操作不当1341.95%41.95%缺乏维护1238.71%80.66%零件损坏26.45%87.11%自然老化26.45%93.56%人为损坏13.22%96.78%环境影响13.22%100%合计31100.00%100%制表人：XX制表日期：20XX年8月14日三、现状把握

柏拉图改善前：20XX年7月20日-20XX年8月14日

根据“80/20”原则，确定改善重点为“操作不当”，“缺乏维护”两项4Partfour目标设定备注：依据选题过程中10名圈员对圈能力一项（以1、3、5评价打分法）打分情况，圈能力＝44（得分）/50（总分）＝88%15.25%设定理由：＝现况值－改善值＝现况值－(现况值×改善重点×圈能力)＝52.54%－(52.54%×80.66%×88%)＝52.54%－37.29%＝目标值37.29%四、目标设定

目标值制表人：XX制表日期：20XX年8月15日5Partfive解

析五、解析原因分析为什么医用输液泵故障发生率高？人员管理设备医生护士服务商患者医工硬件输液器环境系统监督制度标准不统一对于输液泵治疗不了解医嘱复杂未按输液泵物理特性做预防性维护维修不合格未主动售后服务压住输液器不了解输液知识护士未宣教操作不当滴速夹未在滴壶对应位置服务商对操作人员培训不到位医院工程师未进行宣教系统培训不到位操作不熟悉备用设备摆放不规范责任心不强未按输液泵物理特性做预防性维护未接受培训不熟悉输液泵缺乏责任心人员配置不足没有检测设备维修不合格维修水平不够专业技能不足恢复后未检测没有检测设备主板故障传感器故障按键损坏电源线松动电机故障原件老化使用年限长未及时报废与输液泵不匹配设置复杂英文界面智能化不足容易死机程序漏洞温度变化湿度大影响精度影响机器性能光照干扰灰尘多感染传感器使用后清洁不到位缺乏对医工维护监督缺乏对护士考核缺乏对服务商监督预防性维护制度不完善缺乏制度管理部门对输液泵使用制度不完善使用制度不完善未悬挂一机专卡的操作流程制表人：XX制表日期：20XX年8月20日五、解析要因分析为什么医用输液泵故障发生率高？人员管理设备医生护士服务商患者医工硬件输液器环境系统监督制度标准不统一对于输液泵治疗不了解医嘱复杂未按输液泵物理特性做预防性维护维修不合格未主动售后服务压住输液器不了解输液知识护士未宣教操作不当滴速夹未在滴壶对应位置服务商对操作人员培训不到位医院工程师未进行宣教系统培训不到位操作不熟悉备用设备摆放不规范责任心不强未按输液泵物理特性做预防性维护未接受培训不熟悉输液泵缺乏责任心人员配置不足没有检测设备维修不合格维修水平不够专业技能不足恢复后未检测没有检测设备主板故障传感器故障按键损坏电源线松动电机故障原件老化使用年限长未及时报废与输液泵不匹配设置复杂英文界面智能化不足容易死机程序漏洞温度变化湿度大影响精度影响机器性能光照干扰灰尘多感染传感器使用后清洁不到位缺乏对医工维护监督缺乏对护士考核缺乏对服务商监督预防性维护制度不完善缺乏制度管理部门对输液泵使用制度不完善使用制度不完善未悬挂一机专卡的操作流程要因选定打分表①为什么医用输液泵故障发生率高圈员打分总分备注编号

中骨小骨12345678910

1人员

护士

责任心不强责任心不强223223221221

2备用设备摆放不规范备用设备摆放不规范232232233224√3操作不当

滴速夹未在滴壶对应位置223223333225√4服务商对操作人员培训不到位323232322224√5系统培训不到位122222232220

6医院工程师未进行宣教212321222219

7医生医嘱复杂对于输液泵治疗不了解111222211114

8标准不统一112221222217

9医院工程师未按输液泵物理特性做预防性维护系统培训不到位333223322225

10人员配置不足222123323323

11没检测设备233212332122

12缺乏责任心231112233220

13维修不合格没检测设备221222222118

14专业技能不足212332212220

15服务商没有按输液泵物理性能校准合同没要求332223233326

16维修不合格维修不合格233212312322

17为主动售后服务未主动售后服务233221233223

18患者压住输液器护士未宣教322222332324√要因选定打分表②为什么医用输液泵故障发生率高圈员打分总分备注19输液泵

硬件主板故障233212312322

20电源线松动322222332324√21传感器故障323222123222

22按键损坏322321223222

23电机故障122123213219

24未及时报废223231232323

25系统设置复杂英文界面232123212220

26智能化不足233212311119

27容易死机程序漏洞321311221117

28输液器和输液泵不匹配和输液泵不匹配332322323225√30环境

温差变化影响精度122223222321

31湿度大影响机器性能312311211116

28灰尘多用后清洁不到位223323232325√32光照干扰干扰传感器233211121117

33管理

监管缺乏对医工预防性维护监管122232222220

34缺乏对护士输液泵知识考核222233222121

35缺乏服务商监管121223222118

36制度培训考核制度不完善121322223321

37缺乏制度112222232320

38未悬挂一机专卡的操作流程333122232324√39管理部门对输液泵使用制度不完善323223222324√注：重要3分，一般2分，不重要1分;根据“80/20”原则,选定9的项。制表人：XX制表日期：20XX年8月21日

至现场、了解现况、作现实证。三现法则：五、解析真因验证验证方法：问卷调查法、实际观察法查检结果汇总表项目次数影响度服务商对操作人员培训不到位5833.33%管理部门对输液泵使用制度不完善监管不到位4860.92%输液器与输液泵不匹配3078.16%输液泵使用后清洁不到位1787.93%临床对备用输液泵摆放欠规范993.10%护士未对患者进行输液治疗宣教495.40%输液泵未悬挂一机专卡的操作流程397.12%输液泵滴速夹未在滴壶对应位置398.84%输液泵电源线松动2100%制表人：XX制表时间：20XX年8月利用真因查检表，到现场进行总计531例次查检真因

01厂家对操作人员培训不到位无完善的输液泵质量监管制度0203输液器与输液泵不匹配不合格率74.36%

6Partsix对策拟定问题点真因对策实施评价总分提案人执行时间执行地点判定

对策编号可行性经济性圈能力如何降低医用输液泵故障发生率厂家对操作人员培训不到位新进输液泵培训27272680XX20XX.9各临床科室

√1网络远程培训23202265XX

定期院内宣教17202461XX20XX.9√1微信平台视频教学27262477XX20XX.9√1给护士印发操作手册21192464XX

无完善输液泵质量监管制度与护理部完善培训制度24262676XX20XX.10√2制定服务商（厂家）评价指标25252373田馨怡20XX.10√2完善采购合同中服务商（厂家）责任22242571XX20XX.10√2细化预防性维护标准26252778XX20XX.10√2精细办通报不合格科室25242473XX20XX.10√2和护理部、精细办制定考核制度25262576XX20XX.10√2输液器与输液泵不匹配明确输液泵输液器标示24252170XX20XX.10√3输液泵考核成绩作为晋升依据23252775XX20XX.10√3制定服务商（厂家）评价指标25272577XX20XX.10√3注一：全体圈员就每一评价项目，依可行性等进行对策选定，评价方式：优3分、可2分、差1分，圈员共：

10人，总分90分，以80/20定律72分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以

70分以上为实行对策，共圈选出

12

个对策。经过合并整理为三个对策组。

制表人：XX制表日期：20XX年8月26日六、对策拟定5W1H法对策

01提供丰富多样的培训03规范与输液泵匹配的输液器品牌完善输液泵质量监管制度027Partseven对策实施与检讨对策名称提供丰富多样的培训（集中培训和自我学习）真因厂家对操作人员培训不到位改善前：护士、工程师培训未落实护士未接受定期持续性的培训对策内容：合同中写入院内培训要求对护士和医工提供持续培训医工定期院内宣教录制输液泵操作培训视频，微信推扫码学习定期考核，成绩挂钩转正和职称晋升对策实施：负责人：XX、曾敏婕实施时间：20XX.9.1-9.27实施地点：临床科室、维护维修办对策处置：对参与品管圈的8个科室进行培训后，对比培训前后的考核成绩有明显提升，输液泵故障率下降。此项对策为有效对策。纳入培训考核机制。对策效果确认：此项对策实施后，输液泵考核成绩提高，故障率下降。PDCA对策一七、对策实施与检讨制表人：XX制表日期：20XX年9月16日check对策名称完善各项管理制度（质量评估、预防性维护、培训考核制度）真因无完善的输液泵质量监管制度改善前：服务商未定期巡检和校准工程师未按要求执行维护对服务商维护品质无考核输液泵报废标准单一对策内容：输液泵使用质量监管流程，纳入医院内审体系建立设备维护考核数据库创新输液泵报废标准对策实施：负责人：XX、XX实施时间：20XX.9.28-10.18实施地点：临床科室、维护维修办对策处置：新购入输液泵厂家实施校准次数明显增加，故障率明显下降，确定为有效对策，纳入标准化。对策效果确认：此项对策实施后，输液泵厂家实施校准台次明显增加。PDCA对策二七、对策实施与检讨制表人：XX制表日期：20XX年10月15日check对策名称规范与输液泵匹配的输液器品牌真因输液器与输液泵不匹配改善前：输液泵使用的输液器不匹配输液器品牌繁杂对策内容：利用颜色匹配输液器与输液泵规范输液器采购品牌对策实施：负责人：XX、XX实施时间：20XX.10.19-11.8实施地点：临床科室、维护维修办对策处置：此项对策实施后，医用输液泵故障率明显下降，此项对策为有效对策，纳入标准化。对策效果确认：此项对策实施后，医用输液泵故障率明显下降。PDCA对策三七、对策实施与检讨制表人：XX制表日期：20XX年11月8日check8Parteight效果确认八、效果确认

流程图输液泵报废使用培训培训考核上机使用定期维护定期校准持续持续使用定期性能检测达使用年限通过验收未通过是未通过通过通知厂家校准通知医工维护通知科室报废故障及维修新进输液泵通过否否科室申领输液泵服务商配送护士使用维护输液泵发生故障护士送修是否有能力检修维护维修办维修返回科室返厂维修否是改善前改善后制表人：XX制表日期：20XX年12月08日八、效果确认Who：负责收集数据的全员全体圈员When：收集数据的时间20XX.11.9-20XX.12.11Where：收集数据的地点活动科室Who：收集对象所有收集数据地点的故障输液泵台次Why：收集数据的目的输液泵的故障分析How：收集数据的方法整理所有收集数据地点的电话报修Howmany：收集数据的数量59台次在用输液泵，5台次故障查检汇总输液泵故障台次发生原因查检汇总表查检项目台数百分比累计百分比操作不当360%60%缺乏维护120%80%零件损坏120%100%自然老化00100%人为损坏00100%环境影响00100%合计5100.00%100%制表人：XX制表日期：20XX年12月11日改善前数据收集采用5W2H法。通过对全院参与品管圈的8个科室59台在用输液泵进行调查，得出本次活动科室的输液泵故障率为8.47%。八、效果确认改善前改善后制表人：XX制表日期：20XX年12月11日

柏拉图制表人：XX制表日期：20XX年8月14日八、效果确认52.54%15.25%8.47%改善前目标值改善后目标达标率=(改善前－改善后)/(改善前－目标值)×100%=（52.54-8.47）／（52.54-15.25）=118.18%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（52.54-8.47）/52.54×100%=83.88%有形成果医用输液泵故障发生率（%）制表人：XX制表日期：20XX年3月16日全院输液泵年维修成本及维修周期损失金额（元）

全院800台输液泵每年可节省维修成本约81356.4元，通过减少维修周期，增加收入约101532元。制表人：XX制表日期：20XX年3月18日18万元八、效果确认发表论文及出版书籍无形成果雷达图项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法424.2848.44.2解决问题能力555.5868.63.1和谐度515.18082.9沟通协调能力696.9888.81.9责任心535.3858.53.2积极性424.2848.44.2团队凝聚力555.5898.93.4自信心474.7818.13.4制表人：XX制表日期：20XX年12月21日9Partnine标准化九、标准化10Partten检讨与改进十、检讨与改进制表人：XX制表日期：20XX年12月20日活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定服务于临床不断完善医疗设备管理活动计划拟定对整个活动有效分配时间提高各个阶段执行效率现况把握质控工作做到了溯源多种资料收集和分析法，使资料更有说服力；问卷调查的问题要更加细致具体化目标设定目标设定有利于课题的顺利开展目标设定要更加科学性、可行性、有效性解析针对选题进行了充分的头脑风暴广度和深度需要进一步加强对策拟订认真思考临床所需要的合理对策不满足于现状，持续改进提高对策实施与检讨在和临床的交互中学习进步实施范围可适当调整，合理运用效果确认数据达标，提升了圈员成就感，保障患者安全和降低医院医疗设备运行成本，探索医护工一体化建设发展完善管理，确保效果维持行为持续，随着圈员能力的提升而不断提升标准化流程标准化医疗设备风险评估标准化；护理人员操作培训标准；临床工程师工作流程标准圈会运作情形头脑风暴，微信圈，内网活动形式有待多元化遗留问题高新尖医疗设备数量繁多；对医疗设备风险意识淡薄；相关专业工具欠缺以及临床工程师人员过少只能逐步开展医疗设备质量控制工作下期主题制表人：XX制表日期：20XX年12月20日备选主题提议人迫切性（0.28）重要性（0.29）经济性（0.23）圈能力（0.20）总分排序选定提高心电监护仪监测精准度XX48*0.2844*0.2941*0.2338*2043.233

降低呼吸机传流量感器故障率XX46*0.2836*0.2932*0.2336*2037.885

降低医用输液泵故障发生率XX50*0.2848*0.2946*0.2342*2046.91已完成提高超声设备使用效益XX48*0.2848*0.2942*0.2334*2043.822降低空气消毒机故障率XX48*0.2846*0.2938*0.2330*2041.524

评价说明分数重要性迫切性经济性圈能力1次重要次迫切无效益0-50%3重要迫切有效益51-75%5极重要极迫切极有效益76-100%提高超声设备使用效益改善医院服务，提高住院患者满意度汇报人：XX、XX圈名：服务圈汇报单位：市第三人民医院活动时间：XX年1月至XX年6月圈名服务圈成立日期XX年1月1日成员人数11人平均年龄40岁圈长XX辅导员何如所属单位市第三人民医院联系电话圈员职务姓名学历职称职务主要负责工作内容圈长XX本科副主任护师服务管理办主任分配任务，电子资料制作辅导员本科分管院领导纪委书记督导活动的进展圈员本科副主任中医师医务科副主任资料收集、整理、推移图本科副主任护师护理部主任资料收集、整理、流程图本科副主任护师门诊大科支部副书记资料收集、整理、柱状图本科主管护师外科支部副书记资料收集、整理、柏拉图本科副主任护师大内科支部副书记资料收集、整理、鱼骨图本科副主任护师精神大科护士长资料收集、整理、查检表硕士研究生科员服务管理办干事资料收集、整理、甘特图本科护师团支部书记资料收集、整理XX本科住院医师服务管理办干事资料收集、整理活动时间XX年1月至XX年6月职称分布年资分布学历分布服务圈成员评价项目权重评分表

项目姓名可行性迫切性圈能力领导重视程度政策关联性合计XX0.30.30.20.10.11姜义山0.20.20.20.20.21王娅丽0.20.30.30.10.11XX0.20.10.20.30.21张芳0.20.20.20.10.31郭琼0.10.30.30.20.11王蓉0.20.20.20.20.21李作为0.20.10.30.30.11李徽梁0.20.30.20.20.11靳棋卒0.20.10.20.30.21合计22.12.321.610

每位圈员对每项评价项目进行给分，总分1分将1分分配于每项评价项目中，总和越高者，权重越高评价项主题可行性(×2)迫切性(×2.1)圈能力(×2.3)领导重视程度(×2)政策关联性(×1.6)总分顺位选定提升出院随访率10096.6133.48441.6455.65改善医院服务提高住院患者满度156155.4161140112724.41提高陪送检查率116105142.6140112615.63降低投诉发生率124105124.29299.2544.46提升出院办理效率132130.216115699.2678.42提高入院办理效率依从性9279.8142.67660.8451.27提高病房舒适性11696.6124.215680572.84评价分数可行性迫切性圈能力领导重视程度政策关联性1不可行三年后需多数单位配合没听说过不关联5可行半年后需一个单位配合偶尔告知比较关联9高度可行分秒必争能自行解决常常提醒非常关联以评价法进行主题选定，共10人参与选题，根据等级依等级分别给予1、5、9分，总分排第一位为本次活动主题主题评价表改善医院服务提高住院患者满意度政策层面

国家卫生计生委XX年1月颁布了《进一步改善医疗服务行动计划的通知》。

行业标准

三级医院评审标准第二章《医院服务》中，多条款强调不断提升患者满意度。选题理由对于患者可以提高患者的就医体验[1]。对于社会随着生物-心理-社会医学模式的转变，医疗服务观念由“以治疗为中心”向“病人为中心”转变，日趋受到社会的关注[3]。对于医院1.患者的满意度是评价医疗护理服务质量的重要指标。医院是服务行业，顾客满意是医院建设和发展新的增长点[2]。2.我院现状。2014年我院在省内率先成立服务管理办公室，主抓医院服务工作。在处理患者投诉、不良事件、医疗纠纷中发现因服务问题导致患者不满意占81.5%。因此，提高住院患者满意度势在必行。参考文献[1]杨道能，医院病人满意度测评管理体系研究进展[J]，卫生职业教育，XX年33卷（17）：157-159[2]崔建国、张春黎等，医院顾客服务满意及其策略[J]，管理实践，2013年15卷（6）：381[3]季晓东、刘丽，病人满意度第三方调查的必要性[J]，市场调查，2012年（8）：33-34改善医院服务，提高住院患者满意度主题改善医院服务，提高住院患者满意度衡量指标定义患者满意度：指人们因健康、疾病、生命质量诸方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行评价[1]。本次主题只针对住院患者满意度进行调查。衡量指标公式患者满意度=（A/B）X100%[2]说明A：患者感受B：标准分参考文献[1]朱凤梅、杨土保，湖南省住院病人满意度的模糊综合评价研究[J]，中国医院统计，2010年17卷（1）：17[2].唐慧琳、张柳芳等，住院患者就医体验和服务指标重要度调查分析[J]，中国农业卫生事业管理，2013年33卷（3）：290-292改善医院服务，提高住院患者满意度5W1HWHATWHENWHEREHOWWHO活动过程项目XX年XX年方法责任人一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月一月二月三月四月五月六月P主题拟定绵阳市第三人民医院主题评价表全体圈员制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图全体圈员目标设定柱状图、雷达图解析鱼骨图对策拟定脑力激荡法D对策实施及检讨PDCAC效果确认推移图A标准化SOP检讨改进全体圈员服务圈活动计划书虚线表示预定进度实线表示实际进度1月12日1月26日3月18日3月24日6月28日7月23日12月28日2月26日5月19日6月8日因在前期活动计划阶段，对甘特图的制作评估时间过长。故此阶段提前结束。在真因查检阶段，因圈员对问题分析的方式、方法未理解到位，问题分析阶段通过多次圈会完成，导致活动时间过长。在现状把握阶段，因样本量较大，圈员在统计分析阶段耽误时间过长，但未超过预定计划。38%28%28%6%制图人：靳棋卒因圈员们对SOP的制作不了解，导致SOP的制作时间延长。

内容查检项目（WHY）知情同意、心理服务与健康指导、等候时间、医生态度、巡视服务、费用查询护士态度、住院环境、征求意见、个人隐私、总体评价、医生查房、劳务外包食堂饭菜数据收集时间（WHEN）XX年2月1日至XX年3月1日数据收集地点（WHERE）市第三人民医院住院部数据收集人员（WHO）XX数据收集方式（HOW）1、按照圈成员信息一览表的顺序制定执勤表，安排2月1至3月1日每位成员均等排班。2、由圈长、圈员组成调查组，针对2月1至3月1日调查工作进行分配，按照圈成员信息一览表的顺序每日进行轮转，轮流进行满意度调查的采集。3、2月1日至3月1日，每日对当天2000名在院患者住院号进行排序，采用系统抽样法，从随机数表中任选1数字作为第一位被访患者，每隔50住院号抽取一名，共抽40名作为被访问患者，以平板微信满意度调查形式，由工作人员访问患者作答，微信平台自动统计结果，针对无效样本，进行第二次抽样调查；隔天重复同样动作进行抽样调查。样本量合计1200人。4、缺失分数说明：非常满意1分、满意2分、一般3分、不满意4分、非常不满意5分

住院患者满意度查检情况住院患者满意度查检项目汇总表查检项目缺失分数累计缺失分数影响度累计影响度知情同意1994199426.99%27.03%心理服务与健康指导1965395926.59%53.66%等候时间1875583425.38%79.07%巡视服务23360673.15%82.20%护士态度15862252.14%84.34%医生查房15163762.04%86.38%征求意见14665221.98%88.36%食堂饭菜14566671.96%90.33%医生态度13668031.84%92.17%劳务外包12669291.71%93.88%费用查询11970481.61%95.49%总体评价11571631.56%97.05%住院环境11472771.54%98.59%个人隐私10473811.41%100.00%住院患者总体满意率88.33%根据二八法则，本期活动的改善重点：

1、知情同意；2、心理服务与健康指导；3、等候时间。目标设定

1、目前尚无文件确定患者满意度的具体指标。2、人民网报道：北京协和医学院公共卫生学院受国家卫生计生委委托，从XX年12月开始对全国180家三级医院开展独立第三方评估，结果显示，三级医住院患者总体满意率为95.46%。3、根据资料来源，加上我院近两年自查满意度及片段化第三方测评结果，且专门设立了服务管理办，故我院有提升空间。4、我们的圈能力=70÷90=77.78%（圈能力取决于主题选定时圈能力的百分比,本次品管圈活动，共有10名圈员参与主题选定，按照1、5、9予以评分，总分为90分，通过全体圈员的投票，本次主题评价表的圈能力得分为70分）。5、按照目标值计算公式，目标值=现况值＋((1-现况值)×改善重点×圈能力)。

解析解析解析制作真因问卷调查表

由于圈员大多来自管理层，可能在解析方面不足，所以针对原因制作真因问卷查检表，由患者选择是和否。

内容查检项目（WHY）知情同意、心理服务与健康指导、等候时间三个改善重点的所有原因列入查检项目数据收集时间（WHEN）XX年6月16日--XX年6月29日数据收集地点（WHERE）市第三人民医院住院部数据收集人员（WHO）XX、数据收集方式（HOW）1、按照圈成员信息一览表的顺序制定执勤表，安排6月16至6月29日每位成员均等排班。2、由圈长、圈员组成调查组，针对6月16日--6月29日调查工作进行分配，按照圈成员信息一览表的顺序每日进行轮转，轮流进行真因问卷调查的采集。3、XX年6月16日--XX年6月29日，每日对当天2000名在院患者住院号进行排序，采用系统抽样法，从随机数表中任选1数字作为第一位被访患者，每隔50住院号抽取一名，共抽40名作为被访问患者，发放真因问卷调查表，患者或家属自行填写，当日收回问卷，以正字登记结果，针对无效样本量，进行第二次补发调查；隔天重复同样动作进行抽样调查。样本量合计560人。

影响住院患者满意度真因查检情况为什么不满意知情同意真因查检统计表小要因缺失次数次数/百分比人数累计选择次数累计百分比卡方检验值显著性P未主动服务患者5520.9955255239.60%528.4570.000沟通技巧不足5510.98551110379.12%524.5790.000缺乏同病种病例现身说法450.0845114882.35%

患者不安全感450.0845119385.58%

患者感觉容易暴露隐私420.0842123588.59%

专业术语过多400.0740127591.46%

对治疗效果不满意390.0739131494.26%

监控导致患者不舒适340.0634134896.70%

着装不规范250.0425137398.49%

内容太繁琐80.028138199.07%

沟通不及时70.017138899.57%

沟通场合不适合60.0161394100.00%

未准备签字笔00.0001394100.00%

没在病房00.0001394100.00%

信息不全00.0001394100.00%

室温不舒适00.0001394100.00%

设备陈旧00.0001394100.00%

没有资料呈现00.0001394100.00%

没有准备茶水00.0001394100.00%

没有听清楚00.0001394100.00%

没有归纳整理00.0001394100.00%

接受力差00.0001394100.00%

家属心情不愉快00.0001394100.00%

沟通室杂物多00.0001394100.00%

不配合00.0001394100.00%

合计1394

卡方检验分析：未主动服务患者、沟通技巧不足，选择比例具有显著性（P<0.05）为什么不满意心理服务与健康指导真因查检统计表小要因缺失次数次数/百分比人数累计选择次数累计百分比卡方检验值显著性P未提供心理服务5540.9955455439.88%536.2570.000病区内无专业的心理咨询师5440.97544109879.05%497.8290.000对心理护士没有督导机制600.1160115883.37%

不能接受580.1058121687.54%

不熟悉心理辅导流程580.1058127491.72%

不配合520.0952132695.46%

不适宜进行心理治疗440.0844137098.63%

工作人员知识掌握不到位80.018137899.21%

患者知识缺乏60.016138499.64%

担心增加住院费用的开支50.0151389100.00%

没有统一培训00.0001389100.00%

家属知识缺乏00.0001389100.00%

环境嘈杂00.0001389100.00%

环境没进行美化00.0001389100.00%

领导支持力度不够00.0001389100.00%

室温不舒适00.0001389100.00%

无舒适的座椅00.0001389100.00%

异味重00.0001389100.00%

合计1389卡方检验分析：病区内无专业的心理咨询师、未提供心理服务，选择比例具有显著性（P<0.05）为什么不满意等候时间真因查检统计表小要因是否是/百分比人数累计选择次数累计百分比卡方检验值显著性P等候时间过长5461497.43%54654626.90%505.4000.000缺乏第三方服务持续监督5411996.63%541108753.55%486.5790.000无住院患者检查预约系统5411996.58%541162880.20%486.5790.000没有人员疏导565049.97%56168482.96%

没有根据病情分类疏导555059.78%55173985.67%

未告知取报告时间535079.54%53179288.28%

不知晓哪里取报告405207.13%40183290.25%

无音乐视频播放395217.04%39187192.17%

主动服务意识差365246.39%36190793.94%

未及时打印报告315295.54%31193895.47%

无舒适座椅315295.49%31196997.00%

医生未佩证上岗205403.61%20198997.98%

技术不熟练195413.47%19200898.92%

工作人员少165442.78%16202499.70%

其他项目65541.10%62030100.00%

其他项目05600.00%02030100.00%

不配合05600.00%02030100.00%

未做好检查前准备05600.00%02030100.00%

担心病人病情05600.00%02030100.00%

未落实05600.00%02030100.00%

未及时收到检查结果05600.00%02030100.00%

等候人数过多05600.00%02030100.00%

等候区不安静05600.00%02030100.00%

检查时患者隐私保护不全05600.00%02030100.00%

缺乏相关电子设备05600.00%02030100.00%

患者检查后不知何时取报告05600.00%02030100.00%

没有及时检查05600.00%02030100.00%

没有及时维修05600.00%02030100.00%

合计2030

卡方检验分析：住院患者检查预约系统、等候时间过长、缺乏第三方服务持续监督，选择比例具有显著性（P<0.05）为什么不满意知情同意柏拉图

为什么不满意心理服务与健康指导柏拉图

为什么不满意等候时间柏拉图

问题点真因对策方案评价总分采行提案人负责人可行性经济性效益性知情同意不满意未主动服务患者召集人员进行统一培训，规范着装要求50141074XX全体圈员为临床医生制作名片，替代胸牌14141038沟通技巧不足加强服务办的监督、考核力度505014114为各临床科室开设专用的医患沟通室30301474心理服务与健康指导不满意未提供心理服务要求每日让心理咨询师进行全院查房905854202开设“心理护士”专科护士747070214病区内无专业的心理咨询师精神专科医生，定期对临床科室医护人员进行心理类专科培训909050230将心理干预，做为我院患者常规治疗手段907050210等候时间不满意无住院患者检查预约系统委任能对医院进行信息化建设的公司，进行医院信息化的全面改进26341474对我院信息化HIS系统的进一步完善503838126等候时间过长在门诊及各临床科室增设电子自主终端处理系统及电子设备825478214优化等候区的环境585838154缺乏第三方服务持续监督建立满意度调查小组，全院参加，轮换进行满意度调查30301474第三方评价管理常态化503426110以评价法进行对策选定，共10人参与选题，根据等级依等级分别给予1、5、9分，得分高者为实施对策对策拟定表问题点真因对策方案对策整合负责人实施人知情同意不满意未主动服务患者召集人员进行统一培训，规范着装要求组建全院服务内训师队伍XX全体圈员沟通技巧不足加强服务办的监督、考核力度心理服务与健康指导不满意未提供心理服务设置“心理护士”岗位启动身心融合团队服务病区内无专业的心理咨询师精神专科医生，定期对临床科室医护人员进行心理类专科培训等候时间不满意无住院患者检查预约系统对我院信息化HIS系统的进一步完善优化服务工作流程等候时间过长在门诊及各临床科室增设电子自主终端处理系统及电子设备缺乏第三方服务持续监督第三方评价管理常态化持续引入第三方测评对策整合表对策一组建全院服务内训师队伍真因1、沟通技巧不足；2、未主动服务患者问题点不满意知情同意改善前（What）：我院的服务培训、考核及满意度调查均由我院服务管理办3人执行，医院业务科室多，工作人员1800余人，住院患者数日均2000余人，仅凭3人难以做到全面、深入的服务管理及满意度调查。每日调查住院患者不足40人。因此临床科室缺乏有力的监管，知情同意的相关服务工作不到位。对策内容（How）：1.组建服务1至3级内训师队伍，构建科室-大科（支部）-医院三级服务巡检体系，落实三级服务巡检制度，并定期培训科室员工沟通技巧。2.制作“服务内训师”徽章，增强荣耀感和使命感。3.由一二三级内训师挖掘选树科室服务亮点和标杆，并在全院范围内展演，同时作为新入员工入职服务文化培训视频资料，提升了主动服务意识。对策实施：负责人（Who）：XX实施时间（When）：XX年8月6日实施地点（Where）：市第三人民医院住院部具体过程：1.XX年6月1日开始，分批次召开组建“服务内训师”队伍征求意见会议，统一认识.，得到支持。2.7月1日至8月1日，开始对各科推荐的内训师进行集中培训及实操演练，同时邀请护士长参与。3.8月3日出台“服务内训师”管理办法，制作服务内训徽章，8月6日正式实施相关对策。4.8月20日举办由服务内训师参与的“服务创新亮点“及”服务标杆微视频”展演活动。对策处置：1、经效果确认该对策为有效对策，继续实施。2、上述对策标准化，纳入作业程序(绵三医办发[XX]15号）。持续改进：1.在对策实施后，针对个别“服务内训师”未认真履职或经验欠缺现象，由护士长、大科护士长及服务办分层次进行辅导。2.年末进行年度考核评价，针对年度考核优秀内训师，给予相应奖励。

患者满意度调查效果确认：PDCA对策实施一项目改善前改善后检查时间XX.2.1—3.1XX.8.14—9.2样本量1200例560例满意率88.33%91.39%一二三级服务内训师徽章表彰服务标杆对策二启动身心融合团队服务真因1、未提供心理服务；2、病区内无专业心理咨询师问题点不满意心理服务与健康指导改善前（What）：1.我院是省精神卫生中心，但精神大科的心理服务未辐射到综合科患者。2.学科分化越来越细，学科间缺乏资源整合，综合科的相关医护人员，缺乏心理卫生相关专业知识及技能，不能有效的识别患者的心理问题。当患者出现典型的、明显的精神行为异常，才会被识别，从而邀请精神医学相关学科会诊。3.近两年，医院也出现过综合科患者因精神障碍而跳楼自杀案例两起。故综合科患者急需心理卫生服务，降低意外情况发生。对策内容（How）：借助我院是省精神卫生中心的专业优势，建立了“身心融合服务团队“，设置了心理护士岗位，将心理服务辐射到综合科患者，进行心理问题早期识别、干预和转诊，真正实现了关注患者身体和心理的整体服务，改善患者就医体验。对策实施：负责人（Who）：实施时间（When）：XX年9月10日实施地点（Where）：市第三人民医院住院部具体过程：1.XX年9月5日，由全院综合科各科室选送专科护士组建“心理护士”专业小组，进行为期1月的心理知识学习。同时在15个综合科室试点，设置心理护士岗位。2.9月6日，精神科医生分别结对帮扶综合科医护人员，进行心理专业知识培训，提高对心理问题的识别能力。3.9月7日由医院资深心理咨询师，针对PHQ-9（抑郁、焦虑）量表，对“心理护士”展开为期3天集中培训。4.9月10日，试点科室的心理护士在心理咨询师带领下，开始实施心理筛查并向临床心理科报送结果。5。9月10日开始，临床心理科针对初筛高危患者，分别组织精神科专家实施心理干预、精神科联络会诊，转介及心理危机干预等。对策处置：1、经效果确认该对策为有效对策，继续实施。2、上述对策标准化，纳入作业程序（绵三医办发[XX]16号）。持续改进：1.在对策实施后，针对“心理护士”筛查心理疾病不严谨的现象，立即组织精神科专科医生对初筛高危的患者进行复核筛查，同时进行对比分析，找出心理护士在筛查中存在的问题；职能部门对已经有资格证的护士进行岗位调整，同时要求试点科室的心理护士必须参加心理咨询师资格认证培训及考试。2.针对需要进行心理治疗患者数量较多的科室，比如在心内科、肿瘤科、神经内科，增设流动“心理医生驿站”，更好的服务于患者。

患者满意度调查效果确认：PDCA对策实施二项目改善前改善后检查时间XX.8.14—9.2XX.9.11—10.9样本量560例560例满意率91.39%93.95%心理治疗师督导心理护士工作综合科流动心理医生驿站心理护士为肿瘤科患者心理评估对策三优化服务工作流程真因1、无住院患者检查预约系统；2、等候时间过长问题点不满意等候时间改善前（What）：

在各辅检等候区病人较多，医技人手短缺，缺乏专人疏导；检查设备数量不足；不能在手机终端查询报告；无自助打印报告系统；院内地形复杂，陡坡较多，陪送检查时间较长。对策内容（How）：1.增设便民措施。2.与信息科联系，完善医院信息系统。对策实施：负责人（Who）：实施时间（When）：XX年10月11日实施地点（Where）：市第三人民医院门诊部具体过程：1、10月8日，在各辅检科室增设巡视员1名，维护秩序，提供便民服务。2、10月8日，总务处增设院内转运车2辆，定时在院内循环接送病人。。3、10月11日，信息中心增设住院患者检查预约系统，临床医生提出检查需求，辅检科室科学安排后反馈给临床科室，让患者在预约时段内实施检查。

4、10月11日开通医院微信公众号，实现手机终端查询检查、检验报告功能。并在辅检科室及门诊等方便的位置添置自助打印报告机

对策处置：1、经效果确认该对策为有效对策，继续实施。2、上述对策标准化，纳入作业程序(绵三医办发[XX]17号）。持续改进：在对策实施后1、针对个别患者不熟悉自助查询和打印报告操作方法，由门诊大科安排志愿者保安、导医协助操作；2、针对个别患者不愿意使用私人数据流量自行查询报告，在全院各病区增加无线WiFi发收点，方便患者免费上网查询；3、针对院内转运车在接送患者过程中停靠时间较长，延长了患者候诊时间现象，加强院内转运车的管理，规范转运车停靠的时间、地点，加大转运车操作人员的考核。缩短患者等候时间。

患者满意度调查效果确认：PDCA对策实施三项目改善前改善后检查时间XX.9.11—10.9XX.10.26—11.20样本量560例560例满意率93.94%95.46%院内转运车自助电子终端设备网络预约检查登记对策四持续引入第三方测评真因缺乏第三方服务持续监督问题点不满意等候时间改善前（What）：

邀请第三方测评进行两次测评，但是未形成常态化，加之，本院服务办三名工作人员入病区调查，病人可能存在碍于情面未表达自己的真实感受，故未完全反映出患者不满意的情况。对策内容（How）：与第三方管理服务有限公司常态化合作，每月进行神秘顾客服务暗访（录像、录音），及住院患者满意度调查，并向医院服务管理委员会提交满意度报告，汇报医院服务问题。根据第三方检查结果，服务办及时发放书面整改通知单并评价整改效果，营造了医院改善服务的良好氛围。对策实施：负责人（Who）：实施时间（When）：XX年11月22日实施地点（Where）：市第三人民医院门诊部具体过程：1、XX年11月22日与第三方管理服务有限公司签订合同。2、11月23日由第三方管理服务有限公司派出专业人员，凭医院介绍信及第三方测评工作证深入病房与患者实施一对一访谈，了解满意度情况，并进行分析。3、第三方管理服务有限公司将测评的结果在医院服务领导小组会议上反馈。同时医院服务办根据测评情况，向全院各科室发放反馈通知单，并与各科室服务绩效考核挂钩。对策处置：1、经效果确认该对策为有效对策，继续实施。2、上述对策标准化，纳入作业程序（绵三医办发[XX]18号)。持续改进：对策实施后1、针对家属对第三方测评人员身份怀疑，由病区工作人员引荐并回避。2、针对个别第三方测评人员沟通技巧缺乏，导致患方反感的现象，由服务办向测评公司提出即刻调整测评人员并加大测评人员的考核培训力度。

患者满意度调查效果确认：PDCA对策实施四项目改善前改善后检查时间XX.10.26—11.20XX.12.6—12.25样本量560例560例满意率95.46%96.93%第三方现场测评服务整改通知单第三方监测合同

内容查检项目（WHY）知情同意、心理服务与健康指导、等候时间、医生态度、巡视服务、费用查询护士态度、住院环境、征求意见、个人隐私、总体评价、医生查房、劳务外包食堂饭菜数据收集时间（WHEN）XX年1月1日---XX年1月30日数据收集地点（WHERE）市第三人民医院住院部数据收集人员（WHO）XX、数据收集方式（HOW）1、按照圈成员信息一览表的顺序制定执勤表，安排2月1至3月1日每位成员均等排班。2、由圈长、圈员组成调查组，针对1月1至1月30日调查工作进行分配，按照圈成员信息一览表的顺序每日进行轮转，轮流进行满意度调查的采集。3、1月1日至1月30日，每日对当天2000名在院患者住院号进行排序，采用系统抽样法，从随机数表中任选1数字作为第一位被访患者，每隔50住院号抽取一名，共抽40名作为被访问患者，以专用平板微信满意度调查形式，由工作人员访问患者作答，微信平台自动统计结果，针对无效样本，进行第二次抽样调查；隔天重复同样动作进行抽样调查。样本量合计1200人。4、缺失分数说明：非常满意1分、满意2分、一般3分、不满意4分、非常不满意5分住院患者满意度查检情况（改善后）住院患者满意度查检项目汇总表查检项目缺失分数累计缺失分数影响度累计影响度知情同意26826817.37%17.37%等候时间20547313.29%30.65%心理服务与健康指导18365611.86%42.51%劳务外包1287848.30%50.81%个人隐私1189027.65%58.46%住院环境929945.96%64.42%护士态度8910835.77%70.19%医生查房8811715.70%75.89%巡视服务8612575.57%81.46%食堂饭菜7513324.86%86.33%征求意见6213944.02%90.34%费用查询5314473.43%93.78%医生态度5315003.43%97.21%总体评价4315432.79%100.00%总体满意率96.98%总目标（改善医院服务，提高住院患者满意度）目标达成率进步率120.31%9.79%改善医院服务，提高住院患者满意度论文题目杂志名称提升护士主动服务意识在临床护理工作中的意义