初诊结构化病历附有答案

PCOS初诊结构化病历[复制]多囊卵巢综合征（PCOS）门诊专病结构化病历1.编号：[填空题]*_________________________________2.姓名：[填空题]*_________________________________初诊信息表一、一般情况3.姓名：[填空题]_________________________________4.年龄：[填空题]*_________________________________5.电话：[填空题]*_________________________________6.就诊卡号[填空题]*_________________________________7.编号[填空题]*_________________________________8.首诊日期[填空题]*_________________________________9.首诊医生[填空题]*_________________________________10.主诉[填空题]*_________________________________11.现病史[填空题]*_________________________________既往病史12.出生情况[多选题]*□胎儿生长受限□巨大儿□低体重儿□早产儿□其他_________________*13.肝脏疾病史[单选题]*○无○有_________________*14.肾脏疾病史[单选题]*○无○有_________________*15.血栓史[单选题]*○无○有_________________*16.乳腺疾病史[单选题]*○无○有_________________*17.血液系统疾病史[单选题]*○无○有_________________*18.内分泌病史[单选题]*○无○有_________________*19.手术史[单选题]*○无○有_________________*20.住院史[单选题]*○无○有_________________*21.既往病史—其他：[填空题]_________________________________22.家族遗传史[单选题]*○无○有_________________*二、月经与避孕23.初潮年龄（岁）[填空题]_________________________________24.初潮后3年内月经情况[填空题]_________________________________25.末次月经（LMP）[填空题]_________________________________26.前次月经（PMP）[填空题]_________________________________27.平素月经周期（天）[填空题]_________________________________28.平素月经经期（天）[填空题]*_________________________________29.有无性生活[单选题]*○无性生活○有性生活30.孕产史（次）[矩阵文本题]*G________________________P________________________顺产________________________剖宫产________________________人流________________________自然流产________________________宫外孕________________________引产________________________31.最近6个月内有无生育计划[单选题]*○无○有（几个月内）_________________*32.月经异常情况[多选题]*□月经稀发（月经周期＞35天）□月经不规律□月经频发（月经周期＜21天）□经期过短（＜3天）□经量过少（自我感觉）□痛经VAS评分（0～10分）_________________*□闭经□不规则子宫出血□经期延长（＞7天）□经量过多□经间期出血□其他补充_________________*33.目前避孕方式[多选题]*□未避孕□避孕套□复方短效口服避孕药□宫内节育器（铜环等）□皮埋□左炔诺孕酮宫内缓释系统□自然避孕（安全期）□紧急避孕药□输卵管结扎□其他_________________*三、不良嗜好34.您现在或既往吸烟？[单选题]*○现在吸烟（支/天）_________________*○从不吸烟○曾经吸烟已经戒烟35.您在工作单位或家里经常被动吸烟吗？[单选题]*○是○否36.其他不良嗜好[填空题]_________________________________37.四、体格检查[矩阵文本题]*血压收缩压（mmhg）________________________血压舒张压（mmhg）________________________身高（m）________________________体重（kg）________________________BMI（kg/m2）________________________腰围（cm）________________________臀围（cm）________________________腰臀比________________________高雄体征筛查38.痤疮[单选题]*○无○有（补充描述，如经前加重/伴皮脂溢等）_________________*39.有痤疮[单选题]*○轻度（I级）：仅有粉刺○中度（II级）：有炎性丘疹○中度（III级）：出现脓疱○重度（IV级）：有结节，囊肿依赖于第38题第2个选项40.多毛[多选题]*□无□有无胸毛_________________*□3个部位mF—G评分（分）_________________*□9个部位mF-G评分（分）_________________*□乳晕、脐部周围可见粗毛41.有无自我治疗，如脱毛等[单选题]*○无○有_________________*依赖于第40题第2;3;4;5个选项9个部位（上唇，下颌，前胸，上腹，下腹，上臂，大腿，背部，臀部）mF-G评分＞4分，或上唇，下腹，及大腿内侧3个部位总和评分≥2分亦可诊断。乳晕，脐部周围可见粗毛则高度怀疑多毛症可能42.雄激素性脱发[单选题]*○无○有43.根据ludwig视觉评分，分级为[单选题]*○I级（轻度脱发）：头顶冠状区域头发稀疏，保留1—3cm宽的前额发际线○II级（中度脱发）：在I级的同一区域的头发更为稀疏○III级（重度脱发）：患者头顶冠状区的头发全部脱落依赖于第39题第1;2;3;4个选项44.有无[多选题]*□贫血貌□黑棘皮征□泌乳□满月脸□其他阳性体征_________________*45.妇科检查[单选题]*○有○无（月经期未作妇科检查）46.阴道检查[矩阵文本题]外阴：________________________阴道：________________________宫颈：________________________子宫： ________________________双附件：________________________其他：________________________依赖于第45题第1个选项47.肛查(不宜行阴道检查女性)[矩阵文本题]外阴：________________________双附件：________________________子宫：________________________其他：________________________五、辅助检查建议项目48.血常规[矩阵文本题]*Hb（g/L）________________________正常________________________异常________________________其他________________________49.尿妊娠试验或血HCG检查：[填空题]*_________________________________50.甲功[单选题]*○正常○异常51.甲功[矩阵文本题]*TSH________________________FT4________________________FT3________________________其他________________________52.性激素及AMH[矩阵文本题]*月经第几天测性激素________________________FSH________________________ LH________________________E2  ________________________PRL________________________AMH________________________T ________________________游离睾酮(FT) ________________________性激素结合球蛋白(SHBG) ________________________游离雄激素指数(FAI):(FAI总睾酮(n= mol/L)x100/性激素结合球蛋白(nmol/L)________________________其他(雄烯二酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮等)________________________月经周期第几天测P________________________P________________________53.盆腔超声[矩阵文本题]*月经周期第几天查 ________________________子宫大小________________________内膜厚度cm(单层)  ________________________双附件 ________________________卵巢多囊性改变（有或无）________________________其他________________________选查项目54.代谢指标的评估[矩阵文本题]*FPG________________________FINS________________________OGTT________________________HOMA-IR=FPG(mmol/L)*FINS(μU/ml) /22.5=________________________55.血脂：[矩阵文本题]*正常或异常________________________甘油三酯________________________胆固醇________________________高密度脂蛋白________________________低密度脂蛋白________________________56.肝功：[单选题]*○正常○异常57.肝功能[矩阵文本题]*白蛋白________________________谷草转氨酶 ________________________谷丙转氨酶________________________其他________________________58.肾功[单选题]*○正常○异常59.肾功能[矩阵文本题]*尿素________________________尿酸________________________肌酐________________________其他________________________60.乳腺B超：[单选题]*○正常○异常61.乳腺B超：BI-RADs分类[单选题]*○0○1○2○3○4○5○6○其他依赖于第60题第2个选项62.人体成分：[矩阵文本题]*人体成分测定体脂肪含量Kg________________________骨骼肌含量Kg ________________________ 基础代谢率kcal________________________63.肥胖评估：[单选题]*○正常○低体重○超重○肥胖○严重肥胖64.心理评估：（分）[矩阵文本题]*PHQ-9   ________________________GAD-7 ________________________SDS________________________SAS