2024年执业医师考试-中医执业医师实践技能历年高频考点试卷专家荟萃含答案

2024年执业医师考试-中医执业医师实践技能历年高频考点试卷专家荟萃含答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共25题)1.简述心脏瓣膜听诊部位、听诊顺序及主要内容。2.【病例摘要】患者，男，30岁。患者1年前出现排尿困难，有时点滴而出，若劳累及食肥甘辛辣食物则上诉症状加重，伴有遗精及性功能减退，辗转治疗效果不著，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满，口干苦，不思饮食，睡眠欠佳。查体：T36.4℃，P81次／分，R18次／分，BP115/75mmHg。舌淡红，苔白腻，脉弦细。辅助检查：前列腺检查示白细胞>10个／HP，卵磷脂小体少量，上皮细胞（+++），细菌培养有白色葡萄球菌生长，凝固酶阳性。患者平素喜食肥甘，嗜烟酒。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与良性前列腺增生症等相鉴别。3.叙述并指出行间、期门、环跳的定位。4.演示脾触诊的手法。5.简述脉搏的触诊方法。6.简述胎漏、胎动不安7.简述触诊肝脏时需要描述的主要内容。8."百会"穴、"中脘"穴、"大椎"穴的定位。9.胸外心脏按压的注意事项。10.简述水痘的临床表现。11.患者孙某某，女，62岁，退休。2004年9月7日就诊。患者两天前因误食变质不洁食物，而致腹痛阵作，里急后重，下痢赤白脓血，黏稠如胨，腥臭难闻，肛门灼热，小便短赤。遂来就诊。现症见：腹痛、腹泻，大便黏胨样，伴赤白脓血便，肛门灼热感。查体：T38.1℃，P95次／分，R16次／分，BP120/80mmHg，神志清，面色略红，精神不振，腹部平软，左下腹有轻度压痛，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：WBC15×109/L，N80%；大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。【答题要求】1.根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．鉴别诊断：请与溃疡性结肠炎相鉴别（中西医结合），请与泄泻相鉴别（中医）。12.神门、四神冲主治病症。13.杨某，女，36岁，农民，已婚，于2002年6月18日就诊。半年前曾因外伤，间断出现右侧胁肋部疼痛，曾外搽“万应止痛膏”，稍有些缓解，但近半个月症状加重，里刺痛，痛处固定拒按，入夜尤甚，纳食正常，二便如常。皮肤巩膜无黄染，心肺（－），右下胸部局部有压痛点，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌质紫暗，脉沉弦。血常规：WBC5．6×109／L，N0．60，L0．40。胸部X线片：正常。肝、胆B超无异常发现。14.演示心脏左界叩诊的检查方法。15.请叙述伤口换药的目的。16.简述痹证17.简述阳痿的中医治疗大法。18.倪某，男，34岁。患者从3年前感到左下肢疼痛，间歇性跛行，经治疗效果不佳，2年前病情加重夜间剧痛难忍，彻夜不眠，就诊于北京某三甲医院，治疗一个月疗效甚微，医师建议高位截肢，患者未同意。四月前出现左足肿痛，左大趾发黑溃烂，剧痛难忍。身热口干，便秘溲赤。查体：T36.5℃，P98次／分，R19次／分，BP110/80mmHg。痛苦表情，面色苍白。左足肿痛，肤色青紫，趾爪甲脱落，趾尖溃破腐烂，肉色不鲜；行走艰难，抬腿试验剧痛难忍。切诊：胫后动脉、足背动脉搏动均消失。舌红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：B型超声检查单提示左小腿胫后及足背动脉闭塞。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。19.谢某，女，48岁，月经紊乱4个月。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。20.叙述并演示走罐法。21.简述慢性心力衰竭阳虚水泛证主症、病机、治法、方药。22.高血压病如何预防？23.简述心力衰竭24.按肌肤的主要内容有哪些？25.请演示贴棉法拔罐的操作。第2卷一.参考题库(共25题)1.治疗头痛如何选择引经药？2.试述肠痈瘀证的症状、治法与代表方剂3.试述风湿热的主要表现。4.痔疮的概念是什么？5.肝硬化腹水的特性。6.请回答针灸治疗痛经实证的主穴，叙述并演示其操作。7.呼吸功能检查的方法有哪些？8.简要病史：女性，19岁，经血淋漓不尽半个月。9.简述心律失常10.简述肺癌的临床表现。11.简述类风湿因子（RF）检查12.简述肺胀痰浊壅肺证的临床表现、病机、治法、代表方。13.演示左颌下淋巴结的检查方法。14.【病例摘要】黄某，女，38岁。患者近4年来多在进食或腹部受凉后出现上腹部疼痛，热敷或用手按揉后疼痛减轻，平时畏寒肢冷，大便溏泻。查体：T37℃，P60次／分，R20次／分，BP116／78mmHg，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛。舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉迟缓。辅助检查：上消化道钡餐检查示胃小弯处龛影，位于胃轮廓之外。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与慢性胃炎相鉴别。15.请回答关元、少商的定位、归经及操作。16.简述西医病因及发病机制。17.李某，男，5岁，左面部肿大、厌食两天。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。18.简述肺炎与肺痨的中医鉴别诊断。19.简述按步骤演示外科洗手。20.试述肺癌由原发癌肿引起的症状。21.简述哮病与喘证的鉴别。22.请回答针灸治疗呕吐的主穴及寒吐者的配穴。23.简述脑出血常用辅助检查的方法和意义。24.试述左心衰竭的临床表现。25.演示膝反射的检查方法。第3卷一.参考题库(共25题)1.请回答内关的主治，叙述并演示内关、中脘的定位及中脘的操作。2.简述血清葡萄糖增高的临床意义？3.刘某，女，49岁，与邻居吵架后出现胸痛。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。4.患者三次腹痛来就诊不能缓解，第四次来看你的门诊，情绪激动，你该怎么办？5.请回答针灸治疗晕厥的治法，叙述并演示其实证配穴的毫针操作。6.演示腋窝淋巴结的检查。7.急性心衰查体时应注意什么？。8.简述"合谷"穴、"十宣"穴的定位。9.患者男性，67岁，血钾6.3mmol/L。分析其临床意义。10.曾某，女，22岁，大学生，未婚，于2003年8月17日入院。半个月前病起于恶寒发热，继而头身困重，呕恶乏力，经服用“藿香正气丸”等，恶寒发热消失，但其他症状未见缓解。现症见：头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口黏不渴，小便不利，大便不爽。T37．2℃，P86次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。皮肤巩膜黄染，无出血点，胸廓正常，心肺（－），腹平软，无压痛，肝胁下1．5cm，质软，轻触痛，肝区叩击痛，脾未扪及，墨菲征（－）。舌苔厚腻微黄，脉弦滑。血常规：WBC8．0×109／L，N0．56．L0．44。血清总胆红素：26．8p，mol／L，ALT：52U／L。11.心电图表现为：①提早出现的房性P’波，形态与窦性P波不同；②P’-R间期≥0.12秒；③房性P’波后有正常形态的QRS波群；④房性早搏后的代偿间歇不完全。分析其临床意义。12.演示振水音的检查方法。13.请回答合谷、大椎的定位、归经及操作。14."医德"、"医德规范"的概念是什么？15.请演示骨髓穿刺术。16.患者男性，59岁，血清天门冬氨酸氨基转移酶（AMS）120U/L。分析其临床意义。17.【病例摘要】患者，男，39岁。患者于20天前因劳作突然腰部疼痛．次日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺。现症：腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重，得热则舒，二便正常。查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显，舌暗紫，苔薄白，脉涩。辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉8mm/h；抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性；腰椎X线片正侧位提示骨质未见异常；双肾、输尿管B超未见异常。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与腰椎间盘突出相鉴别。18.回答风池、曲池、照海的主治病证。19.试述原发性肝癌的临床表现。20.病例摘要：宋某，男，42岁，农民。2012年7月28日就诊。昨日夜间感寒后突发腹泻，色黄如水，腹痛肠鸣，至上午已十余次，周身酸痛，肢体沉困，胸脘痞闷，不能纳食，微恶风寒。舌苔白，脉濡缓。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。21.张某，女，52岁，已婚，教师。2003年3月14日就诊。胸部闷痛反复发作半年，加剧3天。现前胸刺痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，可经休息或含服麝香保心丸后缓解，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，曾做心电图提示"窦性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平"。1999年绝经。查体：T36.5℃，P76次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。神志清，体态适中，唇暗，舌质紫暗，脉沉涩。辅助检查：血胆固醇：6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。【答题要求】1．根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．鉴别诊断。请与急性心肌梗死相鉴别（中西医结合），请与悬饮相鉴别（中医）。22.简述虚劳23.请演示肾脏触诊的检查方法。24.简述跟膝胫试验。25."天枢"、"四神聪"、"地机"穴的定位。第1卷参考答案一.参考题库1.参考答案: 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。传统的有5个听诊区（图2-1-25），它们分别为： 1.二尖瓣区位于心尖搏动最强点，又称心尖区。 2.肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。 5.三尖瓣区在胸骨下端近剑突，稍偏右或稍偏在处，两侧均可。 听诊顺序一般从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：心尖区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。也可以先从心底部开始听诊。 主要内容应包括心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。2.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）排尿困难1年。 （2）前列腺检查：白细胞>10个/HP，卵磷脂小体少量，上皮细胞（+++），细菌培养有白色葡萄球菌生长，凝固酶阳性。 二、西医鉴别诊断 良性前列腺增生症多见于老年人，多见尿频，排尿困难，尿潴留，合并感染可有尿急，尿痛，镜下血尿，直肠指诊示前列腺体积增大，中央沟变浅或消失，表面光滑，质韧或中等硬度，B超可见形态、结构、大小的变化。而本病多见于青壮年，虽有排尿困难，但有不尽之感，并伴有性功能的减退，前列腺液检查有助于确诊，二者不难鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 患者平素嗜食肥甘厚味，嗜烟酒、辛辣之品，湿热下注膀胱，膀胱气化不利，故排尿困难、小腹胀满，热灼尿道则尿道灼热痒痛；湿热阻滞中焦，故口干苦、不思饮食；热扰心神则睡眠欠佳；舌淡红、苔白腻、脉弦细均为湿热之象。 2.病因病机分析 湿热内盛，下注膀胱，膀胱气化不利，阻滞中焦。 四、入院诊断 1.西医诊断 慢性前列腺炎。 2.中医疾病诊断 癃闭。 3.中医辨证诊断 膀胱湿热。 五、中医治疗 1.中医治法清热利湿，通利小便。 2.所选方剂名称 八正散加减。 3.药物组成、剂量及煎服法黄柏12g、山栀12g、大黄9g、滑石20g、瞿麦15g、萹蓄15g、茯苓12g、泽泻12g、车前子20g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.一般治疗 忌烟酒、咖啡及酸辣食物，做前列腺按摩等。 2.药物治疗 可选红霉素、复方新诺明等。3.参考答案:行间：足背，当第1、2趾间的趾蹼缘上方纹头处。期门：乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸。环跳：侧卧屈股，当股骨大转子高点与骶管裂孔连线的外1/3与内2/3交点处。4.参考答案: 1.双手触诊法患者仰卧位，双腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部9～11肋处，向上托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致垂直，配合呼吸，逐渐向上迎触脾缘。当脾脏轻度肿大，平卧位触诊不到时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法更易触到。 2.单手触诊法适用于脾脏明显肿大且位置表浅时，用右手单手触诊即可查到。 3.触诊内容触及脾脏时注意其大小、质地、边缘、表面情况，有无压痛等（图2-1-38）。5.参考答案: 检查脉搏时，必须选择浅表的动脉，一般多用桡动脉。在特殊情况下，也可检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。两侧均需触诊，以作对比。正常脉率60～100/min。6.参考答案: 妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为"胎漏"，亦称"胞漏"或"漏胎"。 妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为"胎动不安"。 胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，西医称之为"先兆流产"。流产是一个动态变化的过程，若先兆流产安胎成功，可继续正常妊娠。若病情发展可成为"难免流产"、"完全流产"、"不全流产"，或"过期流产"、"感染性流产"、"习惯性流产"。 胎漏、胎动不安病名虽不同，但临床表现难以截然分开。更由于两者的病因病机、辨证论治、转归预后、预防调摄等基本相同，故一并讨论。 【病因病机】 导致胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。母体和胎儿必须互相适应，否则发生流产。中医把母、胎之间的微妙关系以"胎元"来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。胎气、胎儿、胎盘任何一方有问题，均可发生胎漏、胎动不安。临床影响冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。 1.肾虚父母先天禀赋不足，或房劳多产，大病久病及肾，或孕后房事不节，伤肾耗精，肾虚冲任损伤，胎元不固，发为胎漏、胎动不安。 2.血热素体阳盛血热或阴虚内热，或孕后过食辛热，或感受热邪，热伤冲任，扰动胎元，致胎元不固。 3.气血虚弱母体气血素虚，或久病大病耗伤气血，或孕后思虑过度，劳倦伤脾，气血生化不足，气血虚弱，冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，致胎元不固。 4.血瘀宿有癥瘕瘀血蕴踞子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤，均可致气血不和，瘀阻子宫、冲任，使胎元失养而不固，发为胎漏、胎动不安。 胎漏、胎动不安既有单一的病机，又常有脏腑、气血、经络同病，虚实错杂的复合病机，如肾脾虚弱或肾虚血瘀，临证中必须动态观察病机的兼夹及其变化。 【诊断要点】 1.病史常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史，或宿有癥瘕史。 2.临床表现妊娠期间出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腹痛，脉滑，可诊断为胎漏；若妊娠期出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。 3.检查 （1）妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与孕月相符。 （2）辅助检查：尿妊娠试验阳性。B超提示宫内妊娠、活胎。 【类证鉴别】 胎漏、胎动不安属西医先兆流产，应与各种流产鉴别以辨胚胎已殒未殒或存活与否，并与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。 1.难免流产（胎堕难留）阴道出血增多，色鲜红，腹痛加剧，无组织物排出；妇科检查宫颈口已扩张，或已破膜，子宫大小与孕周相符；尿妊娠试验阳性或弱阳性；B超见宫内胎囊，可有胎动或胎动弱。 2.不全流产（堕胎、小产）阴道出血少量淋沥或大出血，腹痛加剧或减轻，有部分组织物排出；妇科检查宫颈口已扩张，或有组织物堵塞，子宫较孕周小，如宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。B超见宫内有异常回声。 3.完全流产（暗产、堕胎、小产）阴道出血少或停止，腹痛消失，组织物全部排出；妇科检查宫颈口已关闭，子宫正常或略大。B超检查宫内无异常回声。 4.过期流产（胚死不下）阴道无出血或少量咖啡色血，无腹痛，无组织物排出；妇科检查宫颈口闭或松，子宫较孕周小；B超见胎囊变形，无胎心、胎动。 5.异位妊娠阴道点滴状褐色出血，少腹隐痛或突发剧痛，无组织物排出或有蜕膜排出；妇科检查宫口闭、摇举痛，子宫较孕周小，附件可及小包块，触痛明显；尿妊娠试验阳性；B超检查宫内无胚胎，宫外有包块或孕囊。 6.葡萄胎阴道少量不规则出血或大出血，腹痛不显或胀痛，无组织物排出或有葡萄状胎块排出；妇科检查见宫口松或有葡萄状胎块堵塞，子宫大于孕周，附件可及囊肿，不痛；B超见宫内有葡萄状胎块。 此外，还要注意经保胎治疗仍出血难止者，要排除宫颈息肉所致的阴道出血，必要时在消毒下进行阴道内窥检查以明确诊断。 【辨证论治】 胎漏、胎动不安的辨证要点是阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身表现，以辨其虚、热、瘀及转归。四大症较轻而妊娠滑脉明显，经检查尿妊娠试验阳性或B超见胚胎存活者，治疗以补肾安胎为大法，根据不同的证型辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲。当病情发展，四大症加重而滑脉不明显，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，出现胎堕难留或胚胎停止发育时，又当下胎益母。 1.肾虚证 主症：妊娠期阴道少量出血，色淡暗，腰酸，腹痛，下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白，脉沉细滑，尺脉弱。 病机概要：肾主系胞，为冲任之本，肾虚冲任失固，蓄以养胎之血下泄，故阴道少量出血；肾失温煦，血失阳化，故色淡暗；肾虚胎元不固，有欲堕之势，故腰酸腹痛下坠；肾虚胎失所系，故屡孕屡堕；头晕耳鸣、眼眶黯黑、舌淡暗、脉沉细滑、尺脉弱均为肾虚之征。 治法：补肾健脾，益气安胎。 代表方剂：寿胎丸或安奠二天汤或滋肾育胎丸。 常用药物：菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、人参、熟地、白术、山药、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子、扁豆等。 2.血热证 主症：妊娠期阴道少量下血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄，舌质红，苔黄，脉滑数。 病机概要：热邪直犯冲任，内扰胎元，胎元不固，热迫血行，故妊娠期阴道下血；血为热灼，故色鲜红或深红；热邪内扰，胎气不安，胎系于肾，故见腰酸；心烦不安，口苦咽干，舌红苔黄，脉滑数，均为血热之征。 治法：清热凉血，养血安胎。 代表方剂：保阴煎或清热安胎饮或当归散加减。 常用药物：生地、熟地、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草、椿根白皮、侧柏炭、阿胶等。 3.气血虚弱证 主症：妊娠期少量阴道出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛，腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。 病机概要：气血虚弱，冲任匮乏，不能载胎养胎，胎元不固，气不摄血，故见阴道出血；气血虚弱，本源不足，故色淡质稀；小腹空坠而痛，正是气虚系胞无力，血虚胞失濡养所致；气血虚弱不能化精滋肾，故腰酸；神疲肢倦、舌淡、苔白、脉细弱均为气血虚弱之征。 治法：补气养血，固肾安胎。 代表方剂：胎元饮加减。 常用药物：人参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地、杜仲、陈皮等。 4.血瘀证 主症：宿有癥积，孕后常有腰酸，腹痛下坠，阴道不时下血，色暗红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛，或少量阴道出血，舌暗红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。 病机概要：胎居子宫，癥积瘀血碍其长养，胎元不固，故见腰酸，腹痛下坠，阴道不时下血；跌仆闪挫，气血失和，冲任子宫瘀滞，故腹痛，或少量阴道出血，血色暗红；舌暗有瘀斑，脉沉弦，均为血瘀之征。 治法：活血消癥，补肾安胎。 代表方剂：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减。 常用药物：桂枝、茯苓、芍药、丹皮、桃仁、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶等。 【临证参考】 胎漏、胎动不安是常见妊娠病，临床应首辨胚胎是否存活，在整个治疗过程中都要动态观察病情的变化。除细心诊查阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状外，还须辨妊娠滑脉是否存在及其强弱，同时做尿妊娠试验及B超辅助诊断。要与流产各病及相似病证作鉴别，避免盲目安胎。安胎重视补。肾，并按不同的证型辨证论治。安胎一般在妊娠3个月后开始较为稳妥。若有条件，尽量做围产期保健，确保母子平安。若安胎失败，要查找流产的原因，避孕半年至一年再孕，孕后及早安胎。 【预防与调护】 流产大多是可以预防的。应提倡婚前、孕前检查，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠，未病先防。孕后首忌交合，以静养胎。调畅情怀，生活有节。已病防变，及早安胎。重视围产保健，确保母子平安。7.参考答案:1.大小用右锁骨中线肋弓下××cm，剑突下××cm记录法。2.质地分三级：质软、质韧、质硬。正常肝脏柔软，如触嘴唇。急性肝炎和脂肪肝时肝质地稍韧；慢性肝炎和肝瘀血时如触鼻尖；肝硬化质硬；肝癌时最坚硬，如触前额。3.边缘和表面状态边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑，有无结节。4.有无压痛及叩击痛。5.有无搏动。6.肝区摩擦感。7.肝震颤。8.参考答案: 1.百会 后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。 2.中脘 前正中线上，脐上4寸，或脐与胸剑联合连线的中点处。 3.大椎 后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。9.参考答案:1.按压必须要与人工呼吸同步进行。2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3.按压放松时手掌不要离开原部位。4.因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过15秒。5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次／分。10.参考答案: 本病潜伏期为12～21天左右。起病急、轻、中度发热且出现皮疹，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，呈向心性分布。在为期1～6天的出疹期内皮疹相继分批出现。皮损呈现由细小的红色斑丘疹→疱疹→痘疹→脱痂的演变过程，脱痂后不留瘢痕。水疱期痛痒明显，若因搔抓继发感染时可留下轻度凹痕。体弱者可出现高热，约4%的成年人可发生播散性水痘、水痘性肺炎。大多见于1～10岁的儿童，潜伏期2～3周。起病较急，可有发热、头痛、全身倦怠等前驱症状。在发病24小时内出现皮疹，迅即变为米粒至豌豆大的圆形紧张水疱，周围明显红晕，水疱的中央呈脐窝状。约经2～3天水疱干涸结痂，痂脱而愈，不留疤痕。皮损呈向心性分布，先自前颜部始，后见于躯干、四肢。数目多少不定以躯干为多，次于颜面、头部，四肢较少，掌跖更少。黏膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。皮损常分批发生，因而丘疹、水疱和结痂往往同时存在，病程经过2～3周。若患儿抵抗力低下时，皮损可进行性全身性播散，形成播散性水痘。11.参考答案: 患者姓名：孙某某性别：女年龄：62岁职业：退休婚况：已婚 主诉：腹痛腹泻伴赤白脓血便2日。 现病史：患者二天前因误食变质不洁食物，而致腹痛阵作，里急后重，下痢赤白脓血，黏稠如胨，腥臭难闻，肛门灼热，小便短赤。遂来就诊。现症见：腹痛、腹泻，大便黏胨样，伴赤白脓血便，肛门灼热感。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常 体格检查：T38.1℃，P95次／分，R16次／分，BP120/80mmHg 一般情况：神色：面色略红；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉滑数。 皮肤、黏膜、全身浅表淋结：无异常 头部及其器官：无异常 颈项：无异常 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常 腹部（肝、脾）：无异常 二阴、脊柱四肢：无异常 神经系统：无异常 辅助检查：血常规：WBC15×109/L，N80%；大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：有不洁饮食史，腹痛，里急后重，大便次数多，泻下赤白脓血便属痢疾病。粪便黏稠如胨，腥臭难闻，肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热痢。饮食不洁，酿成湿热，湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络损伤。病位在肠。病性属实属热。 中医病证鉴别：本病需与泄泻鉴别，二者都有腹痛，大便次数多。但泄泻无里急后重，无脓血便可资鉴别。 西医诊断依据： 1.有不洁饮食史。 2.腹痛腹泻伴赤白脓血便2日。 3.血常规：WBC15×109/L，N80%；大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 西医鉴别诊断：本病当与溃疡性结肠炎相鉴别，后者亦可表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，但可伴外周关节炎、结节性红斑、口腔复发性溃疡等多种肠外表现，粪便检查无痢疾杆菌，X线钡灌肠、结肠镜检查可协助诊断。 诊断： 中医疾病诊断：痢疾中医证型诊断：湿热痢 西医诊断：急性细菌性痢疾 治疗方案： 中医治法：清肠化湿，调气和血 方剂：芍药汤加减 药物组成、剂量及煎煮法： 黄芩12g黄连9g芍药15g甘草9g 当归12g木香10g槟榔15g大黄9g 三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服 西医治疗原则及方法： 1.抗痢疾杆菌治疗。 2.对症治疗，维持水、电解质平衡。12.参考答案: 神门：①心痛、心烦、惊悸、怔忡、健忘、失眠、痴呆、癫狂痫等心与神志病证；②高血压；③胸胁痛。四神聪：头痛、眩晕、失眠、健忘、癫痫等神志病证。 本组考核题重点是围绕郁证的问诊和知识问答，注意许多病症尤其一些神经症如焦虑证、抑郁证开始有这些表现，注意鉴别。13.参考答案:辨病辨证依据：患者以胁肋部疼痛为主症，故诊断为胁痛。本病因外伤闪挫，胁络受伤，瘀血停留，致使胁痛。因瘀血停着，痹阻胁络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜痛甚；舌质紫暗、脉象沉涩均属瘀血内停之征。西医诊断依据：①有外伤病史；②胁肋部疼痛呈针刺样，部位固定，拒按；③肝胆B超检查无异常。入院诊断：中医诊断：胁痛（瘀血阻络证）。西医诊断：胁肋部陈旧性外伤。治法：祛瘀通络。方药：血府逐瘀汤加减。桃仁10g红花6g当归10g生地黄10g川芎10g赤芍10g柴胡10g桔梗10g枳壳10g牛膝10g水煎，每日1剂，分2次服。14.参考答案: 检查时，患者仰卧位，平静呼吸。检查者用间接叩诊法沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊；用力要均匀，并应使用轻叩法。板指与肋间隙平行并紧贴胸壁（其余手指则离开胸壁），以叩打的正下方定浊音界；坐位时板指也可与肋间隙垂直或与心缘平行。叩诊心脏左界时，自心尖搏动所在的肋间隙开始，从心尖搏动外2～3cm处由外向内进行叩诊；如心尖搏动不明显，则自第6肋间隙左锁骨中线外的清音区开始。由外向内轻叩时，叩诊音由清音变为浊音表示已达被肺遮盖的心脏左缘，即为心脏相对浊音界。然后按肋间隙逐一上移，至第2肋间隙为止。对各肋间隙叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与前正中线的垂直距离。15.参考答案: 1.观察伤口变化，便于进一步处理。 2.改善伤口环境，保持引流通畅，控制局部感染。 3.保护并促进新生上皮和肉芽组织的生长，减少瘢痕生成。 4.保护创面，预防附加损伤和污染。16.参考答案: 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。 【病因病机】 1.病因 （1）外因：①感受风寒湿邪：久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。②感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。 （2）内因：①劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。②久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。 2.病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。 【诊断要点】 1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3.本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。 【类证鉴别】 痹证与痿证的鉴别：痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。 【辨证论治】 1.风寒湿痹 （1）行痹主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。病机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方剂：防风汤加减。常用药物：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。 （2）痛痹主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。病机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方剂：乌头汤加减。常用药物：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。（3）着痹主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方剂：薏苡仁汤加减。常用药物：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。 2.风湿热痹主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。代表方剂：白虎加桂枝汤合官痹汤加减。常用药物：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。 3.痰瘀痹阻证主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。病机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方剂：双合汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。 4.肝肾两虚证主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方剂：补血荣筋丸加减。常用药物：熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。 【预防与调护】 1.本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。 2.痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。17.参考答案: 历代医家对阳痿的治疗提出补虚为主的原则。即虚者当补，实者当泄，无火者当温，有火者当清，但多以补为主，兼顾清利；用药以润为主，兼以燥湿。18.参考答案: 中医病证诊断：脱疽，湿热毒盛证西医疾病诊断：血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期）19.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。 ①有无发病诱因（情志因素、劳累）。 ②平时月经情况（周期、经量、经色、是否夹有血块），月经初潮年龄，是否规律？经期、经量、经色是否正常？ ③有无烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状。 ④饮食、二便、睡眠情况。 ⑤诊疗经过：是否到医院诊治？做过哪些检查？结果如何？（包括妇科检查、查血雌激素E2、LH、FSH、妇科超声等检查），应用过何种药物或治疗方法？病情有无变化？ （2）相关病史 ①药物、食物过敏史。 ②妊娠与生育情况，有无子宫肌瘤或其他妇科慢性病史，有无手术病史。 本组考核题重点是围绕绝经前后诸证的问诊和知识问答，应掌握绝经前后诸证女性特点。20.参考答案: 1.先在施术部位涂上润滑剂，如凡士林。 2.将罐吸附上后，以手握住罐底，稍倾斜。 3.慢慢向前推动，如此上下左右来回推拉移动数十次。 4.至皮肤潮红或瘀血为止。21.参考答案: 慢性心力衰竭阳虚水泛证以心悸、气短或不得平卧，咳吐泡沫痰，面浮肢肿，尿少腹胀，舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代为辨证要点。证机概要：阳虚水泛，上凌于心。治法：温阳利水。代表方：真武汤（茯苓、芍药、白术、生姜、炮附子）合五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）。22.参考答案: 改善生活行为 ①减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在<25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。 ②减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。 ③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。 ④减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。 ⑤戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。 ⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分钟。23.参考答案: 心力衰竭又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。 心功能不全的概念含义更广，它包括有临床表现的心力衰竭和仅有心排血量减少但尚未出现临床症状的心功能不全代偿期。 【病因】 1.基本病因 （1）原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。 2）心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。 3）心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病性心肌病、维生素B缺乏及心肌淀粉样变性等。 （2）心脏负荷异常 1）压力负荷（后负荷）过重：如由于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能的改变而终致失代偿，心排血量下降。 2）容量负荷（前负荷）过重：主要有以下三种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如长期贫血、甲状腺功能亢进症等。 3）前负荷不足：见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等，引起左心室和（或）右心室充盈不足，心排血量下降；心房扩大，体、肺循环淤血。 2.诱因有基础心脏病的患者，增加心脏负荷的因素可诱发心力衰竭。常见的诱因有： （1）感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。 （2）心律失常各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭，其中以心房颤动最为常见。 （3）血容量增加如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。 （4）过度劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。 （5）药物治疗不当如洋地黄类药物用量不足或过量，不恰当地使用心肌抑制药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁、普鲁卡因胺等。 【临床类型】 1.按心力衰竭发展速度的快慢分类分为急性和慢性心力衰竭。 2.按心力衰竭发生的部位分类分为左心、右心和全心衰竭。 3.按收缩及舒张功能障碍分类分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。前者临床特点为心脏扩大、收缩末期容积增加和射血分数下降；后者则因舒张期心室主动松弛能力受损和心室顺应性下降以致心室充盈受限，其特点为左室舒张末压升高，射血分数正常。 【心功能分级】 目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA.1928年提出的分级方法，其主要是根据心脏病患者自觉的活动能力划分为四级。 Ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。 鉴于主观与客观及个体间的差异较大，1994年美国心脏病学会（AHA.对NYHA的心功能分级方案再次修订，采用并行的两种分级方案，即增加客观的评估，根据心电图、负荷试验、X线及超声心动图等客观的检查手段来评估心脏病变的程度，将其分为A、B、C、D四级。 A级：无心血管疾病的客观证据。 B级：客观检查示有轻度心血管疾病。 c级：有中度心血管疾病的客观证据。 D级：有严重心血管疾病的客观证据。 例如患者患有二尖瓣狭窄，体力活动明显受限，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为Ⅲ级C；又如患者无主观症状，但客观检查主动脉瓣中度反流，心脏扩大，则判为Ⅰ级C。 Ⅰ慢性心力衰竭 【临床表现】 临床上以左心衰竭较常见，多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全等。单纯右心衰竭较少见，可见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。右心衰竭常继发于左心衰竭后的肺动脉高压，而致全心衰竭。严重而广泛的心肌病可发生全心衰竭。 1.左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。 （1）症状 1）呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，肺淤血加重。②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。③夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咳泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为"心源性哮喘"。轻者坐起数分钟即缓解。其发生与睡眠平卧回心血量增加，膈肌上升，肺活量减少及夜间迷走神经张力增加，支气管易痉挛而影响呼吸等有关。 2）咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支气管黏膜淤血和（或）支气管黏膜下扩张的血管破裂所致，痰常呈白色浆液性泡沫样，有时痰中带血丝，重症出现大咯血。 3）其他：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所致。 （2）体征 1）肺部体征：湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。因肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所致。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音，胸腔积液时有相应体征。 2）心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音、交替脉等。 2.右心衰竭以体循环淤血的表现为主。 （1）症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。 （2）体征①心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音。②颈静脉怒张和（或）肝-颈静脉反流征阳性。③肝大、有压痛。④下垂部位凹陷性水肿。⑤胸水和（或）腹水。⑥紫绀。 3.全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰竭时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现有不同程度的减轻。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。左心衰竭以呼吸困难，右心衰竭以颈静脉怒张、肝大、下垂性水肿为诊断的重要依据。 2.鉴别诊断心力衰竭主要应与以下疾病鉴别。 （1）心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，有心脏病症状及体征，发作时强迫端坐位，两肺以湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。采用支气管扩张剂治疗有效则支持诊断支气管哮喘，对强心、利尿及扩血管药有效则支持诊断心源性哮喘。 （2）右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水的鉴别心包积液、缩窄性心包炎可引起颈静脉充盈，静脉压增高，肝大，腹水；但心尖搏动弱，心音低，并有奇脉，超声心动图有助于鉴别。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化无颈静脉充盈和肝-颈静脉反流征阳性。 【治疗】 1.病因治疗 （1）基本病因的治疗有明确病因的采取针对性措施，如：积极控制高血压；药物、介入及手术治疗改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血；慢性瓣膜病之换瓣手术及先天畸形的纠治等。 （2）消除诱因积极控制感染，特别是呼吸道感染，及时治疗心律失常等。 2.减轻心脏负荷 （1）休息是减轻心脏负荷的主要方法，应根据心功能状态，控制体力活动，避免精神刺激，有利于心功能的恢复。 （2）控制钠盐摄入根据心力衰竭程度适当限制钠盐的摄入，有利于减轻水肿。 （3）利尿剂的应用使体内潴留的钠盐和水分排出，减轻周围和内脏水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。使用利尿剂应掌握以下原则：①间歇使用；②排钾与保钾利尿剂合用；③单用排钾利尿剂时应及时补钾；④轻症用噻嗪类口服，中、重度多用袢利尿剂及联合使用；⑤肾功能不全时用袢利尿剂；⑥根据治疗反应调整剂量：⑦避免出现电解质紊乱。 （4）血管扩张药的应用扩张周围小动脉，减轻心脏排血的阻抗，从而减轻心脏后负荷；扩张周围静脉，减少回心血量，从而减轻心脏前负荷。扩血管药的长期有益效应可能与其抗心肌和血管壁重构作用有关，适用于中、重度慢性心力衰竭，尤其是瓣膜反流性心脏病、高血压性心脏病导致的心力衰竭。不适用于瓣膜梗阻性心脏病、梗阻性心肌病。血容量不足、低血压、肾衰竭者禁用。按作用部位的不同可分为三类：①小静脉扩张剂，如硝酸异山梨酯、硝酸甘油；②小动脉扩张剂，如苄胺唑啉、肼苯达嗪；③同时作用于动、静脉者，如硝普钠、哌唑嗪。 3.增加心排血量 （1）洋地黄类药物 1）适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤等。 2）禁忌证：①洋地黄中毒时；②预激综合征合并房颤；③Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞；④病态窦房结综合征；⑤单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。 3）慎用：①单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿者；②急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者；③肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。 4）常用制剂的选用：①地高辛：目前多用维持量法，即每天0.25mg，约经5个半衰期即6～8天可达到稳态治疗血浓度，适用于中度心力衰竭的治疗。②毛花苷C://注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.2～0.4mg，稀释后静脉注射，24小时总量0.8～1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心力衰竭伴快速房颤者。③毒毛花苷K：注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.25mg，稀释后静脉注射，24小时总量0.5～0.75mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时。 5）洋地黄中毒的反应：①消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐等最早出现；②神经系统反应：可出现头痛、失眠，严重者可出现意识障碍；③视觉症状：可出现视力模糊、黄视、绿视、盲点等；④心脏反应：为心力衰竭的加重和各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞造成，常见室性期前收缩，多为二联律、三联律或多型性者，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，房性阵发性心动过速，房颤，室性心动过速，也可有缓慢性心律失常，如窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。 6）洋地黄中毒的处理：应立即停药，胃肠道症状及神经、视觉症状，单发性室性期前收缩，Ⅰ度房室传导阻滞等停药数天后常自行消失。严重的心律失常必须予以积极处理，以免危及生命，快速性心律失常者可用利多卡因或苯妥英钠。血钾浓度低可静脉补钾。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需临时心脏起搏。电复律易致心室颤动，故一般禁用。 （2）环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药主要有β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。 1）β受体激动剂：用于慢性心衰加重时，但只能短期静脉应用。①多巴胺。②多巴酚丁胺。 2）磷酸二酯酶抑制剂：其作用机制是抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内的cAMP浓度升高，促进Ca内流增加，心肌收缩力增强。临床应用的制剂有氨力农（amrinonE.和米力农（milrinonE.，两者均能改善心衰症状及血流动力学各参数，后者作用较前者强10～20倍。 4.抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用 （1）血管紧张素转换酶抑制剂临床应用ACEI时主要根据其半衰期长短而确定用药剂量及每天用药次数。卡托普利（开博通）用量为12.5～25mg，每天2次；贝那普利（洛汀新）半衰期较长，1／3经过肝脏排泄，早期肾功损害者较适用，用量为5～10mg，每天1次；培哚普利半衰期长，用量为2～4mg，每天1次。 （2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB.如氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）等，其长期疗效尚待评估。 （3）抗醛固酮制剂螺内酯等抗醛固酮制剂小剂量（螺内酯20mg，每天1～2次）对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。 5.β受体阻滞剂的应用过去因其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。现在更重视交感神经激活可使心力衰竭恶化，而β受体阻滞剂能对抗这一效应，有利于治疗心力衰竭。应用时需十分谨慎，从小剂量开始，逐渐增加剂量，并严密观察不良反应，如低血压、心功能恶化、缓慢性心律失常等。常用药物为美托洛尔（metoprolol），从6.25mg开始，每日1次，每周调整一次剂量，逐步递增。 6.舒张性心力衰竭的治疗多见于高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要侧重于病因治疗。长期治疗是应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI。尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷；无收缩功能障碍者禁用正性肌力药物。 7."顽固性心力衰竭"的治疗顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭。 （1）积极寻找并纠正潜在的原因如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复发生的小面积的肺栓塞及其他疾病如肿瘤等。 （2）调整心力衰竭用药强效利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等联合应用。 （3）可血液超滤，减少血容量。 （4）对不可逆心力衰竭者可考虑心脏移植。 Ⅱ急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见，可发生于急性右室心肌梗死及大块肺栓塞等。 【病因及发病机制】 任何心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧而显著地降低和肺静脉压突然升高，均可发生急性左心衰竭。常见的病因有： 1.急性弥漫性心肌损害如急性心肌炎、广泛性前壁心肌梗死等。 2.急起的机械性阻塞如严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿二尖瓣口、肺动脉总干或大分支栓塞等。 3.心脏容量负荷突然加重急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣膜性急性反流，室间隔破裂穿孔而使心室容量负荷突然剧增。另外有输液、输血过多或过快等。 4.急剧的心脏后负荷增加如高血压心脏病血压急剧升高。 5.严重的心律失常如快速性心律失常。 【临床表现】 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼吸频率为30～40次／分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，面色灰白，发绀，大汗，烦躁。极重者可因脑缺氧而神志模糊。急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高。随病情持续，血管反应减弱，血压下降。急性肺水肿如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，心尖区第一心音减弱，可有舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。由于患者激动，血压常升高，严重者可出现心源性休克或窒息。 【诊断与鉴别诊断】 根据典型症状与体征，不难做出诊断。急性呼吸困难应与支气管哮喘鉴别；与肺水肿并存的心源性休克，因有急性肺水肿的特征，而有别于其他原因的休克。 【治疗】 急性左心衰竭是急危重症，应积极迅速抢救，主要针对急性肺水肿治疗。治疗措施有： 1.患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。 2.吸氧立即用鼻导管高流量给氧，流量4～6L／min。氧气可通过加入适量50％～75％乙醇的湿化瓶或使用有机硅消泡剂，改善肺泡通气。对病情特别严重者给予面罩加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，加强气体交换，也可对抗组织液向肺泡内渗透。 3.吗啡5～10mg皮下或肌肉注射，可迅速扩张外周静脉及小动脉，减轻心脏的前、后负荷。还可镇静，使呼吸深度减小，频率减慢，从而改善通气和换气。必要时每隔15分钟重复1次，共2～3次。年老体弱者减量。由于有抑制呼吸等不良反应，伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病时禁用。 4.快速利尿呋塞米20～40mg静脉注射，4小时后可重复1次。除利尿作用外，还有扩张静脉作用，有利于肺水肿的缓解。 5.血管扩张剂能降低心室负荷，从而缓解肺淤血。以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 （1）硝普钠扩张动、静脉，静脉注射后2～5分钟起效，一般剂量为12.5～25μg／min静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者降压幅度（绝对值）不超过80mmHg，维持量50～100μg／min。因其含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。 （2）硝酸甘油扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP和肺毛细血管压降低。先以10μg／min开始，每10分钟调整一次，每次增加5～10μg／min，以血压达上述水平为宜。本药的耐受量个体差异很大。 （3）酚妥拉明为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以0.1mg／min开始，每5～10分钟调整一次，最大可至1.5～2.0mg／min，监测血压同前。 6.洋地黄类药物毛花苷C，最适于房颤伴快速心室率，并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者，首剂0.4～0.6mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。 7.氨茶碱0.25g稀释后静脉注射，10分钟推注完，继以0.5mg／（kg·h）维持。12小时后减至0.1mg／（kg·h）。可扩张支气管，有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。 8.其他四肢轮流三肢结扎法，可减少静脉回心血量。结扎压力大小在收缩压和舒张压之间，以阻断静脉回流，而不影响肢体远端灌注。 急性症状缓解后，应对诱因及基本病因进行治疗。24.参考答案: 1.寒热了解人体阴阳的盛衰，表里虚实和邪气轻重。 2.润燥滑涩了解人体汗出，气血津液盈亏情况。 3.疼痛虚实。 4.肿胀水肿及气肿。 5.疮疡判断证之阴阳寒热。25.参考答案:1.用1cm见方的棉花，不要过厚，略浸酒精。2.贴于罐内壁中下段，点燃后，罩于选定的部位上。3.吸于施术部位。第2卷参考答案一.参考题库1.参考答案: 1.太阳头痛，选用羌活、蔓荆子、川芎。 2.阳明头痛，选用葛根、白芷、知母。 3.少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎。 4.厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本。2.参考答案: （1）症状转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧。 （2）治法行气活血，通腑泄热。 （3）代表方剂大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。3.参考答案: （1）心脏炎：为风湿热最重要的临床表现，包括心肌炎、心内膜炎和心包炎。 （2）多发性关节炎：①多发性：以膝、踝、肩、腕、髋、肘等大关节为主，典型表现为红、肿、热、痛等炎症表现和运动功能障碍；②对称性；③游走性；④炎症消退后，关节功能完全恢复而不留畸形。 （3）皮肤病变：环形红斑、皮下结节。 （4）舞蹈症。4.参考答案: 人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。5.参考答案: 腹水一般发展缓慢，出现腹水前常有腹胀、上消化道大出血、感染等原因，则可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢水肿。大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与门静脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足，导致钠、水潴留。6.参考答案:1.主穴三阴交、中极、次髎。2.操作毫针泻法，可加灸法7.参考答案: 通气功能检查（肺功能检查）、支气管激发试验、支气管舒张试验等8.参考答案: （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病缓急，月经来潮及持续时间，经量、经色，是否夹有血块？ （2）有无发病诱因（情志因素、劳累）？ （3）月经初潮年龄，是否规律？经期、经量、经色是否正常？ （4）有无小腹疼痛及其性质？有无手足心热，口燥咽干？有无腰膝酸软、畏寒肢冷？有无头晕目眩，神疲乏力？ （5）饮食、二便、睡眠情况。 2.诊疗经过 （1）是否到医院诊治？做过哪些检查？结果如何？ （2）治疗情况如何？ （二）相关病史 1.药物过敏史。 2.既往有无类似发作，有无其他内分泌功能紊乱等表现。9.参考答案: Ⅰ过早搏动 过早搏动又称期前收缩、期外收缩或额外收缩，简称早搏，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动，是临床上最常见的心律失常。 一、房性过早搏动 起源于窦房结以外心房的任何部位，简称房早。 【病因】 可发生于正常人和各种器质性心脏病患者；某些药、烟、酒、咖啡可诱发。但大多数房性早搏发生于各种器质性心脏病，如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病二尖瓣病变、房间隔缺损等。 【临床表现】 轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。频发的或连续的早搏可因心排血量减少而引起无力、头痛等症状，原有心脏病可因此诱发或加重，出现心绞痛和心力衰竭。听诊可发现一次心跳忽然提早而其后有较长的间歇。未下传的房性早搏易被误诊为心跳脱漏。形成二联律的规律性未下传的房性早搏，临床上易误诊为心动过缓。 【心电图检查】 心电图特征为：①提前出现的P’波与窦性P波形态各异；P’-R≥0.12s。②提前出现的QRS波群形态通常正常。有时亦可出现宽阔畸形的QRs波群，称为室内差异性传导。有时P’波发生过早，P’波后无QRs波，称房早未下传。③代偿间歇常不完全。 【治疗】 多数房早常无明显症状，故无需治疗。当症状明显或能触发室上速时，应给予治疗。应注意劳逸结合，避免过度紧张的脑力劳动或情绪激动；适当休息，宜进易消化的清淡饮食；避免过度饮酒、吸烟、喝浓茶或咖啡。治疗药物包括镇静剂、β受体阻滞剂等，也可选用洋地黄，钙拮抗剂，Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药。 二、房室交界性过早搏动 亦称交界性期前收缩，简称交界性早搏。 【病因】 交界性早搏可发生于正常人，但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。情绪激动、精神紧张、疲劳、吸烟、饮酒等均可诱发，亦可无明显诱因。此外，某些药物如洋地黄、奎尼丁等以及心脏手术或心导管检查均可诱发。 【临床表现】 轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。频发的或连续的早搏可因心排血量减少而引起无力、头痛等症状，原有心脏病可因此诱发或加重，出现心绞痛和心力衰竭。听诊可发现一次心跳忽然提早而其后有较长的间歇。 【心电图检查】 心电图特征为：①提前出现的室上性QRs波群，其前面无相关的P波。②有逆行P波，可在QRs波群之前（P-R间期0.12s，T波方向与QRS波群主波方向相反；④P、QRS间无固定关系，形成房室分离；⑤心室夺获与室性融合波是确诊室速的主要依据。 【治疗】 无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。 1.终止发作 （1）药物治疗发作时无显著血流动力学障碍，首选利多卡因50～100mg静脉注射，如无效，隔5～10分钟重复注射1次，总量不超过300mg，有效后以1～4mg／min静脉滴注维持。静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效。以上药物无效可选用胺碘酮静脉注射。洋地黄中毒者宜用苯妥英钠和钾盐治疗。 （2）同步直流电复律若伴血流动力学障碍（低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭等）或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律，应药物复律。 （3）超速起搏复发性室速患者，如病情稳定，可试行超速起搏，终止心动过速。 2.预防复发 （1）去除病因及诱因治疗缺血及低钾、低血压、充血性心力衰竭；心动过缓或房室传导阻滞的心室率过慢可给予阿托品或应用人工心脏起搏。 （2）抗心律失常药物的应用胺碘酮和索他洛尔，可显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率，轻度降低心肌梗死的总死亡率。此外，β受体阻滞剂能降低心肌梗死后的猝死率。Q-T间期延长的患者可优先选用Ⅰb类药（美西律）。维拉帕米可应用于"维拉帕米敏感性室速"患者（无器质性心脏病，QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏）；单一药物无效时，可考虑选择作用机制不同的药物联合应用，但各自的用量应减少，有条件时可根据心电生理检查结果选择有效药物。 （3）心脏起搏器的安置、植入式心脏自动复律除颤器、外科手术、射频消融术等。 （4）冠状动脉旁路移植手术可用于某些冠心病合并室速的患者。 Ⅳ心房扑动与颤动 一、心房扑动 【病因】 心房扑动可见于：①无器质性心脏病者；②风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、心肌病；③肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣和三尖瓣狭窄与反流导致的心房肥大；④甲状腺功能亢进、乙醇中毒、心包炎等。 【临床表现】 房扑伴有极快的心室率时，可有心悸、胸闷、头晕等，并可诱发心绞痛与心力衰竭。体格检查时，心律一般规则，当房室传导不固定时，心律则不规则。有时心率可突然减半或加倍。第一心音强度常有变化，心室率慢时可能听到心房音。可见快速的颈静脉扑动。 【心电图检查】 心电图特征为：①P波消失，代之以规律的（波形、振幅、方向、间隔相同）锯齿状扑动波（F波），F波间等电位线消失；②心房率250～350次／分；③心室率规则或不规则，房室传导比例常为2：1、4：1；④QRS波群形态正常呈室上型，也可伴室内差异传导。 【治疗】 1.原发病的治疗。 2.同步直流电复律（电能100次／分称快室率房颤，0.20s，每个P波后均有QRS波。一般P-R间期超过按年龄和心率矫正的P-R间期上限为延长；或前后两次测定结果比较，心率相同时的P-R间期延长≥0.04s。 2.二度房室传导阻滞 （1）二度Ⅰ型房室传导阻滞又称文氏阻滞或莫氏Ⅰ型。心电图特点为：①P-R间期进行性延长，直至一个P波后脱漏QRs波；②相邻R-R间期进行性缩短，直至P波不能下传心室，发生心室脱漏；③包含P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。最常见的房室传导比例为3：2或5：4。 （2）二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）P-R间期恒定不变（可正常或延长），部分P波后无QRS波群。如每隔1、2个或3个P波后有一次QRS波群脱漏，因而分别称之为2：1、3：2、4：3房室传导阻滞。2：1房室传导阻滞可能属于Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，因此无法判断P-R间期的变化。 3.三度房室传导阻滞心电图特征为：①P-P与R-R间隔各有其固定的规律，两者之间毫无关系；②心房率>心室率；③心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉以上，心室率约40～60次／分，QRS波群正常；如在房室束分叉以下（室内传导系统的远端），心室率常在40次／分以下，QRS波群增宽。 【治疗】 1.病因治疗风湿热引起的应进行抗风湿治疗（青霉素、阿司匹林、糖皮质激素）；急性感染引起者应予抗生素治疗；洋地黄中毒者应立即停药；各种原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者给予糖皮质激素治疗。 2.房室传导阻滞的治疗 （1）一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。 （2）二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞心室率过慢，出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生Adams-Stokes综合征者应予阿托品或异丙。肾腺素提高心室率。异丙肾上腺素1～4μg／min静脉滴注（5％葡萄糖液500ml加入异丙肾上腺素1mg静脉滴注）或5～10mg舌下含服，每4小时1次，使心率维持在60～70次／分。异丙肾上腺素易引起严重室性心律失常，应谨慎应用，尤其是急性心肌梗死时，应用需十分慎重。糖皮质激素适用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心脏直视手术损伤所致的房室阻滞，常用氢化可的松或地塞米松。高血钾或酸中毒所致者可予5％碳酸氢钠100～200ml静脉滴注。 药物疗效不佳，症状明显，心率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。10.参考答案: 肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%～15%的患者于发现肺癌时无症状，主要症状包括以下几方面。 （1）由原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气急、体重下降、发热。 （2）肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、Horner综合征。 （3）由癌远处转移引起的症状：可转移至脑、中枢神经系统，至骨骼、肝、淋巴结。 （4）癌作用于其他系统引起的肺外表现：肥大性肺性骨关节病，分泌促性激素，分泌促肾上腺皮质激素样物，分泌抗利尿激素，神经肌肉综合征，高钙血症等。11.参考答案: 1.参考值乳胶凝集试验正常人为阴性；血清稀释度1：160。临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等风湿性疾病，及感染性疾病如传染性单核细胞增多症、感染性心内膜炎、结核病等，RF也可阳性，但其滴度均较低。有1％～4％的正常人可呈弱阳性反应，尤以75岁以上的老年人多见。12.参考答案: 痰浊壅肺证以胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑为主症。证机概要：肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降；治法：化痰降气，健脾益肺；代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减（苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、莱菔子、白术、茯苓、甘草、杏仁、冬花、葶苈子）。13.参考答案: 1.将左手置于被检查者头顶，以便能随时改变其头位而配合检查，使头微向前倾斜。 2.右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。14.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）上腹部疼痛4年。 （2）剑突下轻度压痛，无反跳痛。 （3）上消化道钡餐检查：胃小弯处龛影，位于胃轮廓之外。 二、西医鉴别诊断 慢性胃炎表现为上腹部饱胀、嗳气、进食后胀痛、无消化性溃疡节律性疼痛特点，但消化性溃疡常合并慢性胃炎，使症状不典型，鉴别困难时可行胃镜检查确诊。此外，本病还须与功能性消化不良、胃癌等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 脾胃阳虚故见受凉后上腹部疼痛，热敷或用手按揉后疼痛减轻，脾阳不足则畏寒肢冷、大便溏泻；舌淡胖边有齿痕、苔薄白、脉迟缓均为脾胃虚寒之象。 2.病因病机分析 素体阳虚，复感外邪，运化失常，气机阻滞。四、入院诊断1.西医诊断消化性溃疡（胃溃疡）。2.中医疾病诊断胃痛。 3.中医辨证诊断 脾胃虚寒。 五、中医治疗 1.中