心身疾病的诊断与治疗1

心身疾病的

诊断与治疗北京宣武医院神经内科姜凤英生物-心思-社会医学方式心身医学实际开展的两个里程碑一.心思-生理学派实际沃尔夫〔Wolff〕是心思生理学方面的出色代表采用了精细的实验设计，用实验呵斥的生理和病理变化可以严密地察看和比较，研讨对象是可察看到的心思要素，该实验具有可反复性，他的研讨为心身医学开创了心思生理学实验研讨的先河。他用实验室和临床察看方法，察看心思应激与胃肠分泌和运动的关联。发现：愤怒、仇恨时胃液分泌活动亢进，抑郁或孤单时那么抑制。生理及病理改动是心身疾病构造性改动的前驱。不同的心思刺激能激发全身性应激反响，赞同应激是非特异性反响的实际。以客观方法把生活中的应激与生理学的反响联络起来，以为耐久的生理变化可导致构造的改动，并提出了生活情境和心情对躯体疾病有重要影响。二.脑科学研讨阐明了心思活动的物质根底 麦根(Magoun)确定了大脑皮质、边缘系统、间脑、下丘脑、网状构造和脊髓的解剖生理，从而阐明了心身相关的物质根底：正如在研讨物种开展史中所证明的，神经系统的产生和开展是心思活动产生和开展的物质根底。因此，心身医学的研讨和开展，必然与神经医学严密相连。近年来，神经内分泌实际(包括神经免疫学)及神经生化学、神经递质学说、行为科学、操作条件反射的实际、生物反响学说，均为心身医学的开展提供了更多的根据。心身相关的应激反响机制一.心思与生理活动相互关系

——心身疾病的可获得性巴甫洛夫的操作性条件反射说塞理的应激反响说 巴甫洛夫及贝柯夫等以可反复的科学实验证明，机体的某种反响、器官或系统的机能(包括代谢、内分泌活动等全身性机能)是受大脑皮层活动影响的，而大脑皮层的机能也受内感受器影响，这种双向联络完全按条件反射规律进展，从而构成机体对内外环境反响的一致性。 塞理对应激的顺应性机制进展了系统研讨，以为剧烈而耐久的心思刺激，均可产生类似的应激反响，机领会出现“全身顺应综合征〞。该征可分为警惕、抵抗和衰竭三个期，前两个期是发动全身系统的机能以进展顺应，但假设抵抗期太长，某些系统的功能难以顺应了，就进入解体形状(衰竭期)，并出现病理变化，这就是由应激而导致心身疾病。二.应激反响机制的神经生物学根底Ｎ：神经传导物质、Ｃ：细胞因子、Ｈ：激素免疫系统精神神经系统内分泌系统ＮＣＨＮＣＨ应激直接抑制免疫功能：经过促肾上腺皮质激素激活下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴，使血浆中的肾上腺皮质激素的浓度上升，后者对一切免疫细胞都有抑制造用。应激间接抑制免疫功能：应激使血浆中的生长激素含量下降，从而间接导致免疫功能的下降。应激对生理形状的影响：经过激活肾上腺髓质的功能，使血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素浓度上升，进而使心率加快、血压和血糖上升；血中儿茶酚胺程度升高，可使吞噬细胞的吞噬功能受抑制。值得指出的是——慢性应激源继续时间较长，所引起神经免疫目的的改动较耐久；免疫功能的改动与应激者的人格特点有关，这是由于应激反响因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反响在个体之间差别很大；社会支持在减少应激反响方面起着重要作用。应急(心思压力)导致心身疾病心身医疗：12月号〔1996〕理性部位情感、天性的部位大脑皮质大脑边缘系统下丘脑植物神经系统心思压力或应急心身疾病各种主诉长期反复压力影响器官功能

心血管系统消化系统等竞争加剧的“不良反响〞随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活程度得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深化，社会竞争日趋猛烈，每个人都需求面对各种各样的压力，各种心思应急要素急剧添加。儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心…学生的心思卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、小学、中学，付出巨额资助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心思问题更为突出…任务人员：大锅饭、“末位告诫〞、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗…对于这些压力如处置不当，那么易导致心身疾病或心思妨碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延伸。近期统计资料显示，我国70％的人处于亚安康形状，与应激相关的疾病患者约占人群的5～10％，心身疾病、心思妨碍已成为多发病、常见病。在轻型精神妨碍中，神经症患病率最高，北京地域为25.18%〔1991年〕。我国综合医院的就诊者中

心身疾病约占1/3据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计，在综合性医院就诊者中，躯体疾病、心身疾病和心思妨碍者约各占1／3。我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段内的统计，脑血管病占1／3强，其它神经系统疾病占1／3弱，心身疾病(包括非精神病性精神妨碍)占1／3。在我国，由于受文化、历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响，与应激相关的疾病患者中有90％就医于综合性医院。这些患者往往以躯体病症为主诉，不愿自动诉说心思病症及致病的心思社会要素，还能够受社会偏见的影响而隐瞒病情、不愿或回绝去精神专科就诊。中华医学会05年4月公布:北京,上海,广州,成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析抑郁焦虑病症普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中,发生率高达25%经精神科医生测评后发现,其中39-73%患有抑郁症和焦虑症,尤其在帕金森病,中风,冠心病,功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于90%;仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗心身疾病的定义及范围一.心身疾病的概念是随着对医学、

疾病病因研讨的深化而开展的在20世纪中叶，亚历山大对当时以为病因不明(从生物医学观念出发)而又有典型躯体病症的“神圣的七种病〞进展了重点研讨，发现这是一些受心思、社会要素影响而有躯体病理形状变化的疾病，后来被称为经典的心身疾病。以弗洛伊德为首的许多专家指出，由心情妨碍而引起的躯体妨碍是广泛存在的现实，是不容疑心的，而这些病态假设没有心思学的乃至心思生理学的了解，至少到如今为止是无法使其治愈的。对这样的躯体异常赋以心身疾病的称号而区别对待，当然是必要的了。二.“心身疾病〞命名与分类的演化从心身疾病发病机制和临床特征的现有研讨成果可知，心身疾病无精神病性病症，因此不应纳入精神病范畴，但在习惯上，还是把心身疾病纳入精神病分类中。#心身疾病的概念#我国的精神疾病分类(CCMD)CCMD的不同版本中的称号变化是——心身疾病(1981)心思生理妨碍、神经症及心因性精神妨碍，以及内脏疾病伴发的精神妨碍(1989)应激相关妨碍、心思要素相关生理妨碍(2002)美国的精神妨碍<诊断与统计手册(DSM)>DSM的不同版本中的称号变化是——心身疾病(1952)心思生理性植物神经与内脏反响(1968)——影响躯体情况的心思要素(1982，1987)影响医学情况的心思要素(PFAMC，1997)国际疾病分类(ICD) ICD也曾有过“心思生理妨碍〞、“精神要素引起生理功能〞等分类，在ICD—10(1996)中，明确建议不运用“心身的〞、“心因的〞专业性词汇，理由是因各国运用的含义不同，并容易误解为只需少数疾病才与行为有心因性影响，故将心身疾病纳入“神经症性、应激相关的躯体方式妨碍〞和“伴有生理紊乱及躯体要素的行为综合征〞之中。定义之一心身疾病特指在心思和社会要素的作用下，安康的机体在没有遭到生物要素的影响下，出现了一系列异常的生理功能变化，并在此根底上发生与精神和心情变化有关的特定的躯体疾病病症群。定义之二日本心身医学会1992年修订的心身疾病的含义是：“躯体疾病中，其发病及经过是与心思社会要素亲密相关的，有器质或机能妨碍的病理过程。神经症如抑郁症等其他精神妨碍伴随的躯体病症除外。〞日本的心身医学家石川中的观念所谓心身疾病：首先从狭义来说即：〔1〕由于心思要素而引起的疾病(例如原发性高血压)；再从广义来说〔2〕虽是由于躯体要素引起的躯体疾病，但因心思要素作为第二位要素也参与了(例如心脑血管病、癌症)；以及〔3〕是因心思要素而引起的心思疾病，但表现为躯体病症的疾病(例如躯体方式的植物神经功能紊乱——心脏神经症)。心身医学所处的位置精神病神经症③①心身疾病②躯体疾病心身疾病的概念心思社会事件对躯体的影响所导致的生理变化是由量变到量变的——暂时性的生理反响称为心身反响；把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身妨碍；有器质性病变的那么称为心身疾病。三、心身疾病的范围内分泌代谢系统:甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。神经系统:月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统:遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统:类风湿关节炎、月几痛、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛消化系统:胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统:原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。呼吸系统:支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。皮肤:神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症。心身疾病的表现及诊断心身疾病的影响略高于1/3的病人是躯体疾病缺乏1/3的病人是心思疾病其他的1/3是与心思要素亲密相关的躯体疾病即心身疾病。吴文源上海精神医学2003据国内统计，在综合性医院内科初诊病人分类中心身疾病的治疗原那么心-身同治原那么心身疾病应采取心、身相结合的治疗原那么，但对于详细病例，那么应各有偏重。

心思干涉目的消除心思社会刺激要素消除心思学病因消除生物学病症精神紧张导致原发性高血压压力交感神经活动亢进心率添加心输出量添加末梢血管阻力添加血压上升精神紧张导致原发性高血压压力压力心脏精神紧张导致消化性溃疡压力大脑皮质大脑边缘系统副交感神经活动亢进交感神经活动亢进精神紧张导致消化性溃疡压力大脑皮质.大脑边缘系统下丘脑副交感神经活动亢进交感神经活动亢进胃血管收缩血流恶化抑制粘液分泌促进胃酸分泌消化性溃疡〔胃、十二指肠溃疡〕植物神经功能紊乱的躯体表现头眼耳口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足〔头痛、头重等〕〔耳鸣等〕〔疲劳〕〔异物感、干咳、阻塞感〕〔心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压〕〔恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等〕〔口渴、味觉异常等〕呼吸系统〔气喘、憋闷、气短等〕肌肉。关节肩酸、疼痛等〔麻木、疼、冷、热等〕〔男性〕阳痿〔女性〕月经不调、外阴瘙痒等皮肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急〔麻木、发冷、发热、疼痛等〕全身病症乏力、倦怠感、头晕、生硬、食欲下降、失眠〔易惊醒、起不了床〕等黛力新对临床各科疾病的疗效*

治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低综合医院的焦虑/抑郁问题综合性医院的社会心思问题符合心身疾病诊断(ICD-10)—44.3%有社会心思问题(SCL-90)—43%需求干涉(专家意见)—41%提示1：综合性医院的社会心思问题广泛，严重，医生相对缺乏技术和认识，会诊联络落后，降低任务效率。提示2：综合医院要注重心身疾病的诊断治疗问题抑郁的定义定义：由多种缘由引起的以显著而耐久的心境低落为主要临床特征的一类心境及情感妨碍。精神科：抑郁症恶劣心境其他精神妨碍伴发的抑郁综合科：抑郁综合征焦虑概念焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的心情体验。过度担忧中心病症紧张恐惧心率添加肌紧张失眠不安胸闷出汗抑郁/焦虑流行病学抑郁症〔AHCPR,1993〕据WHO估计，全世界抑郁症患者有3.4亿〔2005〕我国调查资料抑郁症的患病率为3.86%〔1999〕不按性别分，患病率为5.8%，终生患病率为17.1%焦虑症〔DevaneCL2005〕国外报告普通人口中患病率为4%左右美国估计正常人群中终身患病机率为5%美国全国急诊医疗普查的资料显示，焦虑是病人求医的最常见主诉之一，出现率为11%到综合医院就诊的病人中，近1/4会出现抑郁/焦虑病症抑郁病症群三大主要病症—判别规范 心情低落 思想缓慢 运动抑制其他病症—多种表现躯体病症—容易误诊涉及多个系统、器官，往往是就诊主诉的主要内容最危险的病症—自杀实施自杀的胜利率较高，自杀率比普通人群高20倍。伴发病症睡眠妨碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等食欲下降、体重减轻性欲下降焦虑：与现实不符的紧张、恐惧躯体不适感：可涉及各个脏器精神病性病症：罪恶妄想、被害妄想躯体病症重或焦虑病症重时能够掩盖抑郁病症抑郁在综合医院的多种表现方式神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者综合医院常见的躯体化病症国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发现，他们的躯体不适诉说包括张虹等.上海精神医学.1998.新2(2):80.季建林.中国医学论坛报。1997;24(41):14各种疼痛头昏尿频头痛关节炎等胸闷心慌消化系统病症疲惫无力焦虑病症群心思病症担忧、紧张、焦急、焦躁、害怕、不详预感和惊慌等焦虑情感为主，可伴有留意力不能集中、警惕增高、记忆妨碍等。躯体病症交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩展、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能妨碍等。运动病症震颤、小动作增多、静坐不能、往返彷徨及激越等。焦虑问题在综合医院比较突出绝大多数的焦虑妨碍病人初次求医是在基层医疗机构，包括急诊。基层医疗保健中费用支出最多的也是心境或焦虑妨碍病人焦虑在日常医疗实际中亦特别多见。焦虑病人的主诉通常主要是躯体的病症。有1项研讨阐明，高达20%的病人在过去6个月里曾接受过苯二氮卓类治疗。(季建林

中国临床医学杂志,2005年第6期)

综合医院焦虑问题非常突出国外对焦虑的识别焦虑病症是在精神专科和综合医院中最常见的病症

英国情况：50％的焦虑患者能被识别，但1000人中也仅有37人得到恰当治疗焦虑患者〔1000人〕70％初级(综合)医院就诊〔740人〕50％确诊〔370人〕<10％治疗(37人)国内对各种心思妨碍的识别门诊患者〔1673人〕心思妨碍患者〔162人，90％的就诊理由为躯体病症〕15％识别〔24人，包括各种心思妨碍〕治疗〔？人〕某综合医院内科门诊延续就诊二年的1673例患者的调查发现：各种心思妨碍发生率为9.7%，1673人中仅有24人能被识别出心思妨碍综合医院病人为什么会出现焦虑病症对安康的过分关注疑病，疑医慢性病程对死亡或残疾的担忧器质性缘由内分泌异常社会压力—耻病感、污名化，比如性病、精神妨碍经济负担人格要素焦虑通常以躯体病症主诉为主大多数焦虑症病人〔83%〕只对他们的医生主诉有躯体病症一项回想性分类研讨并发现：有1/3至一半的老年住院患者有严重的焦虑病症，然而只需8%的病人被诊断为焦虑症〔Mulsant等〕躯体疾病中的焦虑患病率高诊断率偏低未治疗治疗不充分由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在例如，由于伴有躯体疾病而未能识别焦虑病症躯体疾病中的焦虑病症癌症卒中心脏病肠易激综合症糖尿病HIV内分泌疾病慢性疼痛纤维肌痛许多躯体疾病患者存在着焦虑问题焦虑和躯体疾病的关系*对年龄和性别进展校正**P<0.001↑P<0.05Bowenetal.CanJPsychiatry.2000;45:459**********↑躯体病症妨碍对焦虑及抑郁的识别躯体病症伴随着自我描画的疾病负担添加，对于安康的负面观及丧失任务才干在家庭医疗诊所中，76%的抑郁或焦虑妨碍患者主要表现为躯体病症。躯体病症降低医生对精神妨碍的识别率，从77%降至22%

Gurejeetal.AmJPsychiatry.1997;154:989Kirmayeretal.AmJPsychiatry.1993;150:734焦虑对生活质量的影响长期处于焦虑形状可以引起诸多疾病，如焦虑性神经官能症，高血压、糖尿病、神经性皮炎等心身疾病。急性焦虑发作时，往往易引起脑血管不测或心肌堵塞而死亡，故应对焦虑及时处置治疗。焦虑常与抑郁症、强迫症共病，而患者往往不予注重，致使最正确治疗时机丧失，从而导致社会功能的明显下降甚至丧失。抑郁症广泛性焦虑惊慌妨碍社交焦虑症PTSD强迫症焦虑妨碍是谱系妨碍，相互有重叠，常与抑郁共病WHO基层保健研讨〔1996〕：合病率≈50%

国NCS研讨〔1996〕：MDD和焦虑的合病率：51.2%抑郁症和焦虑妨碍共病率高*6050403020100CIDI/DSM-IVMDD与其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦虑物质滥用激动控制终生共病12月共病全美最新调查研讨结果显示2001.2-2002.12，全美≥18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R)，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑妨碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD*KeislerRC,BerglundP,DemlerOetal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:resultsfromtheNationalCormorbiditySurveyReplication(NSCR)JAMA.2003June18;289(23):3095-105.及时诊断和治疗抑郁/焦虑的重要性减低病人的苦楚和死亡危险完全意义上的安康改善社会功能减低医疗费用提高躯体疾病患者治疗依从性【成分与构造】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨(Flupentixol)美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S黛力新突触后膜D1受体【药理作用】氟