颈脊髓损伤患者呼吸道管理的护理现状

颈脊髓损伤患者呼吸道管理的护理现状摘要］本文综述了颈脊髓损伤患者呼吸道管理的护理方法进展，包括体位、口腔护理、排痰、雾化、吸痰、呼吸肌的训练等，以期为临床护理工作提供参考，减少并发症的发生。［关键词］颈脊髓损伤呼吸道管理护理颈脊髓损伤是由各种致病原因引起的脊髓结构功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍［1］。颈脊髓损伤患者因肋间肌完全性瘫痪、膈肌部分或完全性失神经支配,导致肺顺应性下降，胸壁协调运动受损,肺活量减少,并且使支气管舒缩功能失常，最终表现为气管内的分泌物不能及时排出，造成呼吸道梗阻，致机体缺氧、呼吸道感染甚至死亡。高磊［2］通过对412例急性颈脊髓损伤患者统计发现，其肺部感染的发生率占33.98%。呼吸系统并发症是颈脊髓损伤患者最早最常见的并发症，也是早期死亡的主要原因［3-4］。因此颈脊髓损伤患者的呼吸道管理是护理的重点，亦是应该贯穿患者整个治疗、康复过程的不可或缺的护理措施，对于提高患者生活质量，促进患者回归社会具有重要意义。本文综述了颈脊髓损伤后的呼吸道管理进展，以期对临床工作提供参考。颈脊髓损伤对呼吸系统的影响呼吸肌主要包括膈肌和肋间肌。颈髓损伤常导致肋间肌麻痹，膈肌受C3、C4、C5脊神经支配，三个节段运动功能完全保留者，患者的自主呼吸能满足日常活动及康复训练；颈脊髓完全性损伤平面在C4以上，膈肌、肋间肌完全性瘫痪，主动呼吸功能严重障碍，易发生通气泵衰竭缺氧而死亡［5］。C5以下节段的损伤，膈神经元多数完好，患者自主呼吸通常存在，以腹式呼吸代偿。但部分因为脊髓继发性损伤，如缺血、出血、水肿等加重脊髓损伤，间接导致呼吸动力不足［6］。根据ASIA评分，C4水平的C级损伤与C6水平的B级损伤运动评分相仿，呼吸功能代偿相似［7］。脊髓属于低级神经中枢，损伤节段以下的神经传导中断，脊髓与高级神经中枢之间联系的重建时间变长，从而导致患者不能主动呼吸和咳嗽，肺组织无法完全膨胀，分泌物不易排出，易产生呼吸肌疲劳，尤其是颈段损伤的患者［3］。颈脊髓损伤越严重，节段越高，其并发症发生几率越大，导致患者动力性呼吸功能障碍越严重。呼吸道管理的方法鉴于颈脊髓损伤后呼吸道功能衰竭的紧迫性和后果的重要性，呼吸道管理一直是颈脊髓损伤患者临床救治，尤其是护理工作的关键和难点，也是研究的热点，取得了较为显著的进步。体位护理徐萍等［9］认为抬高床头30°〜45°，是降低误吸致呼吸机相关性肺炎发生风险最经济有效的方法。抬高床头使膈肌下降,胸腔容积增大,增加肺的通气性和肺活量，预防肺部感染。脊髓损伤后多取平卧位，抬高床头20°而不会使损伤加重，且可明显改善患者呼吸功能，促进痰液排出［8］。我们的经验是，在全身情况允许的前提下，对于存在颈椎不稳、脊髓压迫的患者，尽早进行确定性减压、稳定手术，减轻脊髓继发性损伤，为可能的神经功能恢复创造条件；恢复脊柱稳定性，避免体位变动导致二次损伤，并且方便护理。术后佩戴颈托固定颈部，并逐渐向坐位过渡，进行轴线翻身、拍背，增加端坐卧位的时间，促进呼吸功能恢复［10］。口腔护理口腔是消化道和呼吸道共用通道，是微生物寄居和滋生的最佳环境，也是病原微生物侵入人体的主要途径之一［11］。正确有效的口腔护理,可以有效防止菌斑的形成，预防口腔炎症和危重症患者肺炎等。魏林波等［12］认为使用牙刷刷牙能更好地清除口腔残留物、菌斑和软垢，降低院内感染的发生。每日2次刷牙和饭后漱口，可以保证口腔清洁和适度的pH值】13］。王卫等［11］通过Meta分析显示洗必泰用于危重症患者的口腔护理，对于口腔感染及医院获得性肺炎的预防及治疗作用要明显优于生理盐水、聚维酮碘及其他抗生素。罗六妹［14］认为采用复方氯已定含漱液能清除口腔内的致病微生物，减少口腔疾病发生。排痰方法2.3.1有效咳嗽在深吸气完毕时进行爆发式的咳嗽，痰液排出体外。咳嗽分三步，由轻到重，第一声咳嗽是深呼吸吸足气体后，声门紧闭,轻轻咳嗽两声松动痰液，第二声咳嗽是稍用力使痰液运行到上呼吸道，伸舌张口使声门开放，便于痰液排出气体，第三步是用力咳嗽，排出痰液，咳嗽训练与有效深呼吸相配合进行效果更好［15］。李霞等［16］研究显示进行咳嗽训练后肺部感染发生率降低11%。需要注意的是，医护人员务必做到亲身示范，以教会患者进行有效咳嗽。2.3.2人工叩击排痰方法该方法是通过叩击产生的气流震动使患者肺泡壁、细支气管粘附的痰液松动、脱落，通过咳嗽排出体外［17］。拍背时掌指关节屈曲、五指并拢，由下而上，腕部放松，叩背时由边缘到中央，有节律叩背，叩击力量要适中。叩击时发出空而深的拍击音，每一肺叶要反复叩击1〜3min；每分钟120次以上［5］。叩击在肺野进行，先从痰液较多的部位开始，配合有效咳嗽，促进痰液排出［18］。腹部冲击排痰护理颈脊髓损伤患者由于肋间肌和腹肌收缩能力下降，腹部膨隆，肺内压和胸膜腔内压力下降，不能产生有效咳嗽［19］。通过腹部冲击加压促进主动有效咳嗽，患者取仰卧位，颈部戴颈托固定，辅助者将双手掌根放于病人的双侧上腹部，手掌及手指置于病人的双侧胸壁，在吸气末咳嗽时，双手掌根快速向内向上冲击上腹部，形成爆发力，压迫两肺下部，使残留肺部的气流进入气管，促进气管内痰液排出［2］。加压与呼气同步，当患者有自主咳嗽需求时，给予辅助排痰。腹部冲击法可能产生肋骨骨折、膈肌破裂、腹部闭合性损伤等并发症，因此务必注意冲击力度［20］。颈脊髓损伤患者由于缺乏腹部感觉，难以对该治疗做出反馈，尤其需要注意操作手法和力度。体外振动排痰震动排痰仪通过震颤促进呼吸道代谢产物液化，排除和移动肺内细小气道中的痰液，再通过咳嗽排出；同时也能使支气管平滑肌舒张，改善肺通气状况，从而有效地提高和改善患者的呼吸功能［17，21］。操作时，治疗者手持排痰仪把柄，将叩击头置于患者肺下部处开始叩击，由外向内，由下向上，覆盖整个肺部，每天三至四次，治疗前配合雾化吸入，根据患者病情调节震动频率。刘雅等［22］研究观察到在食管癌围手术期早期使用振动排痰仪，术后咳痰量增加，肺部感染的发生率降低。我科在临床工作中也将之作为常规治疗，取得了较好的效果。超声雾化吸入超声雾化能使药物直接进入毛细血管或肺泡，可有效地湿润气道，降低痰液的浓度。氧气雾化相对于超声雾化在吸入药液的同时，也吸入氧气，可改善缺氧症状的发生［23］。谢俊玲等［24］研究超声雾化治疗期间出现缺氧症状发生率高达24.0%，而氧气雾化吸入则无一例缺氧症状发生。常用药物为盐酸氨溴索气道雾化吸入，能够减少呼吸道分泌物及稀释痰液，是呼吸道分泌物易于排除［25］。该药亦能与其他药物联合用药，此时可分别单独雾化而不加入生理盐水，避免雾化时间延长而降低患者依从性。雾化吸入次数每天不宜超过4次［2］，持续雾化时间为15-20min,在饭前30min进行，雾化后配合翻身拍背促进痰液排出。吸痰法应优先考虑自主咳嗽排痰、翻身拍背或压腹排痰等主动排痰方法，无效后可考虑人工吸痰。但是应注意，反复吸痰可导致呼吸道粘膜水肿，故不主张频繁吸痰，。吸痰前可先给患者加大氧流量至6〜8L/min；—次吸痰不超过15s，每次间隔2〜3min，吸痰负压V40kPa。痰液过于粘稠时，可先雾化吸入稀释痰液。徐琳等［2］研究表明加用腹部冲击法排痰后，平均每8h吸痰次数减少约50%；患者双肺湿啰音、肺部感染均较前好转。颈脊髓损伤患者出现呼吸费力，痰鸣音增多，血氧饱和度低于90%，经吸痰管吸痰、翻身拍背等处理无好转时，可行纤维支气管镜吸痰［2］。纤维支气管镜能够在可视情况下到达肺段支气管以去除深部痰痂，解除呼吸道梗阻，还可给予药物灌洗，达到局部治疗的作用。呼吸功能训练通过训练患者均匀而缓慢地深呼吸，使呼吸肌获得充分的血供及休息，帮助肺泡扩张，提高潮气量及通气量，增加气体交换和弥散，改善全身氧供［26］。胡燕等［27］认为对脊髓损伤患者早期呼吸锻炼，可改善患者焦虑及术前心理应激反应，鼓励患者吹气球，深呼吸等。在工作中需要强化与康复治疗师的合作，提倡早期康复、全程康复的理念。2.6.1腹式呼吸当吸气时让膈肌向下移动，使得腹腔压力增加，将脏器挤到下方，引起腹部膨胀，呼气时膈肌发生相反运动［27］。深呼吸时，容易将肺底二氧化碳呼出，从而改善患者缺氧症状。训练时在上腹部放置小沙袋，从500g逐渐增加到2000g，增加呼吸肌负荷锻炼；用鼻吸气，尽量将沙袋顶起；呼气时做吹笛式呼气，慢慢从口中呼出气体，腹部下沉，每天2-3次，每次10分钟左右［5，27-28］。缩唇呼吸患者取仰卧位，双手置于上腹部，将嘴唇缩成“吹蜡烛状”，让呼出的气体通过窄缩的口形慢慢呼出，吸气的时候闭唇缓慢用鼻吸气，每次吸完气屏气3秒再进行缩唇呼气训练，并让上腹部慢慢回缩，双手轻轻按压腹部让其凹陷，使呼气时间延长，吸气与呼气时间之比为1:2或1:3,减慢呼吸频率，约8〜10次/min,锻炼时间为每次15〜20min,3〜4次/d［27-28］。上肢上举的呼吸训练训练者一手与前臂放在患者肋弓上，用力下拉固定胸廓，另一只手协助患者双手抬举过头顶，并在此时进行深吸气，上肢向下运动时完成呼气胸廓辅助呼吸肌群训练［27，29］。仰卧位时保持患者上肢充分外展，增加胸廓的运动幅度，也可行主被动扩胸运动。舌咽呼吸吞咽时使用口、舌、咽部的肌肉把口中贮存的空气向肺部送入，持续6〜10次，然后集中一次呼出，可以增加肺活量，并且对咳嗽和发声有一定的帮助，每次15min，每天上下午各1次［28］。床旁徒手呼吸功能训练包括腹直肌训练、胸廓活动度训练、肋间肌肌力训练、肋椎关节训练、松弛肋间肌训练、膈肌活动度训练、肩胛带肌训练，当患者上肢肌力在2级及以下时采取被动训练为主，当上肢肌力达到2级以上时，行主动的上肢前屈、侧屈、回旋运动［30］。通过早期床旁徒手呼吸功能训练，提高呼吸肌残余肌力，改善呼吸困难症状，降低肺部感染发生率。具体方法为：治疗者将手放于患者中腹部，稍用力下压，配合患者呼吸起伏，同时语言诱导患者节律性呼吸，有意识地强化患者呼吸功能。对于肩甲带肌、腹直肌等呼吸辅助肌肉的训练需要根据患者肌力进行等长或等张肌力训练。小结颈脊髓损伤常导致呼吸肌麻痹，致使患者呼吸功能障碍，诱发致命性的肺部感染，并伴随整个治疗和康复过程，也是影响患者手术、增加住院时间、阻碍患者回归社会的主要原因，因此做好早期预防和呼吸肌的锻炼，减少其发生率和严重程度是护理的重点。参考文献［1］ 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