《急性非创伤性胸痛心脏标志物联合应用》医疗培训课件

?急性非创伤性胸痛心脏标志物联合应用?专家共识解读内容专家共识编写的意义专家共识内容组成生物标志物的联合检测整理课件专家共识编写意义急诊科最常见的病症之一，急诊工作量的4.7%~5.4%；病因构成复杂，病情千变万化，疾病谱危险程度跨度巨大；疼痛与病情的严重程度不成平行关系；早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治急性胸痛：整理课件专家共识编写意义分类病因心血管系统疾病急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性心血管病等非心血管系统疾病呼吸系统疾病气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等消化系统疾病食道炎、食道裂孔疝、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、食道破裂等胸廓疾病急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、肌炎、非化脓性肋软骨炎（Tietze病）、肋骨骨折、胸椎疾病、流行性胸痛（Bornholm病）、胸腹壁血栓性静脉炎（Mondor病）等纵隔疾病纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等其它病变颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、脾梗死、心脏神经官能症等整理课件高危胸痛救治不力，低危胸痛过度诊疗；在美国，5％的ACS患者因病症不典型从急诊直接离院，其中16％因错失救治时机而死亡；因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被诊断为AMI，约70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病；目前我国尚缺少大型临床注册研究来提供国内相关数据，预计情况不容乐观；专家共识编写意义救治问题：整理课件早期、快速、诊断治疗ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，争取最正确抢救时机，改善患者临床预后；尽快、合理分流ACS低危人群及其他非致命性胸痛，防止不必要的检查和治疗，在保证患者平安根底上节省医疗资源专家共识编写意义巨大挑战：整理课件专家共识编写意义如何进行病因学诊断及危险评估病史危险因素影像学检查体格检查生物标志物检测心电图诊断、危险评估整理课件专家共识编写意义标志物检测整理课件专家共识编写意义生物标志物研究及临床应用开展迅速，已成为临床上评估急性胸痛患者的重要指标；在快速诊断和鉴别、危险分层、预后判断与治疗决策中起到关键性的作用〔cTn，CK-MB，BNP/NT-proBNP，D-二聚体，CRP等〕；新的生物标志物，在一定程度上反映了心肌缺血和〔或〕斑块不稳定性等病理生理学过程，在ACS诊断和预后评价中可能发挥重要作用〔H-FABP、IMA和MPO等〕整理课件专家共识编写意义标准急性胸痛诊治行为；为科学诊治患者提供依据；满足临床医生工作需要；更好的效劳患者编写意义整理课件内容专家共识编写的意义专家共识内容组成生物标志物的联合检测整理课件写作内容1、前言2、心肌损伤生物标志物2.1cTn2.2CK-MB2.3MYO2.4H-FABP2.5IMA3、心脏功能生物标志物

BNP、NT-proBNP4、止凝血生物标志物D-二聚体5、胸痛相关炎性生物标志物

5.1CRP5.2hs-CRP5.3MPO5.4PCT5.5PLA25.6BigET-16、急性胸痛生物标志物联合检测在指导急诊胸痛临床决策中的作用及意义整理课件写作内容1、概述：起源，分子结构，理化性质，代谢动力学2、应用指征：

①早期诊断；②危险分层；

③预后判断；④其他；3、诊断临界值4、鉴别诊断5、其他围绕“胸痛〞这一病症学展开跟进最新指南推荐或最新研究进展整理课件心肌损伤生物标志物cTn是目前诊断心肌坏死敏感和特异的首选心肌损伤标志物，是诊断AMI和对ACS危险分层的主要依据cTn测定值高于参考范围上限第99百分位值〔变异系数(CV)≤10％〕时提示心肌损伤临床疑心ACS时，患者来院即刻采血测定cTn，对于无法早期确诊的胸痛患者，首次cTn为阴性，可间隔3～6小时或在病症发作10～12小时后复查以排除AMIcTn整理课件心肌损伤生物标志物解读cTn结果时应综合考虑患者临床表现、胸痛发作时间以及静息12导联ECG的结果临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗AMI患者cTn自身抗体的发生率在10%~20%，自身抗体的干扰能够导致假阴性结果或检出延迟，在临床上需要引起重视cTn整理课件心肌损伤生物标志物hs-cTn检测范围是传统cTn范围的1/100到1/10发病后3h以内2次检测对诊断AMI的敏感度可达100％欧洲心脏病学会〔ESC〕在2021年公布的NSTE-ACS指南已将hs-cTn作为ACS诊断和危险分层的主要依据。2021年ESCNSTE_ACS指南进一步强调Hs-cTn的作用。对急性MI具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期〞时间间隔，可以早期发现急性MI。使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。与2型MI的检出率增加2倍有关。升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值〔>90%〕。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。hs-cTn整理课件心肌损伤生物标志物如果没有条件检测cTn，采用CK-MB作为最正确替换指标溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移〔14h以内〕由于检测窗口期相对较短，CK-MB测定也适于诊断再发心梗NSTE-ACS患者，入院后CK-MB浓度与30天死亡率呈正相关CK-MB整理课件心肌损伤生物标志物AMI早期诊断：1～3小时血中浓度迅速上升，6～9小时达峰值，24～36小时恢复到正常水平判断再梗死或梗死范围是否扩展：AMI发生10小时后血MYO再次升高连续检测可排除急性损伤：阴性预测值近100%判断心脏手术患者心肌损伤程度和愈合情况MYO整理课件心脏功能生物标志物心力衰竭诊断：具有高特异性和敏感性，与心衰严重程度呈正相关2021中国心力衰竭指南：死亡风险预测：NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡风险较高；>1000pg/ml提示长期死亡风险较高心衰疗效评估：水平降幅≥30%可作为治疗有效的标准可疑ACS患者的危险分层：2021年AHA/ACCNSTE-ACS指南中指出，BNP或NT-proBNP可用于可疑ACS患者的危险分层BNP与NT-probnp整理课件心脏功能生物标志物排除急性肺栓塞：D-二聚体检测诊断PE的阴性预测值及敏感性极高，可作为PE诊断的首选过筛试验排除急性主动脉夹层：D-二聚体检测用于排除AAD的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值根本一致ACS的病情评估：复杂病变组血浆D-二聚体水平高于简单病变组D-二聚体整理课件内容专家共识编写的意义专家共识内容组成生物标志物的联合检测整理课件急性胸痛生物标志物联合检测急性非创伤性胸痛病因繁多、病程复杂多样，但根据疾病特点、危险程度及救治需求，可将其归纳为三大类：①ACS②致命性非心肌缺血性胸痛〔PE、AAD、急性张力性气胸等〕③非致命性非心肌缺血性胸痛〔胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等〕应强调“急诊思维〞而不是“心血管思维〞快速、有序分拣入上述三类疾病中，实现高危患者早期救治、低危患者合理分流整理课件急性胸痛生物标志物联合检测所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，均应进行病史采集〔简短、有针对性〕、体格检查及静息12导联ECG如果患者存在ACS、PE及AAD等高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现血流动力学不稳定或心电活动不稳定或提示心力衰竭，应及时对症处理且尽早联合检测心肌损伤标志物、BNP/NT-proBNP及D-二聚体如果没有上述三种情况，可根据具体病因考虑，有针对性的检测一类或两类指标完成疾病的诊断或排除诊断，确诊后再联合检测其他指标实现危险分层和预后判断〔详见流程图〕整理课件急性胸痛生物标志物联合检测流程图〔局部〕整理课件急性胸痛生物标志物联合检测流程图〔局部〕整理课件急性胸痛生物标志物联合检测流程图〔局部〕流程图〔完整〕急性胸痛生物标志物联合检测导致急性致命性胸痛的主要原因，诊断方法简单明确ECG提示STEMI，那么按照STEMI临床路径处理，无需等待心肌损伤标志物的结果ACS整理课件急性胸痛生物标志物联合检测提高AMI的检出和排除率：在发病6小时以内的胸痛患者，cTn联合检测CK-MB及MYO具有更高的敏感性和阴性预测值提高再梗死的检出率：cTn联合检测CK-MB或MYOAMI诊断：标志物联合检测整理课件急性胸痛生物标志物联合检测2021年心肌梗死全球统一定义：动态检测心脏生物标志物〔主要为cTn〕水平升高和〔或〕下降，至少有一个检测值超过参考值上限〔URL〕第99百分位2021年AHA/ACCNSTE-ACS管理指南，初次ECG无心肌缺血诊断价值且cTn阴性时，应注意复查ECG，且3~6小时后动态检测cTn第一次检测阴性无法排除AMI时，二次检测仅需检测cTn，没有必要联合CK-MB及MYOAMI诊断：标志物联合检测整理课件急性胸痛生物标志物联合检测判断心功能状态：如对ACS患者联合检测BNP/NT-proBNP，有助于明确其是否并发心力衰竭，以及心衰的严重程度及预后指导抗栓药物应用：对于疑心出血风险增加的患者，联合凝血功能及血栓弹力图检测可明确患者的出凝血状态及血小板功能诊断是否存在感染：如患者出现发热，可加查PCT、CRP等指标危险分层：cTnT、NT-proBNP和CRP三者联合，其中两项或三项指标同时升高那么预示NSTE-ACS患者的6个月不良事件风险增加ACS评估：标志物联合检测整理课件急性胸痛生物标志物联合检测区分出高度可疑和中低度可疑的患者高度可疑患者进行确诊性影像学检查，争取治疗的黄金时间中低度可疑患者合理分流入“非致命性非心肌缺血性胸痛〞，节约医疗资源致命性非心肌缺血性胸痛整理课件急性胸痛生物标志物联合检测2021年ESC急性PE诊治指南推荐，应用Wellsscore对不伴有休克或低血压的疑似PE患者进行可能性评估Wellsscore≤4的“不大可能〞患者，如果D-二聚体为阴性，可无需进行影像学检查，直接排除PEWellsscore＞4的“很可能〞患者，无需关注D-二聚体结果，直接进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断排除肺栓塞整理课件Wells评分整理课件急性胸痛生物标志物联合检测2021年ESC主动脉疾病诊断和治疗指南推荐，根据评分工具识别急性胸痛患者AAD的高度及低度可能性低度可能的患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层高度可能的患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查排除主动脉夹层整理课件急性胸痛生物标志物联合检测

注：满足一个特征类别即记1分；0~1分为低度可能2~3分为高度可能整理课件急性胸痛生物标志物联合检测D二聚体升高与患者短期病死率增加有关低水平BNP和NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测值较高血浆cTn升高提示PE预后不良H-FABP也发现对PE的预后有预测价值肺栓塞预后判断整理课件急性胸痛生物标志物联合检测如胸膜炎、胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等多依靠典型的临床表现排除其他致命性疾病后得以诊断可根据具体的临床实际情况选择需要检测的生物标志物非致命性非心肌缺血性胸痛整理课件急性胸痛生物标志物联合检测为急性胸痛患者的诊疗工作提供更好的客观依据有利于提高疾病诊断的敏感性和特异性提高危险分层及预后判断的能力防止漏诊和误诊减少不必要的昂贵检查，缩短留观时间，减少医疗资源的浪费整理课件急性胸痛生物标志物联合检测急诊工作特殊性和急迫性根据患者的临床表现和疾病的开展阶段，结合每种标志物的代谢动力学特点及临床意义，有针对性的进行标志物联合应用酌情进行相应的影像学或其他进一步检查整理课件急性胸痛生物标志物联合检测缩短急诊心脏标志物报告时间提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率加快非致命性胸痛患者的早期分流减少急诊患者的等待时间，提高患者满意度POCT整理课件

需要快速获得检测结果肌钙蛋白阴性排除价值高非专业检测人员，并且很忙碌非专业检测环境不同检测组合需求≤20min获得结果肌钙蛋白以99百分位为cut-off值全自动，减少护士操作时间和误差全封闭无血样暴露，生物平安性高检测参数可以自由组合与实验室相关性良好支持第三方质控急诊科心脏标志物检测特点理想的急诊科P