慢性心力衰竭诊断治疗指南1

慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会+定义慢性心力衰竭〔ChronicHeartFailure〕由于任何缘由的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌构造和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。流行病学国外－－患病率约为1.5-2.0％65岁以上可达6％-10％国内－－患病率为0.9%女性高于男性病理生理机制心室重构：一系列复杂的分子和细胞机制呵斥心肌构造、功能和表型的变化。伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转机点心肌细胞外基质过度纤维化或降解添加ColucciWS．AmJCardiol，1997,80(11A)：15L-25L病理生理机制心室重构初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统〔RAAS〕兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，构成恶性循环。BraunwaldE，BristowMRCongestiveheartfailure：fiftyyearsofprogress．Circulation，2000，102(20Suppl4)：IV14-23．慢性心衰阶段划分和防治战略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段ACC／AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult慢性心衰阶段划分和防治战略阶段A：前心衰阶段(pre－heartfailure)心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的构造或功能异常，也无心衰的病症和(或)体征。防治战略控制危险要素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险要素者可运用ACEI(IIa类，A级)、ARB(IIa类，C级)。慢性心衰阶段划分和防治战略阶段B：前临床心衰阶段〔pre－clinicalheartfailure〕患者从无心衰的病症和(或)体征，但已开展成构造性心脏病，相当于无病症性心衰，或NYHA心功能I级防治战略包括一切阶段A的措施ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死史(I类，A级)冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级)埋藏式自动复律除颤器〔ICD〕慢性心衰阶段划分和防治战略阶段C：临床心衰阶段患者已有根底的构造性心脏病，以往或目前有心衰的病症和(或)体征；或目前虽无心衰的病症和(或)体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。防治战略一切阶段A、B的措施常规运用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级)为改善病症可加用地高辛(IIa类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或IIa类，A级)等可运用于某些选择性患者。CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择适宜病例运用。慢性心衰阶段划分和防治战略阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进展性构造性心脏病，虽经积极的内科治疗，休憩时仍有病症，且需求特殊干涉的患者防治战略一切阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助安装、正性肌力药、血液透析心衰患者的临床评价心脏病性质及程度判别心功能不全的程度判别液体潴留及其严重程度判别其他生理功能评价心衰患者的临床评价心脏病性质及程度判别病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检心衰患者的临床评价超声心动图心衰患者的临床评价超声心动图心衰患者的临床评价超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度心衰患者的临床评价心功能不全的程度判别NYHA心功能分级I级：日常活动无心衰病症II级：日常活动出现心衰病症III级：低于日常活动出现心衰病症IV级：在休憩时出现心衰病症心衰患者的临床评价心功能不全的程度判别6分钟步行实验重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：>450m心衰患者的临床评价液体潴留及其严重程度判别短时间内体重添加是液体潴留的可靠目的每次随诊应记录体重，留意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部挪动性浊音等心衰患者的临床评价血浆脑利钠肽〔BNP〕鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难根本可除外心原性。血浆高程度BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP程度下降提示预后改善。MaiselA.B-typenatriureticpeptidelevels：diagnosticandprognosticincongestiveheartfailure：whatsnext?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．慢性心衰的药物治疗心衰的药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂是独一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是规范治疗中必不可少的组成部分。一切心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需运用利尿剂。利尿剂必需最早运用，因利尿剂缓解病症最迅速，数小时或数天内即可发扬作用，而ACEI、β受体阻滞剂那么需数周或数月。心衰药物治疗利尿剂利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂结合运用(I类，C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。利尿剂通常从小剂量开场(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的目的。心衰药物治疗利尿剂长期服用利尿剂特别在服用剂量大和结合用药时，应严密察看不良反响(如电解质紊乱、病症性低血压以及肾功能不全)的出现。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰病症恶化)的处置对策：呋塞米静脉注射40mg，继以继续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂结合运用；或短期运用小剂量的添加肾血流的药物(如多巴胺100～250ug/min)。心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂全部慢性心衰患者必需运用ACEI，包括阶段B无病症性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有忌讳证或不能耐受，ACEI须终身运用。阶段A人群也可运用。ACEI普通与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独运用。ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂ACEI忌讳证：对ACEI曾有致命性不良反响〔如严重血管性水肿〕、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐程度显著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]高血钾症(>5.5mmol/l)低血压(收缩压<90mmHg)，经处置待血流动力学稳定后再决议能否运用ACEI。左室流出道梗阻(如自动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂采用临床实验所规定的目的剂量，如不能耐受，可运用中等剂量或患者可以耐受的最大剂量。从极小剂量开场，如能耐受那么每隔1－2周剂量加倍，一旦到达最大耐受量即可长期维持运用。起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30％为预期反响，不需特殊处置，但应加强监测。肌酐增高>30％一50％为异常反响，ACEI应减量或停用。运用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立刻运用襻利尿剂。如血钾>5.5mmol/l，应停用ACEI。心衰药物治疗β受体阻滞剂一切慢性收缩性心衰、NYHAII一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无病症性心衰或NYHAI级的患者(LVEF<40％)，均必需运用β受体阻滞剂，且需终身运用，除非有忌讳证或不能耐受。NYHAIV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指点运用。引荐运用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。慢性心衰用药步骤用药步骤第一步运用利尿剂只需存在液体潴留，利尿剂须最早运用缓解病症存在液体潴留时用ACEI、β-block效果差，不平安用药步骤第二步：尽早加用ACEI/β-block孰先孰后并不重要，关键在于尽早运用缘由:CIBISIII实验β-block是目前独一能降低心源性猝死的药物心衰早期交感神经激活在先用药步骤第三步：ACEI/β-block结合用药步骤第四步：再加用地高辛/螺内脂可酌情选择建议：心功能II级＋地高辛心功能III、IV级＋螺内脂用药步骤第五步：能够需求加用地高辛和螺内脂，并合用其它特殊干涉仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反响增多，须严密察看舒张性心衰由于左心室舒张期自动松弛才干受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期的充盈受损、心搏量(即每搏量)减少、左室舒张末期压增高而发生的心衰。多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。舒张性心衰诊断有典型心衰的病症和体征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等舒张性心衰治疗积极控制血压〔I类，A级〕控制房颤心率和心律〔IIb类，C级〕运用利尿剂〔I类，C级〕ACEI、ARB、β受体阻滞剂等〔IIb类，C级〕地高辛不引荐运用〔IIb类，C级〕心衰合并心律失常合并室性心律失常β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率〔I类，A级〕，可用于继续或非继续性室性心律失常〔IIa类，C级〕抗心律失常药物仅适用于严重、病症性室速，胺碘酮可作为首选〔IIb类，B级〕无病症、非继续性室性心律失常不建议常规或预防性运用除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物〔Ⅲ类，A级〕I类抗心律失常药应防止运用〔Ⅲ类，B级〕心衰合并心律失常合并房颤治疗的主要目的是控制心室率及预防血栓栓塞合并症〔I类，C级〕β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者结合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制〔I类，A级〕胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议运用其他抗心律失常药物〔I类，C级〕华法林抗凝治疗〔I类，A级〕慢性心衰急性加重期治疗积极控制心衰恶化的缘由氧疗与通气支持加强利尿剂的运用给予适当静脉药物慢性心衰急性加重期收缩压肺淤血静脉用药>100+呋塞米血管扩张剂85－100+