进展性脑出血内镜手术治疗（附：注射器自制Endoport详细过程）

进展性脑出血内镜手术治疗（附：注射器自制Endoport详细过程）问题一：进展性脑出血适合内镜手术吗？进展性脑出血，是指二次颅脑CT扫描显示患者的出血病灶范围较首次扫描结果有明显增大,或出现新增出血病灶。如何对进展性脑出血患者进行及时有效治疗,是神经外科临床医师需解决的重要问题。对于进展性高血压脑出血适不适合内镜手术治疗，这是内镜手术治疗中一直争论的话题。孰胜孰负，各持己见：有曰：高血压脑出血紧急治疗的关键是控制出血，防止再出血，并防止疾病的进一步发展。因此对于高血压脑出血手术治疗时机，理论上应越早进行处理越效果越好，对于活动性出血，为了避免血肿进一步扩大带来更严重的损害，应尽早手术清除血肿、找到活动性出血点进行止血，过早或超早期（6小时内）手术对于缓解高颅压，减轻周围脑组织压力，提高治愈率和生活质量非常重要；又曰：待出血稳定后手术可避免术中止血操作困难，有利于清除血肿，早期脑出血患者的生命指标仍不稳定，手术耐受性差，颅内出血尚未停止，此时，手术会增加手术后再次出血手术的风险，因此建议脑出血后6～24小时内进行手术为宜。中国神经内镜下高血压脑出血手术治疗专家共识（2020）推荐手术时机：如果血肿量较大，处于脑疝前期或形成脑疝，应立即急诊行颅内血肿清除术（Ⅰ类推荐，A级证据）；如果符合手术指征，且病情相对平稳，应完善头部CT血管造影术（CTA）检查，于发病后6~24h（尽可能于发病后6~12h）根据病情严重程度采取不同手术方式（Ⅰ类推荐，B级证据）。这部分涉及活动性出血的问题，我的理解是：如果有活动性出血，出血量达到一定程度，处于脑疝前期或形成脑疝，应立即行颅内血肿清除术；如果病情相对平稳后，字面理解是出血停止了，病情相对稳定后可以采取不同的手术方式，这其中当然包括内镜手术治疗。至于何种治疗方式，应该根据各个医院条件、设备及临床医师对某种手术的熟练程度选择个体化治疗。我科近日收治一例进展行脑出血病例，采取内镜手术治疗，现汇报如下：桑广J，男，53岁，以“突发右侧肢体无力伴头痛2小时余”入院。入于2小时前无明显诱因出现右侧肢体无力，右侧口角流涎，头痛头晕，恶心伴呕吐一次，呕吐物为胃内容物。急诊颅脑CT检查提示：1.左侧脑出血2.腔隙性脑梗塞3.脑白质脱髓鞘4.脑萎缩，查体:嗜睡，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射正常，颈无强直，四肢：右侧肢体肌力1级，克氏征巴氏征弱阳性。入院诊断:1.左侧基底节脑出血2.高血压3级很高危。入院时CT如下：

应用3DSlicer三维重建并自动计算血肿量为13ml

入院5小时后，患者意识进一步加重，有嗜睡至浅昏迷状，J急性CT复查如下：

三维重建，自动计算血肿量约69ml，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，拟行内镜下微创血肿清除术

问题二：3DSlicer对于进展性血肿能预估术中活动性出血点的位置吗？对于进展性脑出血来说，考虑出血点的位置一般为第一次CT扫描高密度血肿的大概位置，因为对于进展性血肿来说，第一次出血的量比较小，也相对局限了出血点的范围，但随着出血量的逐渐增大，活动性出血点虽有推移，但其大概位置不会偏移太明显，如果术中到第一次出血的范围内寻找，很大概率能找到出血的血管，相对减少了手术操作时间。仔细看看第二次CT复查的片子，出血其包含了高密度的血肿和环绕其周的低密度血肿，其出血点的部位大概率包裹在高密度血肿的范围。

应用三维影像融合技术，融合了第一次和第二次的CT数据并三维重建描记了第一次血肿的范围（红色区域）、第二次血肿的范围（绿色区域）和第二次血肿中高密度血肿的范围（深蓝色区域），可以看到红色血肿范围完全包裹在蓝色及蓝色血肿范围内。

手术中能不能设计鞘管的置入靶点在血肿红色区域范围内呢？如果按照这种理念手术治疗，直奔主题，精准止血，是不是更加符合精准微创的理念呢？我想答案应该是肯定的！

术中选择Kocher点为鞘管入颅点，铣去骨瓣

自制Endoport鞘管，12号脑室引流管穿刺定位减压后，5ml鞘管鞘管预扩张后，置入10ml注射器鞘管，行内镜手术操作。

术中...

骨瓣复位

术后8小时CT复查

高血压脑出血的主要治疗方法仍是手术，因此选择合适的时机和合适的手术方法极为重要。适当及时的手术对于挽救患者的生命，降低神经功能障碍的程度，降低复发率具有重要的现实意义。神经外科界没有关于何时以及如何操作的统一观点和标准。发病后6～24h的小骨窗微创血肿清除术适合大多数高血压脑出血患者，疗效较佳。但不绝对，具体问题还要具体分析，要根据每个患者的实际情况制定个体化的治疗方案，这样才有助于降低致残率、死亡率、复发率，改善患者的预后，提高生存质量。附：：注射器自制Endoport详细过程1、备5ml，10ml注射器各一只、无菌橡胶医用手套一只、神经外科手术用骨蜡一包、直剪刀一把、七号丝线一根（上述材料手术器械台上均可找到）。2、拔出10ml注射器内芯，用直剪刀把注射器前端剪去，留取的注射器筒前端尽量光整，避免毛刺。

3、注射器内芯的前端黑色的芯帽手都去掉，仅留白色的注射器拉杆备用

4、剪取灭菌手套的一根指套备用

5、以骨蜡在注射器推拉杆前端塑形呈圆锥状，以便于推挤脑组织，建立Endoport内镜通道，注射器外筒前端要用骨蜡涂抹，减少毛刺、摩擦，减少脑组织损伤。

6、成形后的简便注射器内镜Endoport通道

7、5ml注射器Endoport自制方法同上，5ml注射器通道主要用于预扩张通道（高手另论），而不是直接置入10ml通道，全程应持续冲水，尽量减少通道建立过程中工作通道与脑组织之间的摩擦，减少机械性副损伤。优点：1、就地取材制作应用、方便、成本极低，对于初开展的没有进齐耗材的科室可以应用；2、比注射器外筒+尿管气囊更容易顺利进入脑组织建立通道，因为尿管气囊前端是圆形的。缺点：此种方法置入脑组织后，制作的管芯不易拔出；原因是拔出制作的管芯时，其实是一种负压抽吸过程，会随着管芯的拔出有血肿负压抽吸出来，这就要求置入套筒定位准确，完全置入血肿腔。建议：透明的商品化的Endoport更加符合临床需求，但价格更加亲民化最好。神经内镜是神经外科的重要工具、神经内镜的应用既是一种技术，更是一种微创手术理念。神经内镜具有光线足、视野清晰、多角度、抵近观察、良好的自由度及可远距离操作等优点已在临床中完美展现。神经内镜不仅是一种趋势，更是一个时代。科室神经内镜训练室的建立基层医院神经外科随着手术显微设备、器械的应用，神经外科手术逐渐微创化、可视化，大部分基层医院已经配备的显微镜进入显微时代，但是神经外科技术发展不断前进，脑出血、垂体瘤等神经内镜下辅助治疗正在普及，神经内镜治疗的优势逐渐为广大基层医生接受，神经内镜设备的缺乏及训练制约着大部分基层神经外科的发展。如何在有限的条件下建立科室的内镜训练室，为以后更好地开展神经内镜下辅助手术打下坚实的基础？1、提早着手培训和训练，掌握神经内镜应用方法，一旦条件成熟科室能立即开展相应手术；2、已有神经内镜的医院，有限的手术不能满足科室医生临床操作需要，还需要科室继续进行培训成熟后方能开展相应手术治疗。现推荐一种科室建立神经内镜训练室的方法，在经济实惠的基础上能方便的开展训练工作，备简单设备及器械均可开展内镜训练操作：

1、训练用神经内镜一套（自带显、录、抓拍功能，利用手机、电脑作为显像系统）；

2、手机或科室台式电脑、手提电脑一台（个人或科室均有）；

3、抓取钳、显微镊、显微持针器、弯钳、直钳等均可，只要能夹取物品即可（科室或手术室均有，或借用）；

4、内镜训练套盒；

5、显微训练小动力；

6、立蛋器、青椒固定装置；

7、青椒、绿豆、黄豆、鸡蛋超市均有；

8、选配内镜机械固定臂（替代产品）以上训练用东西备齐操作，可比参加内镜培训班一天实操训练，而且在科室可以随时随地的训练，不受人员及时间限制，可重复性强。首先，训练操作只有内镜设备及成像系统不易得，医院或科室购置需要层层申请，资金大至数十万甚至上百万，基层手术用的内镜设备尚因各种原因不能及时购置，更不要说科室训练用的设备；再者即便手术室已经配齐神经内镜，也会被科室医生当成“宝贝”一样对待，不可能让你拉到科室或者在手术室训练操作；三是刚起步内镜手术的科室，手术操作机会难得，僧多粥少，科室医生操作机会少。难道科室建立神经内镜训练室面临困难重重，就没有机会了吗？现推荐搭建训练神经内镜室系列，经济型、操作方便、可利用在科室或家里的碎片时间随时随地练习，为科室建立内镜训练室、更好的开展内镜下手术治疗打下坚实的基础。训练神经内镜推荐理由：1、4.5mm--5mm镜头，灯光可调亮度；2、USB、安卓接口，可连接电脑（笔记本、台式）及手机；3、一键抓拍、录像，保留学习资料，以便于复习对照，查找训练的不足。4、配合小型磨钻可训练蛋壳磨除技术；5、内镜下抓取黄豆（绿豆、小米），进行夹取训练，适应神经内镜下操作，形成肌肉记忆。6、青椒仔不同层次内镜下夹取训练。7、可作为神经内镜培训班学员人手一套的训练器械。实际操作如下：4.5mm--5mm训练内镜（接近真实内镜），可搭配手提、平板、台式电脑及手机，端口插入连接后即可应用。

清晰度：手握内镜镜头，照明、放大，清晰可见手部纹理

连接台式电脑后的青椒仔夹取训练（图中夹取物品用的是显微持针器）

连接手机后的青椒仔（清晰可见）（下两图为手机图片）

下三图为应用内镜后青椒仔不同深度的立体电脑图片

内镜套盒操作时抓拍截图（全景）

黄豆、绿豆特写

小米特写

训练型神经内镜图片（可直接连接手机、电脑，利用手机、电脑作为显像系统）

连接手机或电脑操作时的光线（黑暗处的内镜灯光）

用机械臂连接台式电脑后操作示意图

内镜下夹持操作绿豆练习（电脑图片里的显微镊子）

可作为外视镜练习浅部显微缝合及深部显微缝合的训练内镜及多功能内镜套盒

训练内镜下放大的黄豆，夹持操作训练（黄豆下