心房颤动围术期管理

心房颤动围术期管理围术期概念

围术期应理解为从确立手术计划开始对手术具体实施进行评估和干预起,到术后手术本身的各种创伤自然愈合,手术操作本身带来的生理功能扰动基本消失。不同的手术围术期不同,与心律失常种类、消融的部位、消融范围,能量大小等密切相关。房颤导管消融术围术期目前没有统一定义,为涵盖手术对患者各个方面影响,此处围术期指术前3周到术后3个月(空白期)。(1)适应证确认术前需TEE排除心房血栓;无重要器官功能衰竭或已经被充分替代;。患者心功能应允许平卧或经评估在器械支持下能耐受手术过程。患者能耐受肝素化;近2周内无深部组织脏器有创操作史。(2)手术相关的评估如为阵发性房颤,至少有1份窦律常规体表心电图。术前应保存该所有已知类型心律失常的心电记录。术前应尽可能充分评估窦房结功能,至少包括一次动态心电记录。术前管理(2)手术相关的评估应经TTE评估各心腔大小及收缩功能、各瓣膜功能。应在术前1d或0d行TEE检查以排除心房及心耳血栓。建议可采用肺静脉CT和心脏三维成像或MRI三维成像理解肺静脉及心脏结构。对于不适合或无法接受TEE的脑卒中分层中、低危的患者,可以经规范抗凝后以CT替代。术前管理(2)手术相关的评估应常规行血生化、血细胞、凝血功能、甲状腺功能检测及胸部X线检查或CT检查。针对任何身体畸形、心脏/大血管手术史或其他血管入路可能异常的线索,须行相关检查以明确手术操作可行性及准备相应的器械和选择合适的术式。如有冠心病危险因素或症状,建议术前行冠状动脉CTA或冠状动脉造影。术前管理(3)抗凝脑卒中高危患者须接受不少于3周的有效口服抗凝治疗,如用华法林,须确保该期间凝血酶原时间(PT)、INR均在治疗窗内。卒中风险分层为中、低危险的患者,可以采用更短的抗凝或不抗凝。使用华法林或NOAC抗凝的患者建议不间断用药或于手术当天停药。不建议在围术期使用抗血小板药预防血栓。术前管理(4)预防左心房-食管瘘的措施有反流性食管炎患者术前应规范治疗,普通患者可于术前1d起服PPI以预防左心房-食管瘘。(5)AAD如术前服用AAD者,均应停药5个半衰期以上。术前管理(6)术前饮食管理除非全身麻醉(全麻),术前不应禁食,宜进流食或半流食;建议保持充足血容量以利术中血管穿刺及循环稳定。术前管理(1)生命体征监护应连续监测全导联体表心电、血压、血氧、呼吸,并观察意识、语言及肢体感觉,全麻时须按相关要求监护。(2)导尿因术中消融导管需输注大量灌注盐水,故应考虑留置导尿或确保患者有能力自主排尿。术中管理(3)麻醉及镇痛为减少患者焦虑及恐惧,减少身体移动,应给予基础镇定。射频消融可致疼痛,对非全麻患者应使用镇痛.导管室应具有气管插管的呼吸支持条件。预计术式复杂或同时行左心耳封堵术致术程延长且不能配合者,可在全麻下进行。术中管理(4)抗凝及监测术中应使用肝素抗凝，根据体重计算剂量,并根据实时ACT结果调整剂量。静脉肝素自器械进入左心房开始使用,并全程保证ACT在300~350s。所有进入左心房的有内腔的器械,应保持不间断低流量肝素盐水灌注。术中管理(4)迷走反射处理血管穿刺、房间隔穿刺以及左肺静脉前庭消融时,常见迷走反射引起血压下降及心率减慢,一般无须处理,可自行恢复。程度重或时间长者,建议在明确除外心包积血等并发症情况下,可使用以提升血压及扩充血容量。术中管理(1)术后一般性观察

术后如无特殊情况,应卧床6h，该期间需对基本生命体征包括心电、脉搏、血压、血氧进行监护。需观察患者意识、语言及呼吸等方面有无异常。观察有无心脏压塞、气胸、失血性休克、肺栓塞及体循环栓塞迹象。观察血管穿刺部位有无出血、肿胀、不适当的疼痛,相应肢体远端脉搏、皮温、颜色及感觉有无异常。。术后管理(2)检查项目

建议术后常规进行以下检查,如12导联心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片。

(3)术后抗凝术后3~5h如无出血,应恢复OAC,按术前方案规范抗凝不少于8周。如空白期内无房颤及房扑发生,对于卒中风险分层的中、低风险患者,可停用抗凝药。术后管理(4)PPI应用及饮食管理对左心房及肺静脉后壁的消融,不分能量类型,均可对食管产生损伤,在此基础上,胃酸反流是引起左心房-食管瘘的重要因素。应用PPI可减少该继发损伤。食管瘘的发生多在2~4周内,因此,术后4周内规律服用PPI预防左心房-食管瘘是合理的。术后管理(5)AAD术后AAD被广泛使用,但至今没有对照研究证明可减少房颤消融术后的远期复发。对于术后心电监测有房颤或频发房早的患者,使用AAD控制节律有助于减少症状及焦虑。对于术后窦律稳定,无器质性心脏改变的患者不建议常规使用除β受体阻滞剂外的AAD。术后管理(6)术后康复对于病程较长的房颤患者,多存在不同发程度存在运动适应性下降。房颤消融术后如无并发症,在康复医生指导下进行心肺运动评估和康复训练,有助于提高运动能力和生活质量。术后管理房颤围术期管理建议推荐级别证据级别术前行TEE检查排除左心房,尤其是左心耳血栓。ⅠA对高卒中风险患者进行不少于3周的有效抗凝治疗。ⅠA术前获取充分的临床心律失常资料及患者解剖资料以指导手术。ⅠC术中进行全导联心电及其他生命体征监测。ⅠC术后需在适当的场所进行不少于6h的必要监护以排除手术并发症。ⅠC房颤围术期管理建议推荐级别证据级别推荐不间断抗凝