临沂地区现行基本医疗保险制度实施现状的调研报告

临沂地区“现行基本医疗保险制度实施现状”的调研报告

摘要：当前，随着经济社会的快速发展，我国医疗卫生保障事业也在大跨步前进。但相对于人民群众的普遍需求，我国医疗卫生事业发展水平距离民众满意还有相当大的差距，而且诸如城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不够规范，医药费用上涨过快，个人负担过重等问题比较突出。文章将根据2015年暑假回老家山东临沂所调研到的资料，对这些问题进行分析研究，并给予适度的评价。关键词：现行医保；问题分析；评价；调研报告1.引言2015医保新政策出台后，作为大学暑假调研的一项任务，我在老家就“医保新政策”进行专题调研，主要内容是医保缴费标准、居民参保年度、参保待遇、大病医保以及民众满意度等五个方面。通过较为深入的调查，对社会上普遍存在的“看病贵”等现象进行认真分析研究，并利用理论分析、抽样调查、比较借鉴等方式研究基本医疗卫生制度在我国城乡实施的效果及意义。2.临沂市基本情况临沂市，现在人口1083万人，总面积1.72万平方公里，是山东省人口最多、面积最大的市。近年来，临沂经济社会发展有了飞跃式进步，商贸物流业更是非常发达。但是从整体上看，由于过去的经济资源贫乏，临沂依然是一个农业大市，农业人口占全市人口的70%多。在医保制度实行方面，临沂基本实现了医保制度全面覆盖。自2015年1月1日起，临沂市实行新的居民基本医疗保险制度，新制度调整了参保范围、个人缴费标准、报销比例、医疗保险、关系转换等方面，打破了城乡居民身份界线，城乡居民均可参与居民基本医疗保险，新农合已退出历史舞台。3.基本调查针对城乡居民在实施新医保之后的生活状况，我对基本人群进行了抽样调查。3.1在农村人口方面，我抽取了3个具有普遍代表性的家庭。首先是一个农村四口之家，家庭成员有户主、妻子和两个孩子，两个孩子读小学，另外有一个身体硬朗的60岁父亲。户主平时在外打工，妻子照管家里的土地和两个孩子，孩子已在县城上学。家庭收入来源主要为打工、务农。这是一个现在比较典型的农村家庭，户主正处于壮年，上有老人、下有小孩，全家生计皆依赖于他。其家庭一年收入在6万元左右，在农村来说处于中等偏上。这个家庭的成员都非常健康，并没有什么大病或慢性病。平时家里的医疗花销基本上是感冒发烧、消化不良等日常小病，年平均医疗花费在1000元以下。他们就医地点一般是乡镇卫生院和县医院，一般每次花费在200元左右，以前新农合一般报销40%（即80元左右），相关报销手续只需到医院窗口办理即可。“家里的医疗负担并不重，都是日常小病开销，能够负担得起。”户主说，家里最大的花销在于孩子在县城租房上学。评价：农村典型家庭，家庭收入中等偏上，家庭成员健康，无大病或慢性病，医疗支出负担轻。其次是五人农村之家，户主做个体商户生意。家庭成员有老人、孩子。家庭收入来源是经商，年收入12万元左右，主要用于孩子就读大学。户主的收入在我市农村来说属于中上等，家境较为富裕。但是家庭成员（1位，具体不愿透露）患有慢性病，需要长期保守治疗。现在每年平均医疗费用在1万元左右，平时一般到县医院、市医院就医，每次花费在2000元左右。由于该慢性病属于医保可报销科目，因此每次慢性病补助报销70%（大约在1400元左右），报销到医院相关窗口办理即可。“医保挺好的，每次都能报销很多。家里的医疗负担并不重。”户主说。评价：农村家庭，家庭收入中上等，家庭成员患有慢性病，医疗负担可以承受。最后是农村老年人家庭，户主还有妻子。家庭收入来源为女儿供给，主要花销就是日常生活、医疗，老人有一个女儿，因长期在南方打工，嫁给一个南方人并定居南方。老人年收入大约在8000元左右，因为身体原因无其它收入来源。每年平均医疗费用5000元左右，其中可报销3000元左右，医疗负担较重。评价：农村老年人家庭，家庭收入低，年老体弱且有病，医疗负担较重。3.2城市家庭抽样，依然是3个典型家庭首先是城市3口之家，夫妻二人加一名孩子，暂无养老负担。户主夫妻均在单位上班，收入稳定，家庭年收入10万左右，来源于工资和奖金；夫妻都参加了城镇职工医疗保险。平时支出为生活基本支出，孩子教育，以及家庭娱乐等；医疗支出多用于孩子感冒发烧等，年支出平均在2000元左右，医疗负担较小。“我们家里老人健康，孩子还小，没有什么大的医疗支出。”户主说。评价：城市基本家庭，家庭收入稳定，收入水平中等，家庭成员健康，医疗负担较小。其次是城市4口之家，暂无养老负担。户主家庭年收入在8万元左右，收入来源为开一家小型商店，主要花销在日常生活、孩子教育方面。由于家庭成员较为体弱（较频繁的感冒发烧等轻微病症），每年医疗支出在5000元左右，以前城镇居民医疗保险报销在65%（3250元左右），医疗负担可以承受。评价：城市居民家庭，中等收入，医疗负担较小。最后是城市退休职工，户主患有高血压等慢性病。家庭年收入6万元左右，年主要花销为基本生活和医疗支出。由于户主慢性病，年平均医疗费用5万左右（包含自费项目），医疗保险报销80%（40000元左右），医疗负担较重。评价：城市家庭，收入中等偏下，家庭成员有重症，医疗负担太重。3.3医院调查我在临沂市经济开发区医院选取内科（主要为脑血管和消化内科）进行调查。该科室每天收治10人左右，住院人群平均住院8天左右，基本不需要手术；病患主要花销在药品上；根据患者病情、参加的新医保种类等，报销金额有所不同。据调查，多数患者对医院较为满意，少数患者有对个别医生不满的情况。3.4医保情况第一，临沂新医保的报销范围包括：普通医疗费用，住院医疗费用；后以改革增加了门诊慢性病医疗费用和特种病医疗费用。第二，临沂医疗费用的报销比例根据医疗机构的级别不同有所差异：一级医疗单位报销比例为75%；二级医疗单位报销比例65%；三级医疗单位报销比例55%。第三，临沂个人医保费用缴纳2013年为70元，2014年为80元，2015年100元。4.综合结论从上述调查来看，可以看到新医保在群众心中地位是很重要的，相当于拥有一项最重要的健康保障，具体有：①在参加医疗保险这方面，个人缴费低，无论是穷户还是稍微富裕的家庭，都能感受到医保带来的便利和益处，如门诊看病在起付线以上部分，可以按规定的比例报销医疗费；住院期间的费用在起付线以上部分，可以按规定大比例报销医疗费（一般80%以上）；万一发生意外伤害、重大疾病或慢性疾病，长期医药费用有医疗保险负担大头，减少了个人的经济压力等，对于这些措施，大多数居民都是满意的；②新医保施行后，报销范围在普通医疗费用、住院医疗费用外，又增加了门诊慢性病医疗费用和特种病医疗费用，切实解决了部分居民的特殊需求，受到了群众的一致好评。另外，群众对于医保的不满主要集中在：①对于很多大病、特病医保，因为有支付上限，多数患者感觉保险金额支付力度不大，患者家庭医疗负担较大；②由于社区医院的基础设施医疗水平都很有限，大医院“人满为患”，小医院“门可罗雀”，老百姓“看病难”问题依然没有解决，医生一天看几十个病人，一方面给医务工作者带来了沉重负担，另一方面因误诊、漏诊等引起的医疗纠纷常有发生。5.调查的优缺点分析本文较好的陈述了几个具有代表性的普通家庭，从其收入来源以及参保类型，还有主要花销以及医疗负担等多方面进行了调查研究，得出了较为客观的结论。然而，针对现行医保中所存在的一些特例，如极端贫困，地处交通闭塞等方面的家庭没有进行涉及，对家庭的敏感性隐私问题无法探讨，在调查过程中也是选取了一些较为熟悉的及家庭，因为研究课题的特殊性，所以有些方面存在不