十二指肠溃疡的临床诊疗

十二指肠溃疡的临床诊疗

十二指肠溃疡是指十二指肠粘膜与胃酸和胃蛋白酶接触所发生的溃疡，其粘膜缺损超过粘膜肌层。这是胃肠道疾病中最常见的器质性疾病。慢性者远比急性者为多见，且易复发。1病因1.1幽门螺杆菌(HP)感染有大量的证据表明胃酸是消化性溃疡发病机制中的主要病因。1.2酸和胃蛋白酶的分泌酸和胃蛋白酶的分泌在十二指肠溃疡的病因中占首要位置，溃疡的发生被认为是酸和胃蛋白酶消化的结果，所以酸和胃蛋白酶分泌是一个必须具备的先决条件。胃酸和胃蛋白酶分泌增多时，胃液的消化作用加强，从而产生溃疡。其中胃酸分泌的增多比胃蛋白酶分泌的增多更为重要。因此大多数十二指肠溃疡患者盐酸的分泌比正常人多。1.3胃泌素的释放胃泌素是主要由胃窦分泌、少量是由十二指肠G细胞分泌的一种肽类激素。它具有强大的刺激胃分泌的效应。研究表明：十二指肠溃疡的患者餐后血清胃泌素增高超过正常人。1.4环境因素1.4.1饮食因素比较公认的观点是饮食不规律可能增加溃疡病的危险性，生冷和对胃有刺激的食物常常可以引起溃疡病的复发。1.4.2个人习惯与十二指肠溃疡的发病有关，如长期吸烟者的十二指肠溃疡发生率明显高于不吸烟者。1.4.3工作高度紧张、焦虑、恐惧等在十二指肠溃疡的病因学中，特别是溃疡的复发中起重要作用。1.4.4某些药物如阿司匹林、抗风湿类药物及激素等可以破坏胃酸分泌的自身调节作用及胃粘膜屏障，可致溃疡病。1.5遗传因素十二指肠溃疡的发病与遗传有密切的关系。从家族研究来看，慢性消化性溃疡的亲属患溃疡的机会要比一般人群高2.5～3倍。十二指肠溃疡与两个基因特性有关，A、B、O血型和血型物质ABH分泌状态，O型血的人易患十二指肠溃疡。1.6疾病因素某些疾病易伴发十二指肠球部溃疡，如胃泌素瘤、肝硬化、肺气肿等。2诊断2.1临床表现2.1.1疼痛疼痛是十二指肠溃疡的突出表现。至少90%的病例有此症状，有的仅有腹部不适感，少数患者可以完全没有症状，即所谓的无症状性溃疡病。约有10%的患者以呕血或黑便为首发症状，极少患者的首发症状是急性穿孔。2.1.2体征十二溃疡阳性体征贫乏，常见的阳性体征是上腹部、特别是中线偏右而有局限轻压痛。在穿透性溃疡周围有效多的炎性反应时，压痛范围可能较大，甚至出现腹肌紧张，并可以在上腹部触到压痛的包块。2.2内镜检查内镜下见溃疡呈圆形、椭圆形、线形或不规则形，其中以圆形和椭圆形最常见，其次是线形溃疡，尚有已经部分去掉类纤维蛋白坏死的愈合中的溃疡，称为霜斑样溃疡，这种溃疡浅表、散在，似片片白霜覆盖在充血、水肿的粘膜上。溃疡可为单个或多发，十二指肠炎几乎总是同时存在，而且在溃疡的愈合中还持续不退。粘膜可充血、水肿，可有出血斑，十二指肠球部畸形也常见，可形成假憩室，常位于前壁。2.3胃液分析一般说来，十二指肠溃疡及胃和十二指肠复合性溃疡患者基础酸分泌和刺激后酸分泌增多。3治疗治疗十二指肠溃疡病的目的有：缓解症状、促进溃疡愈合、预防并发症、预防复发。所有无并发症的十二指肠溃疡均应首先采用内科治疗，只有内科治疗无效的顽固性溃疡或发生并发症，如穿孔和梗阻时，才考虑外科手术治疗。3.1一般治疗包括适当休息，合理饮食，食物宜清淡，易消化并含有高蛋白、低脂及低糖，避免摄入刺激胃酸分泌的食物，如辛辣食物、咖啡等。戒烟酒，禁服致溃疡药物，如水杨酸制剂、保泰松、吲哚美辛(消炎痛)等。3.2溃疡期治疗3.2.1抗HP治疗鉴于十二指肠患者HP感染率高达95%～100%，且根除HP可促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症率，故应常规根除HP，具体方法见本章第十四节“幽门螺杆菌感染”。3.2.2巩固治疗十二指肠溃疡治愈后复发率很高，无维持治疗者有70%～80%在1年内复发。而用药物维持者的复发率也在20%左右。目前认为，HP真正根除后，溃疡的年复发率可以从50%～70%降到5%以下，少有出血等并发症发生，因此确定有无HP感染非常重要。另外，由于存在HP阴性溃疡、根除HP后仍有小部分十二指肠溃疡会复发，根除治疗尚这到百分之百，以及HP根除后仍有一定再感染率等原因，所以在十二指肠溃疡愈合后，仍应服用维持剂量的药物，以防止溃疡复发。常用的药物有西咪替丁400mg,每晚睡前1次，连服半年到1年，安全可靠。雷尼替丁150mg,每日1次，连服半年到1年。服药期间要定期检查肝功能及肾功能。也可服用粘膜保护剂，以麦滋林-S较好，常用量为0.67g,每日2次，无明显不良反应，可连服