呼吸困难的原因与临床评价课件

呼吸内科

呼吸困难概述与临床评价

OverviewandAssementofDyspnea

1主要内容概念发生机制病因分类临床评估诊断方法对症治疗2DEFINITIONOFDYSPNEADyspneaisatermusedtocharacterizeasubjectiveexperienceofbreathingdiscomfortthatiscomprisedofqualitativelydistinctsensationsthatvaryinintensity.Theexperiencederivesfrominteractionsamongmultiplephysiological,psychological,social,andenvironmentalfactors,anditmayinducesecondaryphysiologicalandbehavioralresponses.病人自己易觉察的包括呼吸频率和深浅度出现不同程度改变的呼吸不适的症状consensusstatementoftheAmericanThoracicSociety

3概念主观上感到空气不足、呼吸费力 客观上表现呼吸运动用力严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动并且可有呼吸频率、节律、深浅度、呼气相和吸气相比例等不同程度改变

4正常呼吸运动正常：男性、儿童

—腹式呼吸为主女性—胸式呼吸为主呼吸频率：成人：16-20次/min

幅度：舒适、不费力节律：均匀5发生机制目前研究认为造成呼吸困难的因素主要有三：传入信号、传出信号和中央信息处理。中央信息处理过程会将传入信号与传出信号进行对比，当两者出现“不匹配”的结果时就会造成呼吸困难，例如身体所需的呼吸量（传入信号）与实际的呼吸量（传出信号）不匹配时，就会让人产生呼吸困难的感觉。传入信号是感觉神经元传入大脑的信号，跟呼吸困难密切相关的感觉神经元分布在颈动脉体、髓质、肋间肌、肺毛细血管旁受体（J受体）以及胸壁。传出信号主要是控制呼吸肌的运动神经元信号。大脑接收到许多来自传入信号的有关换气的信息，并与传出信号所决定的当前呼吸水平进行对比。67按照呼吸困难发生速度分组的病因即刻发生急性（数分钟到数小时）亚急性（数天）慢性（数月到数年）8即刻发生的呼吸困难气胸肺栓塞9急性呼吸困难（数分钟到数小时）气道疾病（哮喘、COPD急性加重、上气道阻塞）肺实质性疾病（肺炎、肺水肿、肺出血、急性过敏性肺炎）肺血管疾病(肺栓塞）心脏病（急性心肌梗死、心律失常、瓣膜病、心包填塞、主动脉夹层)代谢性酸中毒高通气综合征10亚急性呼吸困难（数天）

除了引起急性呼吸困难的疾病外，还有：胸腔积液肺不张急性间质性肺炎上腔静脉阻塞肺血管炎11慢性呼吸困难（数月到数年）阻塞性气道疾病弥漫性肺实质性疾病（包括普通型间质性肺炎、结节病、支气管扩张、癌性淋巴管炎）肺血管疾病（慢性血栓性疾病、原发性肺动脉高压、血管闭塞性疾病）低通气（胸廓畸形、神经肌肉无力、肥胖）贫血毒性甲状腺肿12Increasedrespiratorydrive—increasedafferentinputtorespiratorycentersImpairedventilatorymechanics—reducedafferentfeedbackforagivenefferentoutput(corollarydischargeofmotorcommand)按照呼吸困难发生的病理生理机制分组13Increasedrespiratorydrive—increasedafferentinputtorespiratorycenters

SimulationofChemoreceptors

ConditionsleadingtoacutehypoxemiaImpairedgasexchanger(e.g.,asthma,pulmonaryembolism,pneumonia,congestiveheartfailure)Environmentalhypoxia(e.g.,altitude,containedspacewithfire)Conditionsleadingtoincreaseddeadspaceand/oracutehypercapniaImpairedgasexchanger(e.g.,acute,severeasthma,exacerbationsofCOPD,severepulmonaryedema)Impairedventilatorypump(seebelow)(e.g.,muscleweakness,airflowobstruction)MetabolicAcidosisRenaldisease(renalfailure,renaltubularacidosis)Decreasedoxygencarryingcapacity(e.g.,anemia)Decreasedreleaseofoxygentotissues(e.g.,hemoglobinopathy)Decreasedcardiacoutput 14Increasedrespiratorydrive—increasedafferentinputtorespiratorycenters

StimulationofPulmonaryReceptors(Irritant,Mechanical,Vascular)InterstitiallungdiseasePleuraleffusion(compressiveatelectasis)Pulmonaryvasculardisease(e.g.,thromboembolism,idiopathicpulmonaryhypertension)CongestiveheartfailureMildasthma BehavioralFactors

Hyperventilationsyndrome,anxietydisorders,panicattacks 15ImpairedventilatorymechanicsMuscleWeakness

Myestheniagravis,Guillain-Barré,spinalcordinjury,myopathy,postpoliomyelitissyndrome DecreasedComplianceoftheChestWall

Severekyphoscoliosis,obesity,pleuraleffusion AirflowObstruction(IncludesIncreasedResistiveLoadfromNarrowingofAirwaysandIncreasedElasticLoadfromHyperinflation)

Asthma,COPD,laryngospasm,aspirationofforeignbody,bronchitis 16按照呼吸困难病变部位分组呼吸系统疾病中毒因素心血管系统疾病血液病神经、精神疾病病因17肺源性呼吸困难Dyspnea

肺疾病气道阻塞胸壁、胸廓、胸膜疾病

神经肌肉疾病膈肌病变及运动受限18发病机制Mechanism肺通气量降低（气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱，活动受限）

肺通气/血流比例失调（肺实质疾病）弥散功能障碍→动脉氧分压降低

(肺水肿、肺间质病变)呼吸系统疾病导致呼吸困难19吸气性呼吸困难

呼气性呼吸困难混合性呼吸困难临床特点伴随体征吸气显著费力，甚至出现“三凹征”threedepressionssign干咳、高调吸气性喉鸣呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长呼气期哮鸣音呼、吸均费力呼吸频率增快呼吸变浅呼吸音异常病理性呼吸音发生机制大气道狭窄或阻塞导致的严重通气障碍气流进入肺中不畅小支气管痉挛或炎症肺泡弹性减弱气流呼出不畅肺呼吸面积减少致换气障碍,通气/血流比例失调病因气管或喉部炎症、肿瘤、异物、受压等支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等广泛的肺部病变、胸腔病变、肺栓塞、（重症肺炎、重症肺结核、气胸、大量胸腔积液）

肺源性呼吸困难20其他1原发神经-肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力、神经根炎2药物不良反应(ADR)：氨基糖甙类、克林霉素等3膈肌病变及运动受限:膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等21心源性呼吸困难左心衰竭肺瘀血

冠心、风心、高心、心肌病、心

脏瓣膜病、严重心律失常右心衰竭体循环瘀血

慢性肺心、某些先心、由左心衰导致、原发性肺动脉高压心包压塞体循环瘀血

心包积液22左心衰引起的呼吸困难发生机制肺泡张力增高，通过反射兴奋呼吸中枢肺瘀血，气体弥散功能降低肺泡弹性降低，肺活量减少肺循环压力增高，反射性刺激呼吸中枢23左心衰引起的呼吸困难临床特点有引起左心衰竭的基础病因混合性呼吸困难

劳力性呼吸困难端坐呼吸（orthopnea)

夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘（cardiacasthma)两肺底或全肺出现湿啰音左心功能改善后呼吸困难症状好转24夜间阵发性呼吸困难发生机制夜间睡眠迷走神经兴奋

呼吸中枢敏感性降低仰卧冠状A收缩心肌供血减少小支气管收缩肺泡通气量减少肺活量减少下半身静脉回心血量增多心功能降低心源性哮喘①②③④缺氧缺氧肺瘀血肺瘀血25右心衰引起的呼吸困难发生机制右心房和上腔静脉压升高（压力感受器）血氧含量减少，酸性代谢产物增加瘀血性肝肿大、胸腹水使呼吸运动受限、肺交换面积减少4.心包积液，心脏舒张受限，体循环瘀血26神经精神性呼吸困难神经性呼吸中枢直接受累或受增高的颅内压和供血减少的刺激周期性或陈-施氏呼吸，呼吸过速与呼吸过慢交替现象，甚至呼吸暂停。重症颅脑疾患（外伤、出血、感染及肿瘤）精神性癔症：呼吸浅快伴叹息样呼吸→过度换气→呼吸性碱中毒→手足搐搦27血源性呼吸困难

红细胞携氧减少，血氧含量降低呼吸浅快、心率快

1、重度贫血、异常血红蛋白血症

2、大出血或休克时缺氧与血压下降，刺激呼吸中枢呼吸加快28

中毒性呼吸困难代谢性酸中毒药物或毒物中毒化学毒物中毒发生机制血H+↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体或呼吸中枢药物抑制呼吸中枢①毒物使血红蛋白变性②CN－抑制细胞酶活性病因尿毒症糖尿病酮症酸中毒吗啡、巴比妥类、有机磷中毒CO、亚硝酸盐、苯胺、氰化物临床特点①基础病因②深长、规则的呼吸，伴鼾音Kussmaul呼吸①药物中毒史②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律改变①毒物中毒史②脑细胞缺氧29临床评估呼吸困难的发病时间和持续时间呼吸困难严重程度：询问对生活方式、工作和日常活动的影响加重因素：询问休息和活动的情况、夜间症状和采取的体位诱因：基础病因、直接诱因30临床评估伴随症状咳嗽、咯血、胸痛、喘鸣、发热、体重下降、食欲减退、踝部水肿、声音改变家族史工作、爱好、宠物、旅行、吸烟、使用药物史31

检查心血管和呼吸系统：观察呼吸类型和频率对呼吸窘迫的征象进行评估注意有无胸腹矛盾运动床旁试验:让患者上下15-20cm高的木块，直到出现呼吸困难，立刻测氧饱和度32呼吸困难的体征及临床意义（一）

体征临床意义中心性紫绀低氧血症/右至左分流颈部：颈静脉怒张右房压升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征上气道阻塞桶状胸肺气肿（COPD）肺：

呼吸音减弱阻塞或限制性肺部疾病呼气延长阻塞性气道疾病喘鸣哮喘，COPD，左心衰竭爆裂音间质性肺病双肺湿罗音左心衰竭33呼吸困难的体征及临床意义（二）

体征临床意义心脏：心音减弱肺气肿，肥胖，心包积液第三心音奔马律心室功能不全/心衰

腹部：

肝肿大右心功能不全三尖瓣关闭不全

四肢：杵状指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非对称性下肢肿痛肺栓塞

34呼吸困难程度的评价Sensory–perceptualexperiencevisualanalogscalesBorgratingsSymptomimpactorburdenmMRCscale353637改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（MMRC）

分级标准0级除非剧烈活动，无明显呼吸困难1级当快走或上坡时有气短2级由于呼吸困难，比同龄人步行缓慢，或以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3级在平地步行100米或数分钟后需要停下来呼吸4级明显的呼吸困难而不能离开房间，或穿、脱衣服时气短38LaboratoryAssessmentD-dimerNT-proBNPBloodroutineTNTorTNIESRBloodbiochemistry39SpecialStudiesforEvaluation

ofDyspneaPULMONARYFUNCTIONSTUDIESLungvolumesandflowratesDLCOArterialbloodgasesCardiopulmonaryexercisetestingBronchialchallengeMaximalinspiratorypressure 40SpecialStudiesforEvaluation

ofDyspneaIMAGINGTECHNIQUES

X—rayVentilation-perfusionlungscanningChestCTscanning(high-resolutionorcontrast)Diaphragmaticfluoroscopy CARDIACEVALUATION

ECGEchocardiographicorradionuclideventriculographyHoltermonitoring(occultischemiaorarrhythmia)Cardiaccatheterization(preferablywithexercise) 41SpecialStudiesforEvaluation

ofDyspneaESOPHAGEALEXAMINATIONORpHMONITORING OTOLARYNGOLOGICASSESSMENT SLEEPSTUDIES PSYCHOLOGICALASSESSMENT 42呼吸困难诊断注意急性发生的呼吸困难伴胸痛、呼吸音减弱或消失应警惕自发性气胸。突发呼吸困难伴胸痛、休克甚至晕厥者或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其他原因可解释的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能，特别是合并有下肢深静脉血栓者。呼吸困难、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支气管扩张改变，应询问是否有慢性副鼻窦炎病史，必要时行副鼻窦检查和肺活检，除外弥散性泛细支气管炎的可能。43对打鼾的呼吸困难的患者，特别是肥胖者应行呼吸睡眠监测，除外OSAS对急性进行性加重的低氧血症、呼吸困难的患者，胸片和CT提示进行性肺纤维化、或迅速出现杵状指、双肺爆裂音者应考虑AIP，尽快行肺活检明确诊断年轻女性有情绪刺激等因素、症状多、一般情况好、长时期呼吸困难者应注意高