急性心肌梗塞的诊断及急诊处理

急性心肌堵塞的诊断及急诊处置2004.9.24急性心肌堵塞〔AMI〕全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中,AMI为最主要的临床类型。急性心肌梗死大多数是由于冠状动脉粥样性硬化所引起〔偶见由于冠状动脉炎症、栓塞及先天性畸形〕，当冠状动脉在粥样硬化病变根底上发生血供急剧减少或中断，以致供血区域的心肌房生耐久而严重的缺血性损害，构成不可逆坏死时，即构成急性心肌梗死。

2004.9.24心脏血液供应从自动脉根部分左冠及右冠动脉，左冠又分出前降支及左盘旋支，供应心脏各心房室。2004.9.24病因及诱发要素2004.9.24临床表现前驱病症〔先兆征景象〕约20％～60％的患者有前驱病症，以频发心绞痛和／或心绞痛加重为最多见，硝酸甘由疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大动摇等，都能够是心梗先兆。胸闷痛病症除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反复多次发作缓解交替，呈波浪型开展而难以确定哪一次是呵斥心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛病症者，特别是70岁以上的高龄者，一开场即表现为休克或急性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。

2004.9.24其他病症约有50％以上的病人可出现恶心和呕吐，特别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死觉得。体征随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及心脏组织构造受损情况而出现相关体征。如心脏浊音界能够轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。

2004.9.24心电图表现及演化分期坏死区Q波损伤区ST段抬高缺血区T波倒置2004.9.24急性期：异常Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连成单向曲线，R波减低或消逝。亚急性期：ST段渐下降，T波变平坦或倒置。慢性期：T波呈对称性倒置，异常Q波常永久存在，而T波能够会恢复。2004.9.24心电图定位诊断前间隔：V1-3局限前壁：V3-5前侧壁：V5-7广泛前壁：V1-5高侧壁：Ⅰ、aVL正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下侧壁：V5-7、Ⅱ、Ⅲ、aVF2004.9.24广泛前壁及高侧壁2004.9.24心肌酶学改动2004.9.24诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改动及心肌酶学的改动，诊断本病并不困难。无痛的病人诊断较为困难。凡年老病人忽然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而缘由未明等，都应想到心梗的能够2004.9.24鉴别诊断中间型及变异型心绞痛自动脉夹层动脉瘤急性肺动脉栓塞急性心包炎急性胰腺炎2004.9.24急性心梗治疗原那么心肌供氧↑心肌耗氧↓心肌代谢改善防止因不稳定引起心律紊乱减少甚至消除堵塞区域——维护心功能控制防止心泵衰竭的发生2004.9.24内科普通治疗入院前处置：对病情严重的病人，发病后宜就地抢救，待病情允许时才转送。绝对卧床息吸氧监测措施：心电、血压等护理措施：第一周绝对卧床，第二周床上起坐，饮食清淡、易消化，坚持大便通畅。2004.9.24镇静止痛：度冷丁50-100肌注或吗啡5-10皮下注射，亦可试用硝酸甘油或消心痛含服或静滴，但应留意血压变化，中药可用复方丹参滴丸或速效救心丸含服，或复方丹参参与糖水或低右中静滴。心肌代谢的改善：极化液的运用，1-6二磷酸果糖等的运用2004.9.24院前溶栓治疗临床实验阐明，尽能够快地接受溶栓治疗可以获得最大限制的益处。GREAT实验中，发病现场实施溶栓治疗比在医院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25%～36%〔P＜0.025〕。溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误1小时将添加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中添加死亡43例。2004.9.24选择溶栓对象的根底条件：继续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油病症不缓解。相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mV，胸导＞0.2mV。发病≤6小时，或发病超越去时6小时，心电图ST段抬高明显，伴有或不伴严重胸痛者。年龄≤70岁。2004.9.24选择病例时应留意除外：活动性出血〔胃肠道溃疡、咯血〕2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍≥21.3／13.3kPa〔160／100kPa〕。脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至半年内有缺血性脑卒中。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。有严重的肝肾功能妨碍或恶性肿瘤等。2004.9.24溶栓治疗的疗效察看经早期溶栓治疗后冠状动脉能否再开通。溶栓治疗同时或之后要亲密察看AMI病人的临床表现，特别是胸痛的缓解程度，心电图要在溶栓3小时每半小时复查一次12导联，心肌酶于发病后6、8、10、12、16、20小时查CK和CK一MB。直接指征：冠状动脉造影察看血管再通情况，2004.9.24间接指征：主要规范：1、溶栓开场后2小时内，抬高最显著导联ST段迅速下降≥50％；2、血清CK－MB酶峰提早在发病14小时以内或CK于16小时以内。次要规范：1、胸痛于溶栓后2—3小时根本消逝；2、溶栓后2～3小时内出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞忽然改善或消逝，下壁堵塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。两项次要规范不能单独判别血管再通。2004.9.24院前溶栓治疗的参考方案溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血凝血时间。溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后连服3日，后改服50一150mg长期运用。静脉用药种类和方案：尿激酶〔UK〕方案：100一150万IU参与100ml生理盐水中，30分钟内静脉滴入。UK滴完后4小时静滴肝素800~1000IU／小时，维持5天。2004.9.24缺血、梗死及再灌注相关的心律失常利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常方面是有效的。利多卡因50-100静注〔如无效，5-10分钟后可反复〕控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟1-3维持。早期(距起病4小时以内)静脉运用β阻断剂可经过降低心肌耗氧量限制和减少堵塞面,也使得室颤的发生率已降到较低的程度，对血压较高、心率较快的前壁心梗病人有止痛效果且能改善预后。房室传导阻滞及缓慢性心律失常：可用阿托品、异丙肾上腺素等治疗2004.9.24心原性休克的治疗对策对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物治疗，其死亡率可高达80％－100%。且其中少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年降临床治疗阐明及时恢复堵塞心肌的血供，减轻受累心肌的负荷，能明显提高存活率。对并发心源性休克患者直接PTCA治疗可使死亡率由传统疗法的80％以上降至40%左右。尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，假设失败可即刻行补救性PTCA。2004.9.24心力衰竭的治疗主要是治疗急性左心衰，以运用吗啡或度冷丁和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗洋地黄在堵塞发生后24小时宜尽量防止运用，能够引起室性心律失常右室堵塞利尿剂应慎用2004.9.24血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕与AT1减轻进展性的左心室扩张，有益作用在大面积堵塞(通常为前壁堵塞)病人和未接受溶栓治疗的病人最明显；最大作用在于预防或减轻堵塞区膨胀而对非堵塞区作用较小，预防再堵塞，但对心室容量的作用仅为中等程度；预防猝死，ACEI可纠正低血钾，减少交感活性，添加副交感活性，改善心功能和能够减少复发的堵塞或不稳定心绞痛。普通来说，一旦病人血液动力学稳定，无进展性胸痛、休克和运用ACEI忌讳症，即应开场用药。

2004.9.24右室堵塞右室堵塞应慎用利尿剂和硝酸甘油制剂