静脉炎及静脉外渗的相关知识

静脉炎及静脉外渗的相关知识静脉炎定义静脉炎是由于物理、化学及感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管壁的炎症表现。临床表现患者常主诉注射部位有热、痛、紧绷及胀感,沿着注射部位的血管会产生条索状的红线,触诊时有发热发硬的感觉。但此时输液速度可能不变、减慢或停止,其取决于血栓形成与否,与造成阻塞的情况。静脉炎的分级美国静脉输液协会INS的静脉输液护理操作标准：0无临床症状穿刺部位有红斑,伴有或无疼痛;穿刺部位有红斑、疼痛,伴有或无水肿;穿刺部位有红斑、疼痛,伴有或无水肿,静脉条纹形成,可触及索状物;穿刺部位有红斑、疼痛,伴有或无水肿,静脉条纹形成,可触及索状物,长度＞2.5cm(1英寸),并有脓性渗出。导致静脉炎发生的危险因素主要有以下7方面:导管针的材质、长度与管径大小。穿刺人员的操作技术不佳。不适当的穿刺部位。导管针留置时间过长。(5)固定方法不当。输入液体的酸碱性太强或由于药物不相溶而造成沉淀。患者的身体情况,如年龄或疾病造成的血管壁脆弱。静脉炎的分类根据静脉炎的形成原因,可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎和细菌性静脉炎3大类。机械性静脉炎症状 穿刺静脉出现红,痛通常导致机械性静脉炎有3大主要原因:不恰当的固定方法:穿刺部位未固定牢靠,造成针管的滑动。选用的导管管径太粗:导致血管壁受到刺激。穿刺部位太接近关节处:由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而发生炎症。化学性静脉炎症状穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛主要原因:药物稀释不足、输液的酸碱度过高、溶液的浓度过高、留置针材质的差异性都是造成化学性静脉炎的原因。细菌性静脉炎症状穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.有时可见分泌物,严重可导致发热.通常与消毒方法不正确、穿刺技术不佳、输液套管无菌状态的破坏、导管留置时间过长(通常＞72h)有关。514有些资料还分有.血栓性静脉炎:成因 选用的导管材质过硬;导管固定不牢;导管型号不当;封管不当症状 穿刺静脉顺走行方向出现红,肿,热,痛.严重可导致静脉硬化处理 停止在此静脉输液.24小时内冷敷,24小时后局部湿热敷预防 熟练操作技术,提高一次穿刺成功率.进针速度与角度要适当,避免损伤静脉内膜.掌握封管技术拔针后静脉炎:成因 老年病人皮肤较松弛,留置时间长,拔针后针口未能及时复原(选用的导管材质过硬)症状 穿刺点出现红,痛,严重可见分泌物处理 对穿刺点进行消毒,包裹预防 选择材质柔软的导管;避免在关节部位穿刺;拔针后及时进行消毒,包裹,提醒病人要防水静脉炎的预防措施611化学性静脉炎依据治疗的需要,选择合适的静脉输液方式。(2)美国疾病控制预防中心(CDC)与静脉输液协会(INS)建议使用聚氨酯或硅胶材质的导管针。若患者有过敏反应,应更换不同材质的导管。(3)静脉输液人员应熟悉药物的pH值、作用及安全稀释量,并注意给药的具体方式及输液速度。艮据INS的建议应将药物放在50〜100m1的5%葡萄糖溶液，可降低静脉炎发生的概率。612机械性静脉炎选择合适的部位，避免在关节部位放置留置针。操作人员技术熟练,避免穿刺后来回探测血管。使用无菌包装的透明敷料固定留置针,透明敷料的固定比传统的纱布加胶带的形式牢靠且安全。613细菌性静脉炎外周留置针的每72〜96h更换。严格执行无菌操作原则,临床上若只用胶带来固定静脉穿刺部位,不符合无菌操作原则,因胶带本身未消毒。根据护理规范,正压冲洗导管,避免血块在导管内形成,导致细菌滋生。使用无菌包装的透明敷料,防止外界细菌的侵入。若有污染、潮湿、卷边等现象需立即更换。外渗的定义静脉用药期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。外渗的临床表现疼痛：程度为中度或重度疼痛，性质通常为烧灼痛、刺痛。局部出现红、肿。穿刺管无回血。(并不是所有以上症状都出现)水疱：局部可出现水疱。皮肤发黑变硬：发黑变硬的皮肤下溃疡可能已经形成。当厚的表皮坏死时，创面苍白，毛细血管缺血，创面逐渐形成干黑色结痂。溃疡早期不明显，当损伤后的1-2周结痂脱落溃疡的空洞即表现出来。典型的溃疡为：基地面坏死的、黄色纤维坏死，周围为红色的边缘。外渗的临床分级0级：没有临床表现。1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸(2.5厘米)，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1到6英寸之间(2.5-15厘米)，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于6英寸(15厘米)，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤血肿胀，水肿范围最小处直径大于6英寸(15厘米)，可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。外渗的危险因素(六个方面)1．外渗的危险因素 病人a、 婴幼儿——外渗常见的病人许多外渗发生于6个月以下的婴儿，严重外渗小儿多于成人，婴幼儿肢体固定困难，外渗后，难以作出疼痛的表达，容易造成严重的外渗。b、 老年人——行为失控导致注射针头容易移位。老年人的自身条件使痛感减低，反应迟钝。皮肤松弛、静脉脆弱、全身状况衰老可增加外渗的可能，早期不易发现外渗，发现时较晚。c、 无法沟通的病人——接受麻醉的病人、使用镇静剂或处于昏迷状态的病人、中风、瘫痪的病人出现外渗不适症状不能表达，只有通过严密监护检查发现。2．外渗的危险因素 药液发泡剂为：对组织有危害，如果进入周围组织，可引起组织损伤的溶液，包括化疗药，某些电解质溶液，放射照影对比媒介，血管加压素等。发泡剂与非发泡剂的区别：就是药物外渗后是否引起组织坏死，例如氯化钠深处，一般不会引起组织坏死。许多化疗药物外渗进入周围组织比血管中刺激性更强。a、发泡性药物：放线菌素D、柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春地新、诺维本、卡莫司汀、氮芥等。这些药物损伤大、后果严重。b、 非发泡性药物分为：强刺激性：足叶已甙、顺铂、甲氮米胺、紫杉醇。中等刺激：甲胺喋呤、米托蒽醌。无刺激：门冬酰胺酶、博来霉素、卡泊、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶阿糖胞苷、塞替派、巯嘌呤。易引起组织坏死的非化疗药物抗生素：氯霉素、庆大霉素、青霉素、万古霉素。电解质：氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠。血管加压素：多巴胺、去甲肾上腺素。其它：氨茶碱、大于10%葡萄糖、安定、苯妥英、照影剂、静脉营养液。3．外渗的危险因素 疾病癌症：反复接受化疗病人的静脉脆弱，难以穿刺。静脉穿刺部位与放疗部位相同时。避免这些部位静脉穿刺。发生外渗后，在其他部位再接受化疗可能会使原来外渗部位组织损伤加重。乳房根治术、腋窝手术、淋巴结清扫破坏了肢体循环，使血流减少，可使输液从静脉穿刺处渗出。外周血管疾病：动脉粥样硬化可使静脉血流减少，输液外渗。静脉血管组织弹性差的也容易。Raynaud's现象——动脉痉挛可影响外周循环，减低静脉血流。糖尿病——外渗时外周神经不能感受到疼痛，造成很严重的外渗。上腔静脉综合征——静脉压的升高导致静脉输液外渗的潜在危险。反复静脉注射及输液——可导致血栓性静脉炎，静脉通畅受限。4．外渗的危险因素--技术没有经验，年资低的护士进行化疗操作。外渗发生率升高。晚夜班、未做到定时频繁巡视静脉通道时。护理人员知识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解。选用钢针。科研报道钢针外渗率是留置针的两倍。用敷料覆盖穿刺部位。影响观察。从而避免敷料覆盖。用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。所以也严格限制同一部位多次穿刺。5．外渗的危险因素--部位选用了局部血管有病变（如：淋巴水肿、曾接受化疗）的肢体。外周静脉较中心静脉容易发生外渗。选用了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。关节、皮下组织少的部位一旦外渗会造成严重损伤、降低关节功能。外渗的治疗最重要的是预防，通过加强护士的培训，重视病人的宣教，护士培训相关药物知识的培训病人宣教管理制度加强巡视每班需详细床边交班。输液外渗的治疗方法1．热敷与冷敷根据药物的特性进行热敷和冷敷，严重的外渗需要手术治疗。热敷：促进血管扩张，增加药物的分散及吸收，降低外渗局部的毒性。冷敷：导致血管收缩，外渗范围局限，使药物逐渐通过局部血管及淋巴系统而消散。除了长春碱类药物，对于细胞毒性和非细胞毒性发泡剂外渗冷敷比热敷更有效。湿热敷会导致组织浸软及坏死。2．皮质类固醇目的：降低炎性反应。使用方法：皮内或皮下注射。局部涂搽类固醇软膏。单独或结合其它药物治疗。具有抗炎作用，增进发泡剂外渗治疗效果。3．解毒剂外渗的治疗常用方法迅速处理，准确及时的急救治疗有助于防止外渗损伤的加重。分散稀释法：生理盐水、透明质酸酶。持续干热敷抬高患肢局限中和法：如可能使用解毒剂，透明质酸酶，适用于氨茶碱、钙制剂、10％葡萄糖、肠外营养掖、含钾制剂、长春碱、长春新碱等。酚妥拉明适用于多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。外渗处理的一般程序a.寻求富有观察和处理外渗经验的人员的帮助。b.带手套。停止输液、分离输液管，但不拔除原有静脉输液针/留置管。（保留留置管的重要性：有助于局部释放解毒剂，避免组织附加的损伤；有利解毒剂更直接接触局部外渗药物，最大发挥解毒作用。）用笔标记外渗面积。以后做对比。尽量从静脉留置针中抽吸残余药液和血液。注射等量的生理盐水来稀释外渗药液或注射2ML1500单位u透明质酸酶。从原留置针中注入解毒剂。拔除静脉留置针。处理注射器及容器防止有害生物进入容器中。电话通知医生。如可能抬高局部。减轻水肿，增加局部血液循环，促进外渗（infl.）药液吸收。避免局部受压。即使轻微的压力也会使发泡剂引起的外渗面积扩大。根据药物选择热敷或冷敷。观察记录。（住院病人至少48小时，门诊病人至少3天。）所有与渗出有关的情况都应该被记录在病人的病历中。最严重外渗的治疗-手术•当预防外渗溃疡治疗失败时，建议外科手术。•对于面积大、剧痛的外渗早期手术有助于减轻组织坏死，以免影响皮下重要的神经、血管、肌肉。特别是手背发泡剂引起的外渗。•一旦创面坏疽形成，需进行外科清创术。多巴胺及多巴酚丁胺为血管收缩剂，在静点过程中即使没有外渗也可以导致沿血管出现发白等情况，外渗后使局部组织缺血甚至坏死，可选择两条静脉交替静滴，发生外渗后使用酚妥拉明等血管扩张剂湿敷或局封。5%碳酸氢钠注射液为高渗溶液，静脉输入碳酸氢钠后，二氧化碳在血管内积蓄，致使血管压力升高，血管扩张，导致穿刺部位的血管外渗，禁忌热敷，其呈弱碱性，局部加热后产生二氧化碳及碳酸钠，使水溶液呈强碱性反应，对血管刺激及组织损伤较大，外渗后可给予冷敷，使血管收缩，减少药物的吸收•可用50%硫酸镁溶液持续湿敷,6小时更换1次，间隔半小时，清洁皮肤后再继续湿敷•使药液经过皮肤、粘膜、肌肉及导管组织吸收并渗入局部组织中舒张毛细血管和小动脉,改善局部循环，减轻水肿，增加局部抵抗力•药物中的镁离子可作用于运动神经末梢，使肌纤维膜兴奋性降低,还可作用于中枢神经，阻断病理性冲动,从而加强镇痛效果，但若湿冷敷时间过短（＜30min）则达不到作用[1].另外，可局部注射等渗盐水或选用酚妥拉明局部封闭治疗，以稀释并阻止药物与组织细胞相结合.钙外渗主要是细胞内溶酶体破裂释放出大量水解酶引起的自溶改变，与机体死亡后的自溶机制相同，但不同的是坏死发生在活体内,坏死组织引起周围组织反应,如充血、出血,炎症反应等。肉眼观:坏死组织如范围较小;或即使坏死范围较大，在早期也难以辨认。一般而言，坏死组织混浊而无光泽，缺乏正常组织的弹性，无血管搏动，清创时无鲜血流出，失去正常的感觉和运动功能等。创面会逐渐变硬、发白，似骨样组织，表面析出白色的微小颗粒，沿钙剂外渗有报道可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，或用丹参注射液外敷,也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷等。脂肪乳外渗，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤出血。在应激状态下出现高凝现象，血中脂肪乳糜和凝聚成10gm上的脂肪球（脂血症的微粒均Vlym）,在脂肪酶的作用下水解成甘油和游离的脂肪酸，后