静脉和动脉导管的护理

第二节静脉和动脉导管的护理在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房（ICU）,血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。各类导管在临床输液、治疗过程中发挥着重要作用，做好各类导管的护理有助于预防感染，延长导管使用寿命。一、血管内导管分类类型和使用方法血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类（见表1）表1血管内导管类型及使用方法置入血管类型 导管类型常用穿刺部位导管长度 备注置入血管类型 导管类型常用穿刺部位导管长度 备注〈8cm，很少发生血行感染长期留置可发生静脉炎，但很少出现血行感染中心静脉导管非隧道式中心静脉导管〈8cm，很少发生血行感染长期留置可发生静脉炎，但很少出现血行感染中心静脉导管非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉±8cm,长度受大多数CRBSI与non-tunneledcentral锁骨下、颈内、股静脉）患者身材影响此类导管相关周围静脉导管普通周围静脉导管前臂和手部静脉（peripheralvenouscatheters,short）中长周围静脉导管从肘窝处穿刺进入贵要8〜20cm某些材质的导管midlinecatheters)静脉、头静脉，导管不可以引起假过敏进入中心静脉反应，引起静脉炎的危险比周围静脉导管小Venouscatheters)隧道式中心静脉导管

tunneledvenous植入锁骨下、颈内、股静±8cm,隧道式中心静脉导管

tunneledvenous植入锁骨下、颈内、股静±8cm,长度受脉患者身材影响Catheters)导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低。比非隧道式中心比非隧道式中心静脉导管感染率经外周中心静脉导管 经贵要、头、肱静脉插入 ±20cm，长度受peripherallyinserted导管进入上腔静脉 患者身材影响肺动脉导管通过Teflon导引管进入中三30cm，长度受通常使用肝素封(pulmonaryarterial心静脉（锁骨下、颈内、患者身材影响管，血行感染发catheters)股静脉）生率与中心静脉导管相似完全植入式导管在锁骨下或者颈内置入三8cm,长度受CRBSI发生率最低(totallyimplantable导管，在皮下埋入输液患者身材影响患者自我感觉好，Catheter)港底座，使用时将针经皮无需局部护理，穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽需手术拔除导管动脉导管(peripheralarterial桡动脉穿刺、也可穿刺股、<8cm发生感染危险低，catheters)腋、肱、胫后动脉很少引起血行感染二、导管护理中心静脉置管护理中心静脉置管（centralvenouscatheters,CVC）是指各种静脉导管插入后，其尖端达到上、下腔静脉与右心房交汇处。包括有外周导入中心静脉置管、皮下埋置式泵体、肺动脉导管、隧道式导管等。中心静脉导管是一种能满足各类输液需求的深静脉导管,可用于输注高渗透压液体、静脉高营养液及化疗药物。中心静脉导管的使用既消除了病人反复穿刺的痛苦，又避免了由外周静脉输注高渗液或化疗药物引起的血管损伤。（1）穿刺方法：1）体位：平卧位，头低20。〜30°或肩下垫一薄枕以暴露颈部，头转向穿刺对侧（一般取右侧）,充分暴露穿刺区域。2）皮肤清洁：用洗手液清洁穿刺部位皮肤，擦干，汗毛特别长的患者需要备皮。3） 穿刺路径：①颈内静脉，常用为中间路径和后侧路径。前侧路径：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌中点（即喉结或甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5cm〜1.0cm。针干与皮肤冠状面呈30°〜45°,针尖指向同侧乳头。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中间路径：胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘2~3横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。后侧路径：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘2〜3横指）针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。②锁骨下静脉，常用路径为锁骨下路径，在锁骨中、内1/3交界处下方1cm处定位进针。4） 用物准备静脉穿刺包，中心静脉导管，换药包，无菌手套，盐酸利多卡因，生理盐水，肝素钠，注射器，透明敷贴，静脉三通，输液用物。5） 观察整个过程中观察有无咳嗽、气促和呼吸困难，防止气胸的发生。观察局部有无渗液，肿胀出血。在穿刺置管过程中应嘱病人避免深呼吸和咳嗽,输液装置连接必须紧密。输液过程中加强巡视,及时更换液体等。（2）护理要点：1） 穿刺时严格无菌操作，防止感染，有研究显示一项随机调查发现，插管中术者的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显减少中心静脉插管感染的发生率。中心静脉导管置管成功后,认真交接班,并在一般护理记录中详细记录导管留置时间和插入的深度,是否通畅,穿刺处有无红、肿、热、痛、渗血、污染等。烦躁不安者适当约束四肢防止自行拔管。2） 穿刺后严密观察有无呼吸困难，局部有无渗血渗液，肿胀出血。3） 固定牢固，防止滑脱。主要由于导管固定不妥,肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管,更换敷料时应注意向心端揭开敷料。每次更换敷料时注意观察导管的刻度,判断导管有无滑脱,指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动,睡眠时应小心保护等,若发现异常及时采取纠正措施。导管进入上腔静脉，输液时不可滴空，防止形成气栓。输注高渗溶液或静脉推药后，应用生理盐水冲管，防止栓塞。开放静脉前必须先抽回血，确定导管在静脉内方可输液或推药。输注高渗溶液或静脉推药后，应用肝素稀释液或生理盐水冲管，防止栓塞。双腔静脉导管近端管口(Proximal)接血管活性药物，远端(Distant)管口接普通补液，避免对血管活性药物速度的影响。敷料定期更换，有渗血渗液及时更换，接头处用4cmX4cm无菌纱布裹,24h更换1次，以防细菌从衔接处进入。一般置管不超过2周，拔管时做导管培养。9)健康教育，穿刺前健康教育能促进身心健康,让病人了解、认识并接受。向病人及家属深入浅出地讲解置管的目的、意义、操作程序、配合方法以及置管后的维护。穿刺成功后,为使导管的留置时间延长,健康教育至关重要。主要内容包括：①穿刺点出血的观察。②置管侧手臂的负重要求。③穿脱上衣的方法。④导管的保护。⑤带管沐浴方法等。漂浮导管护理漂浮导管自1970年由Swan和Gans研制的顶端带胶囊的多腔、不透X线的聚氯乙烯导管，在临床上已得到广泛的应用,它能及时准确地反映病人的血流动力学状况并由此计算出其他有关指标,为危重病的诊治提供了非常有价值的资料,是现代重症监护病房不可缺少的监测手段。漂浮导管顶端带有气囊，从大静脉置管，将气囊充气后导管随血流漂经右心房、右心室、肺动脉及其分支，使其嵌在肺小动脉上。导管可测得右房压(rightatrialpressure,RAP)、右心室压(rightventricularpressure,RVP)、肺动脉压(pulmonaryarterialpressure,PAP)以及肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)。1975年发展为光纤肺动脉导管,可用于测定混合静脉血氧饱和度(mixedvenousOsaturation,SVO)。同时通过计算公式,可取得血流动力学22参数，如外周血管阻力、每搏量(strokevolume,SV)、每搏指数(strokeindex,SI)、心指数(cardiacindex,CI)等。1981年又进一步用于测定右心室舒张末容量(RightVentricularend-diastolicpressure,RVEDV)和射血分数(ejectionfraction,EF)。近年来导管又经过改进，在尖端15cm〜25cm处安装加热电热丝,通过血液热稀释法,自动连续性测定心排血量(continuescardiacou-put,CCO),给临床应用带来了极大方便。肺动脉导管和穿刺用具介绍：肺动脉导管：目前用的PAC有四腔管和六腔管，成人用7F或7.5F，小儿则用4F或5F。PAC管不透X线，7F管长110cm,从顶端开始每隔10cm有一黑色环形标记，作为插管深度的指示。四腔管每根有3个腔和一根金属导线，导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本之用。导管近端开口(距离顶端30cm),用于测量RAP和CVP以及供测心排血量时注射生理盐水。第3个腔开口靠近导管顶端的气囊，气囊的充气容量为1ml〜1.5ml,充气后有助于导管随血流向前漂进。金属导线终止于导管顶端近侧3.5cm〜4.0cm处，与热敏电阻相连，另一端接心排血量计算机。用物准备：静脉穿刺包，漂浮导管，静脉鞘，冷水探头，压力模块，测压装置，连接管，静脉三通，换药包，无菌手套，盐酸利多卡因，生理盐水，肝素钠，注射器，透明敷贴，输液加压器。护理要点：协助医生于右颈内静脉穿刺置管，成功配合后给予妥善固定，并将各路管道连接正确，正确设置标名和标尺，传感器分别调零后测压，PAP为持续测压，CVP每次测压均要调零，红色气囊充气后测得PCWP。测PAP的导管需每30分钟冲管保持通畅5.经常观察波型以确定漂浮导管的位置。测CO时准备好冰水协助医生共同操作，温度稀释法测量。正确记录PAP、PCWP、CVP数值。尽量缩短漂浮导管留置时间，注意无菌操作，防止感染。3．动脉导管护理动脉导管多用于经常需要抽取动脉血样，需要对血压进行持续的监测，如恶性低血压或休克患者，此类患者测量无创动脉血压可能不准。一般留置于肱动脉和桡动脉。(1)穿刺用物准备：穿此前按照常规准备穿刺用物，特殊物品包括静脉留置针，压力模块，测压装置，冲管装置等，其他包括连接管，静脉三通，换药包，无菌手套，透明敷贴，输液加压器等。（2）护理要点：1）保持管道通畅，连接正确注意各管道连接正确、衔接紧密，防止漏液；封管要严密，避免回血。若有回血应及时用等渗生理盐水或5U/ml〜12.5U/ml肝素盐水稀释液2ml〜3ml注入导管，每1h〜2h冲管1次。每次冲管前均应先回抽，检查是否通畅、有无血块，如回抽受阻切不可用力推，应调整位置后将血块抽出，再推注盐水，否则易将小血块推入血管，形成血栓。操作过程中严防气泡进入动脉内，写明标识，做好交班，切不可经动脉输液。2） 严格无菌操作，预防感染患儿术后机体免疫力低下易引起感染，应注意严格无菌操作。从三通处抽血标本时应以5%碘伏消毒接头后方可抽血标本。保持留置管口周围皮肤清洁、干燥，注意有无红肿、渗液、出血等情况，若出现周围皮肤潮红或有脓性渗出时，应及时更换穿刺部位。若患儿有不明原因的寒战、发热时，应及时从导管内抽血进行血培养检查。为保持敷料清洁、干燥，我科采用一次性无菌贴膜，其能与皮肤紧密相贴保持置管口无菌，便于观察穿刺处情况。24h应更换贴膜1次，若贴膜不粘或污染时应随时更换。3） 妥善固定，避免移动穿刺成功后，将针柄及延长管固定于皮肤上，插管侧肢体用夹板固定、制动。以桡动脉为例说明固定方法如下，用宽绷带将小夹板固定于手腕部关节处，再用绑手带经手掌下从夹板中间穿过固定于床旁，松紧度以不影响患儿血循环为宜。经常观察导管有无脱出并做好交班。4） 留置时间及拔针技巧一般留置3〜5天为宜，最长不超过7天，留置时间越长，感染机率越高。患儿生命体征平稳、血气正常，不需要常规检测循环功能，抽取血标本后，可拔除动脉置管。拔管时应严格按照无菌操作原则，先抽出回血1ml,观察留置管通畅后，推注肝素盐水1ml〜2ml，彻底消毒后，先用创可贴紧贴于针眼处，然后将消毒好的小橡皮塞（或无菌硬纸球）按压于穿刺点上方，快速拔出留置针，以长20cm，宽1cm的长胶布固定，加压15min〜30min。4．经外周穿刺中央静脉导管护理经外周静脉留置中心静脉导管术（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC）是指从周围静脉导入，并将导管尖端置于上腔静脉的方法，起到了外周静脉置管，中央静脉治疗的效果。PICC导管通常插入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。贵要静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉，一般为首选。是一种方便安全有效的方法，适用于需长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等病人，PICC操作简单安全，不需缝合，活动限制少，创伤少，血管定位准确，能够避免因颈内穿刺及锁骨下静脉穿刺造成血胸、气胸、血肿压迫气管等严重并发症，尤其对肿瘤化疗患者，减轻了患者反复穿刺的痛苦，杜绝了化疗药物外渗的发生，提高了患者的生活质量。（1）适应症和禁忌症：1） 适应证缺乏外周静脉通道或条件不好。需要中心静脉穿刺（CVC）置管输液者。需要中、长期保持静脉通道者。颈、胸部手术的病人。需要经常测量中心静脉压力的病人。2） 禁忌证严重出血性疾病。有静脉血栓形成史。有血管外科史或外伤。外周静脉不能确认。己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。既往在预定插管部位有放射治疗史。（2）PICC的维护：1） 导管固定用10cmx12cm透明膜固定导管，将固定器须用贴膜贴住，用胶布交叉固定尾端。胶布贴在透明膜上。2） 换膜更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，需压住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出导管。在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次（与使用贴膜特性有关）出现潮湿，脱落等任何污染或危及导管时随时更换，使用发汗剂者要求每48小时更换敷料，病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染。3） 封管建议用20ml肝素盐水封管，肝素液浓度50U/ml〜100U/ml。24小时不输液，早晚各封一次。每次治疗后肝素帽须正压封管，以防远端回血。用三通时也须边推肝素盐水边关开关，开关一定得关死，避免回血导致堵塞。4） 导管的拔除建议导管留置时间8〜12周，可根据治疗所需由医生决定留置时间。导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出，立即压迫止血，用敷料固定，每24h〜48h换药直至创口愈合，测量导管长度，观察有无损伤或断裂并做好记录。

3）PICC潜在并发症及处理（见表2）表2PICC潜在并发症及处理并发症原因处理穿破血管因外周静脉不及中心静脉粗大，即管PICC穿刺针相对普通输液壁簿，所以在进针时动作勿太快，进皮时针头较粗，加上在外周穿刺，所以力稍大些，进皮后再进血管；未触及血管在进针时未碰见血管，可将止血带（穿刺时）。稍下移（接近穿刺点）以便膨胀血管或位于穿刺点上方，用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打，也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈。导管堵塞穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘在穿刺前可将导管注满肝素稠度高。盐水后再穿刺。穿刺针在血管里但未因病人自身血管条件限制，肿瘤化疗在穿刺前穿刺针接注射器穿回血病人血管较硬。刺，避免穿破血管。送管不畅导管前端触及静脉瓣。可将导管往外退2cm左右再转一圈避开静脉瓣送管，在腋窝处扎止血带或导管接注射器，边推盐水边送管，但必须确定导管在血管内。液体输入不畅导管只有一末端孔，如末端孔顶到血将导管外抽1cm〜2cm,如再管壁，回血抽不出且液体滴入不畅。不行将导管外端转几圈，避开静脉壁。误伤动脉穿刺过深，误入动脉。退出穿刺针，加压止血。心律失常导管尖端位置过深所致，进入心房或应准确测量长度避免置入过心室。长，退出导管少许。机械性静脉炎导管置入部位的静脉走向弯曲，穿刺湿热敷20min/次，4次/日，抬后肢体屈肘过度，导管刺激静脉内膜；置高患肢，避免剧烈活动。若三天未不熟练等］。 轻型机械性静脉炎（I级）的预防作用较为显著，而对中重型静脉炎的预防效果还需加大样本量进一步研究。血栓性静脉炎与选择导管的型号和血管的粗细有关（导管外周形成血栓）与穿刺时损伤血管内膜有关。热敷、尿激酶溶栓、拔管。感染与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。严格执行无菌操作技术；置管前或换药时局部皮肤和留在体外导管应严格进行消毒；定期换药，及时检查创口情况，粘贴敷料应合格。导管阻塞药物配伍禁忌，药物之间不相溶