蛛网膜下腔出血护理查房课件

蛛网膜下腔出血

护理查房.内容汇报病历1相关知识2治疗3护理措施4健康教育5病情简介3231入院查体患者概况辅助检查汇报病历1患者概况基本资料

姓

名：买吐孙·依明住院号：2170600283001性

别：男诊断：蛛网膜下腔出血年

龄：43岁民

族：维吾尔族姓

名：买吐孙·依明

出生地：新疆和田

性

别：男

职

业：农民

年

龄：43岁

民

族：维吾尔族

婚

姻：已婚

【现病史】

患者自诉于15天前无明显诱因出现突发头痛，头痛可忍，无恶心呕吐，行走不稳，意识障碍等症状，近期头痛逐渐加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。最后来当地医院就诊并行透露CT示：蛛网膜下腔出血。

给予止痛对症处理，具体不详。患者为求进一步治疗，遂来我院治疗。急诊科请我科会诊以后以“1.颅内动脉的蛛网膜下腔出血2.颅内动脉瘤?

3.高血压病”收住。

病程中，患者神志清，精神可，饮食佳，睡眠可，无低热寒战，二便正常，近期体重未有明显异常。

【既往史】

平素健康状况良好，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾等病史。高血压160/100未服药，糖尿病，高血脂病史。否认脑血管疾病，心脏病史，否认精神疾病，地方病史，职业病史。否认外伤，输血，中毒，手术史，否认药物食物过敏史。

入院查体T：36.9℃P：86次/分R：20次/分BP：120/86mmHg发育正常

营养良好

神志清楚

体位自主

面容与表情安静身高178cm体重90kg检查合作合作色泽正常

温度暖

湿度中等

弹性好

水肿无

皮疹无

瘀点无

紫癜无

皮下结节无

肿块无眼睑正常

眼球正常

结膜正常巩膜无黄染

角膜正常

瞳孔等大等圆

左2.5mm右2.5mm对光反射：左正常、右正常

设备类型:CT检查部位:头颅平扫(CT);胸部平扫(CT)报告日期:2017-06-08神外ICU

床号:监7影像所见:左额叶团块状高密度阴影，局部与左侧侧脑室相通，周围环形水肿带，脑室内铸型高密度阴影，大脑纵裂、小脑幕及部分脑沟密度增高，中线结构尚居中。气管插管后，胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理增多、增粗，走行欠自然，右肺中叶含气囊腔，双肺胸膜下渗出，左肺舌叶、双肺下叶部分实变影，右肺上叶小结节影，纵膈窗示纵膈无偏移，心影饱满，心胸比0.52，肺动脉干增宽，直径约35.5mm，食道裂孔增大，腹腔内结构疝入纵膈内，两肺门、纵膈内多发趋于钙化淋巴结。双侧胸膜增厚。诊断印象:左额叶脑出血破入脑室蛛血右肺中叶肺大泡双肺胸膜下渗出，左肺舌叶、双肺下叶部分实变，考虑炎症右肺上叶小结节，可随诊肺动脉干增宽，轻度食道裂孔疝双侧胸膜增厚2017-06-08

【01:50】患者转入我科，神志浅昏迷、GCS5'双侧瞳孔均为2.0mm、对光反射均消失。T36.7℃P68R10ＢＰ１４０／１１３给予面罩吸氧４Ｌ／ｍｉｎＳＰＯ２９７％治疗：脱水、止血、抗炎、降到底颅内压、预防癫痫【02:20】ＧＣＳ：７＇双侧瞳孔均为2.0mm、对光反射均迟钝【02:55】瞳孔３．０／２．５对光反射均迟钝Ｐ１７８Ｒ４３Ｂｐ１３６／８５ＳＰＯ２９２％遵医嘱给予咪达唑仑２ｍｌ肌注【03:40】由麻醉科医生给予经口气管插管（２４ｃｍ）并接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式ＳＩＭＶ潮气量６６０ｍｌPeeP４氧浓度60％【15:20】于全麻下行右侧侧脑室穿刺外引流术【16:32】术毕返回病室，头部辅料包扎固定完好，引流管固定完好，脑室引流液呈血性2017-06-09【11:00】神志浅昏迷、GCS5'双侧瞳孔均为2.0mm、对光反射均迟钝。T36.９℃P７６R１２ＢＰ１５／５４由医生领患者行ＣＴ检查【17:10】双侧瞳孔均为2.0mm、对光反射均灵敏神志由麻醉转为浅昏迷，且告知医生【21:00】ＧＣＳ５‘神志浅昏迷，双侧瞳孔均为１．５mm、对光反射均灵敏Ｐ67Ｒ17ＢＰ150/9024小时引流液205ml2017-06-10【04:00】GCS5'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T39℃P113R20BP189/105T较高，降温给予安通栓【10:00】GCS5'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T37.4℃P61R13BP103/69SPO292%24小时引流液195ml2017-06-11【04:00】GCS5'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T36.8℃P100R12BP126/73SPO297%24小时引流液170ml2017-06-12【02:15】由医生为患者调节呼吸机参数SIMV频率12O2浓度50%PeeP4【12:30】行气管切开术术后继续呼吸机辅助呼吸（参数不变）【18:10】经双人核对无误，输入A+去病毒血浆100ml，过程无不良反应24小时引流液210ml病情发展2017-06-13【08:00】GCS5'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T37℃P67R16BP108/60SPO298%【14:00】由李方医生给予深静脉穿刺置管24小时引流液250ml2017-06-14【08:00】GCS5'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T36.9℃P90R17BP156/91SPO296%24小时引流液260ml2017-06-15【08:00】GCS5'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T36.5℃P61R17BP140/90SPO298%24小时引流液280ml病情发展病情发展2017-06-16【08:00】GCS5'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T38.3℃P113R22BP115/97SPO297%遵医嘱给予物理降温【22:20】GCS9'神志呈朦胧状双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T37.2℃P93R12BP127/75SPO299%患者意识改变已告知医生24小时引流液210ml2017-06-17【08:00】GCS9'神志呈朦胧状双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T37.4℃P86R10BP138/89SPO298%【10:42】遵医嘱给予停呼吸机改用气管套管处接面罩湿化吸氧【11:00】GCS11'神志呈嗜睡状双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T37.0℃P98R20BP155/95SPO298%患者意识改变已告知医生【18:50】患者出现呼吸困难，呼吸增快，告知医生后立即给予气管套管处接呼吸机辅助呼吸AP模式O2浓度45%24小时引流液245ml病情发展2017-06-18【08:00】GCS11'神志呈浅昏迷双侧瞳孔均为2.0mm对光反射均灵敏T39.5℃P102R22BP144/65SPO298%遵医嘱给予物理降温24小时引流液140ml一、概述蛛网膜下腔出血：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。发病情况：

占脑卒中的6%～8%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。二、病因凡是能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉粥样硬化症、脑底异常血管网、血液病最常见。颅内肿瘤、抗凝及溶栓等原因不明蛛网膜下腔出血的相关知识2三、临床表现1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。脑膜刺激症和畏光症少见。2、典型临床表现：（1）起病情况各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等少数可在安静状态下发病（12%-34%）。

（2）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。3、常见并发症：（1）再出血：是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，复查CSF为鲜血即可确诊。（2）脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。（3）脑积水：多在发病后一周内发生。亦可在发病后数小时或2~3周发生。轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。（4）其他：痫性发作、神经源性心肺功能障碍。（1）一般处理绝对卧床休息4—6周保持安静，必要时可用镇静止痛剂，但避免使用各种含阿司匹林的解热止痛药及哌替啶与吗啡类药物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等。避免一切可引起血压或颅压增高的因素。保持呼吸道通畅，防治感染（2）控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因，宜将血压控制在160/100mmHg左右，不能降得太低，以防脑供血不足。（3）降颅压:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压术和脑室引流。（4）防治继发性脑血管痉挛多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病人，在发病后立即（96h内）持续静脉微量泵注射尼莫通10~20mg/24h,7~10天后改为口服尼莫地平40~60mgq4h，氟桂利嗪5~10mg睡前服，均连用三周或以上。治疗3（5）止血剂的应用用足量、用足疗程

抗纤溶：5%GNS500ml+6-氨基己酸6~12g静脉滴注qd；5%GS500ml+氨甲苯酸2~4g静脉滴注qd，连用1~2周。（6）脑脊液置换术如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液10ml，可降低颅内压，减轻头痛，若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔4~5d重复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网膜下腔粘连等并发症。适应症及注意事项：①无脑疝形成；②头痛剧烈用止痛药不能控制，又无局灶定位体征；③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。（7）血管介入治疗全称为：DSA全脑血管造影+可脱性弹簧圈栓塞术，在X线监视下，导管从股动脉、腹主动脉、颈内动脉将球囊、微型弹簧圈等栓塞材料送入动脉瘤或畸形的血管内进行填塞，防止再出血；对CVS则可采用血管内球囊扩张，恢复脑血流，改善相应症状、体征。（8）手术治疗发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影辅助检查护理措施-141.一般护理：头部稍抬高15°-30°,以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。2.饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者可进食易消化高维生素饮食，进食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质食物。护理措施-24３.对症护理★头痛的护理.注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.★保持呼吸道通畅.深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有义齿者，应取出义齿.护理措施-34★昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。★对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。★预防便秘及尿潴留便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿困难者可予无菌导尿。护理诊断1.疼痛、呕吐:与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。

2.昏迷及意识障碍:与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关

3.发热:与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。

4.自理能力缺陷

5.便秘:与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关6.再出血危险:动脉瘤和动脉畸形引起7.潜在肺部感染:与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。气管切开患者的护理1、保持室内清洁，空气清新，室温维持在20℃左右，相对湿度为70%，减少探视、定时通风，减少空气污染的措施。2、采取半卧位，及时吸出套管内分泌物。3、鼓励病人咳嗽，每日行雾化吸入治疗2次。拍背咳嗽，咳嗽无力者给予刺激性吸痰。痰液粘稠者遵医嘱给糜蛋白酶套管内滴入防止痰痂形成。4、切口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁，每日更换套管下切口敷料至少两次。5、套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物的吸入，并可改善空气湿度。6、套管系带松紧要适中，结扎要牢固，防止外套管脱出。7、鼓励病人进食高维生素、高蛋白食物，保证足够水分摄入。呛咳严重者改行鼻饲饮食。8、每日更换吸痰盒及吸痰负压装置1次，每次吸痰后更换吸痰管。9、加强口腔清洁卫生，鼓励津岛漱口液漱口每日数次。10、拔出套管前应进行堵管练习，能平卧入睡无憋气、缺氧症状3日以上，方可拔管。11、密切观察拔管后并发症，如出现皮下气肿、气胸、出血等，及时报告医生12、对长期带套管的病人进行家庭自我护理训练。脑室引流管护理引流速度及量的控制c脑室引流高度b严格无菌操作，防止感染a观察引流物性状d拔管护理f保持引流管的通畅e1严格无菌操作，防止感染每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。2脑室引流高度成人1O～15cm1儿童5～10cm2平卧位以外耳道为水平面3侧卧位以正中矢状面为水平43引流速度及量的控制切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量引流量不应超过500ml/24h

4观察引流物性状正常脑脊液无色透明，无沉淀术后1-2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性.如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检5保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折、成角在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入

6拔管护理一般术后3-4d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7d。拔管前1d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生1.保持良好的生活习惯，合理饮食；保持大便通畅，养成定时排便的习惯，排便时不要憋气；保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量.2.保持良好心态，避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动.3.如确诊为