雷诺氏病的病因病理及常见治疗方法

雷诺病和雷诺征是指在寒冷刺激，情绪激动以及其它因素影响下，发生肢体末梢动脉阵发性痉挛，呈现手足皮肤颜色间歇性变化为主的一类疾病。这种苍白一紫绀一潮红一正常的皮肤颜色间歇性变化，称为雷诺现象(Raynaud\"sphenomenon)。MauriceRaynaud于1862年发表《四肢局部性窒息性坏死》的论文，1874年又在出版的专著中指出：此病的动脉痉挛发展下去，手指就会发生浅表性坏疽，甚至还有丧失手指的可能。他首先指出此病的本质是末梢动脉在上述因素作用下，发生血管神经功能紊乱，从而引起末梢循环障碍。此后此病就称为雷诺病(Raynaud\"sdisease)0一直到1901年Hutchinson才明确指出：雷诺现象是许多疾病所共有的临床表现，并把其他疾病所引起的雷诺现象称为继发性雷诺现象(SecondaryRaynaud\"sphenomenon)，或雷诺综合Raynaud's，syndrome)。而把没有原发疾病的雷诺现象称为雷诺病，或称为原发性或特发性雷诺病。1970年以后，我国有的学者曾将雷诺病改称为“肢端(末梢)动脉痉挛病”，雷诺征改称为“继发性肢端(末梢)动脉痉挛现象或动脉痉挛征”。但至今末被多数学者所接受。一、病 因雷诺病的病因，目前仍未完全明确。国内外学者一胶认为：寒冷刺激.神经兴奋和内分泌功能紊乱是其主要因素。寒冷刺激病人对寒冷刺激极为敏感，怕冷是病人普遍的主诉。此病在寒冷地区的发病率比较高。在疾病初期，雷诺现象多在寒冷季节出现，而在温热季节临床表现常会好转或消失。晚期病人，由于引起动脉痉挛的临界温度上升，所以在夏季阴雨时也有轻度的皮色变化。早在1929年，Lewis曾提出此病的血管起因学说，他认为指趾血管局部缺陷是末梢动脉的平滑肌对寒冷刺激产生敏感的一个原因。神经兴奋病人多属交感神经兴奋类型，中枢神经功能多处紊乱状态。这就是1862年雷诺提出此病发生的神经起因学说。他认为，病人的血管运动神经中枢极不稳定.属异常活动型，同时交感神经异常兴奋也是小动脉对寒冷刺激敏感的重要条件。1978年Nielubowicz等提出，雷诺现象的起因之一可能是由于动静脉吻合支开放所致，上肢末梢的动静脉吻合支开放与颈神经根或末梢混合神经损害有关。他发现107例病人中，颈椎x线摄片上有改变者占96.3%，而对照组106例中只有10%o内分泌紊乱虽然到现在为止，尚未提出这一因素的可靠依据，但临床资料提示与内分泌紊乱可能有某些联系，例如；与性激素的关系.表现在女性病人约占2/3以上，1970年Hines报告847例中女性占76.6%,1973年三岛统计209例中占82.3%。有些病人的病人的病情在月经来潮期加重，妊娠期减轻。有的学者报告，用丙酸睾丸酮、甲基雄烯二醇和甲状腺素治疗，可使症状获得改善。此外，1982年Nielsen等报告，病人血中肾上腺紊和去甲肾上腺素含量常高于正常人三倍。其他因素 过去曾有学看提出此病发生的遗传因素，但这一观点并未得到证实。近来，血液粘滞性增高与此病发生的关系又开始引人注意，应用降低血液粘滞性药物也获得一定效果，但血液帖滞性增高是许多心血管疾病共有的血液变化，所以还难以肯定是此病发生的一个因素。二、病理生理关于此病的发病机制，迄今研究尚少，未能充分阐明。皮肤颜色的变化是与细小动脉.毛细血管以及乳头下血管丛血液的多少和氧饱和度相关。雷诺现象的皮色苍白，就是由于细小动脉痉挛和血液流量显著减少所致。当血流量严重减少和毛细血管内血流停滞时，就会出现“死指”。现象。当细小动脉痉挛缓解，而细小静脉仍处于痉挛状态，阻碍血液流动，此时乳头下血管丛出现缺氧性麻痹，致使血液滞留和血中氧含量减少，这就是皮色苍白后发生紫绀的原因。当病人处于温暖环境中，寒冷刺激解除和血管痉挛消失以后，局部出现反应性充血，血管呈一时性扩张，于是皮色变成潮红。反应期度过后，皮色就恢复正常。1978年Nielubowicz等以动脉造影研究证明，在雷诺现象的苍白期不仅仅有末梢动脉痉挛，而且尺，桡和骨间肌动脉也有痉挛变化：在紫绀期，动静脉之间的吻合支广泛开放，进而导致末梢皮肤缺血。病人手指动脉在内源性和外源性因素影响下都会发生痉挛，尤对寒冷刺激更为敏感。病人手指血管在寒冷刺激下处于极度痉挛状态时，在微循环显微镜下可以看到甲皱毛细血管稀少、短小和血流停滞等改变。此时用光电容积脉波计检查，可显示动脉波幅低平或消失。随着动脉痉挛逐渐缓解.上述异常改变也就随之好转和消失。温暖季节内，病人的手指动脉波幅往往与健康人难以区别。室温在24~25°C时，病人的指端皮温和动脉波幅可以和正常人一样：而当室温下降到17一18C时，皮温即随之下降，指动脉的波幅也会降低。雷诺病病人的血液变化主要是粘滞度增高。红细胞的聚集性也增强。血液粘滞性增高会影响末梢的血液循环.可促使手指动脉痉挛发作。雷诺病虽是一种血管功能性疾病，但由于指动脉频繁和长期的痉挛发作，指动脉也可发生器质性改变,表现为动脉内膜增厚，管腔狭窄，严重者发生动脉闭塞或血栓性阻塞。动脉长期痉挛或动脉阻塞，均可使手指发生缺血性改变，如皮下组织纤维化，皮肤变薄和逐渐硬化。这些变化义可对手指血管起挤压作用，进而加重手指末端血液循环障碍，甚王引起指端缺血性小溃疡和浅表性皮肤坏疽。还有，指甲生长缓慢.肥厚和畸形，指骨脱钙、疏松和萎缩。三、临床表现主要的临床表现是当寒冷刺激或精神紧张时，手指皮肤出现典型的雷诺现象，即苍白一紫绀一潮红一正常的间歇性皮色变化。当手指呈现苍白和紫绀时，手指末端可伴有麻木、刺痛、发凉和感觉迟钝。采取保暖措施后.手部皮色就变成潮红色，皮温常上升，此时可有轻度的烧灼样胀痛。继而皮色正常，上述症状随之消失。在发病的初期，有明显的季节性，即寒冷季节发作频繁和动脉痉挛持续时间较长，而在温热季节发作的次数减少，动脉痉挛持续时间较短，或很少发作。病情较重者对寒冷更为敏感，故在冬季不能在室外活动和工作。雷诺现象虽是此病临床表现的特点.但不少病人可缺乏上述典型的皮色规律性变化，此多属晚期病例。据恒川等1966年统计45例，有典型皮色改变者占65%,出现两种皮色者占22%,—种皮色（苍白或紫绀）改变者占13%。Hines报告100例中，呈现三种皮色变化者仅占22%，仅呈现苍白者占41%。因此在诊断此病时，不应完全依据典型的雷诺现象。除一部份人外，多数病人的病情会有不同程度的进行性加重，手指血液循环明显障碍，手指血管开始收缩的临界温度从正常人的17〜18C上升到25—26C（恒川，1978年）。因此气温稍低即可引起动脉痉挛。即使在夏季，阴雨天气中手指皮色也会发生变化。经全身保暖后皮色仍不能恢复正常者，即反映指动脉已有器质性改变。雷诺病皮色变化常有三个特点，①先从一个手指开始.其顺序多是第4、第5、第3、第2手指；而拇指血液循环丰富，所以皮色变化只在病情严重者才出现。②从手指的末节开始，逐渐向全指和手掌扩展，但很少超过腕骨区域，⑧一般发生在手指，且呈对称性。Hines等报告100例全部是两手受累。Cofford等统计407例中，足部发病者仅有4例。极个别病人，耳和唇在指动脉痉挛同时也出现紫绀色。1965年Johnoton报告43例中，有17%病人于发病后6一24年出现手指皮肤硬化症，表现为皮肤变薄、紧缩、硬韧、伴有关节僵直、伸屈活动受限。指端皮肤可继发小的浅表性溃疡或坏疽，并伴有剧烈的静止性疼痛：溃疡愈合后形成点状皮肤瘢痕。指甲生长慢、粗糙和发生嵌甲症，可能是发生甲周炎和促发坏疽的因素。病人多属神经质类型，常有中枢神经失调现象，易于兴奋和情绪激动,多疑，郁闷或悲伤，以及失眠、多梦、痛无定处和全身不适等神经官能症表现。四、辅助检査根据雷诺现象的皮色变化，诊断此病比较容易。但在气候温暖时，特别是初期病人，临床表现轻微，甚而不出现皮色改变。对于缺乏典型表现的病人，仅根据其主诉就难以确定诊断。因而，需要时应作辅助检查和诱发动脉痉挛试验，以明确诊断和了解末梢循环情况。辅助检查法很多，常用的方法有以下几种：冷水试验根据血管对寒冷刺激反应的原理，将病人的双手浸入较低温度的水中，观察其反应。Jopson用15°C水两手浸泡15min的方法。病人痛苦轻，但雷诺现象诱发率较低。一般用水温4°C左右、浸泡1min，皮色变化诱发率为75%。此试验简便易行，但也可使病人感到手指疼痛。伴有高血压和心脏病的病人需慎用此法。局部降温试验此法是冷水试验的改进。室温20C时，先测手指皮温，再将双手浸入4°C水中2min。然后观测手指皮温变化，计恢复试验前皮温时间，超过30min者为阳性。这一试验可与冷水试验结合检查。3•冷却箱试验冷却箱用薄金属板制成双层夹壁，夹层内可存水液，箱盖装有玻璃窗和风扇。使用时以风速1.5m/s，冷却水液使箱内温度保持在3°C左右，将手伸入箱内15min,通过玻璃窗观察皮色变化情况。三浦等报告手指出现苍白和紫绀的阳性率为60%。缚臂试验将血压计袖带缚于上臂，测量血压后从收缩压降低1.33kPa(10mmHg),维持5min;释放后观察手指皮色变化情况。此法是利用压力刺激诱发血管痉挛，简便易行，但诱发率较低。握拳试验两手紧握1.5min，然后上肢屈肘平腰松开双手。此试验可诱发皮色变化，并延迟皮色由苍白恢复正常的时间。甲皱微循环检查正常人毛细血管襻清晰，排列整齐.管径一致，底色为红黄色，血流通畅。而患雷诺病病人的毛细血管襻明显减少，管径很细，管襻短小，多数管襻呈断裂或点状，血流缓慢，甚而停滞。动脉造影末梢动脉痉挛，尤以掌指动脉最为明显。动脉造影显示管腔细小，动脉多是蛇形弯曲：晚期改变为指动脉内膜粗糙、管腔狭窄或阻塞。这些改变一般不出现在掌弓动脉近侧。五、诊断与鉴别诊断1、 诊断标准自从雷诺报告此病以后.在诊断上一度出现过混乱;常把另一些末梢血管疾病误为此病。1932年Allen和Brown提出诊断此病的明确标准.并为多数学者所接。1984年White和Smithwick作了修订，其他学者根据自己的资料作了补充。综合上述有关诊断资料和我国实际情况。提出诊断标准如下：肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化；好发于女性，年龄一般在20—40岁，多属神经质类型；—般为两手受累，呈对称性；寒冷刺激可诱发症状发作；少数晚期病例可有指动脉闭塞，和/或有手指皮肤硬化、指端浅在性溃疡或坏疽；(G)排除雷诺征和其他类似疾病。鉴别诊断手足紫绀症此病原因不明，多见于女性青春期。临床特点是手足皮肤呈持久性紫绀，范围广，呈手套和袜套形，变色均匀，皮肤细嫩，皮温明显降低。两手症状较足部重，紫绀在气温低时和上肢下垂时加重，在温热环境中，或上肢举起后症状可减轻。持续按摩可促使皮肤紫绀变淡或恢复正常，上述皮色变化与雷诺病显然不同。因而二者鉴别较易。网状青斑病人皮肤在寒冷刺激等因累影响下，细小动脉发生痉挛，伴有继发性细小静脉扩张和血液滞留，故皮肤表面出现网状青斑。此种皮肤改变可出现在四肢、头颈和躯干，比较广泛，尤多见于下肢，严重者可侵犯整个肢体，很少单独出现在手足。原发性网状青斑除畏寒和因青斑而感到不快外，无其他症状：继发性者则有各原发疾病的临床麦现。根据上述特点，就不难与雷诺病相鉴别。红斑性肢痛症 这是一种以末梢动脉扩张和对温热敏感的疾病，病因不明。临床表现的特点是手足有阵发性红、肿、痛、热四大症状。手足均可发生，但在两足为多见且明显。多呈对称性。足部温度升高时，常感灼痛难忍。因此病人怕热喜凉，宁愿赤脚和将足浸在冷水内，以缓解症状。此病与雷诺病的症状截然不同，所以容易鉴别。(d)冻疮它是一种寒冷季节性疾病，多见于儿童和妇女。末梢血管对寒冷敏感是其主要因素。一般可发生在两手、足、耳、鼻部，尤多见于手背和耳壳。冻疮初期局部皮色苍白，继而红肿，出现红、紫或紫红色界线性小肿块，压之退色，尤多见手背外侧。遇热后常充血，且有轻度灼痒感。严重者出现水疱，可形成溃疡，愈合慢，常遗留萎缩性瘢痕。气温转暖后冻疮逐渐好转，但可复发。多年复发者，两手皮肤可呈紫红色，形似手足紫绀症。雷诺病病人对寒冷更为敏感，由于注意防护，很少发生冻疮，所以不难鉴别。六、治疗近二十年来，对于雷诺病的病理生理和临床研究还没有获得令人满意的进展。在冶疗方面虽然出观某些新的药物和方法，但尚未能使治疗效果明显提高。因而对此病的冶疗，应以综合疗法为主，尤其对重症病人，单一疗法常难获得满意持久的效果。不少病人属于神经质类型。情绪易于激动，对疾病常有忧虑或恐惧心理；而精神紧张又是诱发此病发作的内在因索。因此应该劝慰病人，晓以此病有关的常识，解除其思想负担，约10%病人的病情可以自然逐渐缓解或治愈.约40%病人经过治疗.病情可以稳定和好转。对精神过分紧张和有失眠等神经衰弱的病人，可给安定，利眠宁.谷维紊和脑灵素等精神安定剂和调整中枢神经功能的药物。防寒保暖和避免接触冰冷物体，对减少或防止末梢动脉痉挛至为重要。吸烟的病人应忌烟。药物治疗药物冶疗是治疗此病的主要方法。Giffard报告474例，84%病人应用药物治疗。日本恒川统计,80%病人接受药物冶疗多能获得较好的效果。药物治疗一般对早期病人效果较好，对晚期病人仅能暂时缓解症状，而难以达到全愈。冶疗此病的药物主要是缓解动脉痉挛的各种化合物，包括作用于肾上腺能受体、肾上腺能神经末梢等扩张血管药物。因为一般用药方法(口服，肌注或静脉内给药)使药物作用于全身血管，而雷诺病仅累及肢端血管，且呈慢性过程。所以药物治疗有一定的困难。用药剂量不大，症状就不易消除：加大剂量则可引起血压降低，心率加快等副作用，特别不适用于原有心肌或脑供血不足的病人。此外，口服大剂量扩血管的药物，还常可引起胃肠反应和皮肤反应等不良作用。为此可改用选择性动脉注射的方法，以增高药物在局部血管内的浓度。然而，反复动脉穿刺注药，可造成局部的炎症和瘢痕(纤维组织)增生，后者反而可促使动脉痉挛或缩窄。因此动脉给药只可短期或间歇地使用。常用的药物如下：妥拉苏林又名苄咪唑啉，除具有罂粟碱样直接松弛血管平滑肌的作用外，能阻断交感神经和a—受体，从而缓解肾上腺素和去甲肾上腺素的缩血管作用。舒张血管效应高峰在服药后40一100min,肌注后30〜60min,并持续数小时。自从1939年Hartman等报告妥拉苏林的药理作用以来，一直是治疗此病的常用药物。剂量是25一50mg，每日3—4次口服。应根据病人耐受情况逐渐加量。为了减轻胃肠道刺激反应可于饭后口服，或25—50mg加生理盐水20m1静脉或动脉注射，一日1—2次，也可肌肉注射。近来有长效妥拉苏林问世，可减少用药次数和剂量。勒吉廷(Regitine)又名酚妥拉明，此药的化学结构式和药理作用与妥拉苏林相似，是a—受体阻滞刑。抗肾上腺素和去甲肾上腺素的作用较强，具有较好的降低末梢血管阻力和增加局部血循环的作用，尤对小动脉的作用更为明显。肌肉或静脉注射5mg.每日1—2次。如果静脉滴注，以每分钟0.3mg为宜，每次5mg。口服剂量是25—l00mg，每日4次。白苯齐林(Dibenzyline)又名苯氧苄胺，与勒吉廷的作用相似，唯排泄缓慢，作用较持久。静注12h后排泄约为50%,24h排泄约为80%，甚至一周时仍有少量在体内存留。此药口服吸收率约为20一30%，故应增加剂量。开始时10-20mg,每日1次，以后维持量为20〜60mg,每日l一2次。此药对软组织有较强的刺激性，所以不能皮下或肌注。可缓慢静点，剂量是每日0.5-Tmg/kg体重。利血平(Reserpine)是一种常用的降压药物，可使交感神经传导介质(去甲肾上腺素和儿茶酚胺等)消耗，起扩张周围血管的作用。长期以来，它是治疗此病的常用药物。一般用0.5—lmg，每4d注射1次。口服常用剂量为0.25mg，每日3〜4次。己酮可可碱：是一种较新的末梢血管扩张剂，并能改善红细胞柔变性和滤过性，降低纤维蛋白原和抑制血小板聚集，从而改善血流的流动性质，增加末梢动脉的血流量。目前已成为治疗血管疾肩的常用药物之一。此药口服后吸收迅速。每次口服：100—200mg,—日3次，6 8周为一疗程。烟酸 具有较好的扩张血管作用，口服后即生效，但作用时同短。剂量为50――100mg,1日3—6次。可有皮肤潮红，搔痒和胃肠道反应，还可能对肝功能有一定损害。陪它胺：此药的化学结构式和药理作用与组织胺相似，可使内脏血管收缩和血流量减少，而使外周血管阻力降低和血流量增加。其作用速度与剂量有关。此药口服后lh内被胃肠道吸收，72h由尿排出50%•根据各国临床资料，它对各种周围血管供血不足的疾病，效果良好者占60%左右。口服须在饭后，采用递增法。开始3d,每日一片，笫4—6d每日2片，第7—9d每日3片，第10d以后宜每日4片，疗程至少2个月。陪它胺不能与单胺氧化酶抑制剂合用。患有动脉硬化症或高血压者，必须按上述递增量法服用。(8)前列腺素海特琴胰舒血管素低分子右旋糖酐硝苯砒定其他药物中医中药治疗中药疗法：雷诺病是属于中医的痹证范畴。《五脏生成篇》说。卧出面风吹之，血凝干肤者为痹”。发病机理是，若内伤于忧怒则气逆.六俞不通，气温不行，血蕴里而不散。此类病证的发生是由于情感不舒，体虚受寒，营卫失调，阳气不能四达，寒客痹阻和经络不畅所致。根据“气为血之帅，血为气之母。气行则血行，气滞则血凝”的理论，可很据张仲景在(金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤加减冶疗。方剂组成，黄芪75g、桂枝20g，白芍20g、生姜5片、大枣12枚、地龙15g、丹参20g、红花10g、甘草10g，水煎服。针刺疗法；常用的体针穴位，上肢的病变取内关、曲池和合谷，下肢的病变取足三里、三阴交，每日一次。胸交感神经节切除术雷诺病病人的交感神经系统多处于兴奋状态,胸交感神经节切除术是切断血管神经的反射联系，从而解除肢体末梢动脉痉挛，改善手指的缺血状态，促使溃疡愈合。但各学者对于此种手术的适应证选择、手术操作方法和切除范围，以及判定疗效标准均不一致，所以对手术疗效的评价也不相同。有的报道疗效高达90%，有的报道效果不佳。一般报道疗效良好者为60%左右。胸