人身保险案例分析课件

人身保险案例分析2014.91/30/20241.1、2008年3月10日，张某为其夫投保了长期人寿保险，保险金额为50万元。2009年4月23日，张某的丈夫遭遇车祸死亡，张某向保险公司提出索赔。保险公司在审核保单时发现，投保单中的投保人签字和被保险人签字字体完全一样，说明出自一人之手。张某承认是她填写的投保单，被保险人的名字也是她代签的。保险公司认为，根据《保险法》的规定，这是一张无效保单，拒绝给付。张某不服，向法院提起诉讼。保险公司的处理是否妥当？为什么？1/30/20242.分析：1、《保险法》规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可金额的，合同无效。”2、投保人代签字产生的原因：（1）保险代理人没有告诉投保人必须由被保险人亲自签名的有关规定；（2）保险代理人告诉投保人必须由被保险人本人签名，但仍由投保人代签。1/30/20243.(3)两种情况下责任均在保险代理人。(4)保险人应对代理人的行为后果负责保险代理人是保险人的代表，保险代理人的知情被视为保险人的知情。仍签发保单被视为放弃了“未经被保险人同意的以死亡未给付保险金条件的合同在发生死亡事故时可以拒赔”的权利；结论：保单是有效保单，保险公司应全额给付保险金。1/30/20244.2、父母离异儿子保险金归谁？

王某，25岁，未婚，某印刷厂工人，早年父母离异，他与父亲生活在一起。其后王父再婚。1998年2月，王某所在单位为每一位员工投保了一份意外伤害保险，保险金额为1万元，王某在保单受益人栏填写的是父亲姓名。同年6月2日，王某在家中阳台修理雨篷时失足坠楼死亡。祸不单行，王某家人还没来得及将此消息通知在外地出差的生父，王父却在外地遇车祸不幸身亡，其死亡时间仅比王某迟半天。据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生活拮据，念在往日情分，故于1998年4月与张某订立书面协议，将受益权转让给张某，这一情况王某并不知情。事故发生后，张某与王某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金。

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李某认为自己是王某法律上的母亲，也是王父的法定妻子，现在儿子和丈夫双双去世，自己应该有权获得这笔保险金。

张某的理由看上去更为充分，首先她出示了王父的书面转让协议，声称自己才是唯一的合法受益人。同时，她认为虽然她和王父已经离婚，但王某仍是她的亲生儿子。根据《婚姻法》第29条规定：“父母与子女的关系，不因父母离婚而消除。”自己的亲子作为被保险人，在受益人死亡的前提下，这笔保险金应该作为被保险人即王某的遗产来处理。而王某未婚，根据《继承法》的规定：继承的第一顺序为配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，这笔保险金应该由王某生母即张某来继承。保险公司将保险金给付给了张某。

1/30/20246.分析：1.笔保险金是否可以作为被保险人的遗产来处理？不能2.受益人的保障权能否实现转化为实质性权利？能3.实质性权利属于财产权利，是可以继承的。李某是王父的法定妻子，是王父的遗产继承人，结论：保险金应该给付给李某。

1/30/20247.3、变更受益人是否有效？1999年10月，一退休老人王某购买了一份具有分红性质的终身寿险，因与其儿子住在一起，相互关系也还融洽，于是指定其儿子作为受益人。后因其儿子结婚生子，由于住房紧张而产生矛盾，关系不断恶化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女儿家居住，由其女儿照料生活。2000年12月，老人病危，召集家里亲戚、朋友，决定让其女儿取代其儿子作受益人，但没有通知保险公司。不久，老人病逝，其女儿和儿子同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险金及分红。对此保险公司内部对于向谁给付问题产生了分歧。

1/30/20248.第一种意见认为，老人王某临终前向家人宣布由其女儿作为受益人，合情合理，同时他也有权变更受益人，因而保险公司应向其女儿履行给付保险金及分红的义务。第二种意见认为，王某虽然有权变更受益人，但他并未通知保险人，因而变更无效，所以保险公司应将保险金给付其儿子。1/30/20249.分析：1.变更受益人是否有效？有权，但未履行法定程序----无效。41条2.保险金应支付给其儿子。3.受益人的权限？受益的受益权以保险金为限，其他权益仍归被保险人所有。4、红利给谁？可作为其遗产，由其继承人继承，保险分红部分应由其女儿领取。结论：儿子领取保险金，女儿领取分红。1/30/202410.4、保险金应支付给谁？

李某于2002年8月2日为自己在某保险公司投保了终身人寿保险，意外身故保险金额6万元，投保单上受益人一栏填写为“法定”。投保时李某与妻子王某已结婚5年，生有一子，2周岁。2003年8月李某与王某离婚，儿子由王某抚养，2004年5月李某与蔡某再婚，蔡某与其前夫生有一女，由蔡某抚养。2004年10月李某因车祸死亡，经保险公司调查情况属实，属保险责任，应给付6万元意外身故保险金。1/30/202411.王某、蔡某都向保险公司提出索赔申请，王某称李某投保时将受益人填写为“法定”，依李某投保时的意思表示和业务员的解释，受益人“法定”就是指投保时的法定继承人，只有自己和儿子才能领取李某的身故保险金；蔡某则称保险单既然约定受益人为“法定”，就应根据继承法的规定分配保险金，自己和腹中已3个月大的胎儿应得到保险金，与前夫所生女儿因与李某形成了继父女关系，也应享有继承权。保险公司理赔人员在分配这6万元保险金时也产生了较大的分歧。1/30/202412.分析：1、“法定”受益人不同于法定继承人受益人只有“指定”而无“法定”。2、“法定”受益人可视同未指定受益人，由其法定继承人领取；3、法定继承人是谁？结论：由其儿子、继女和妻子共同领取保险金。1/30/202413.5、保险金应支付给谁？某小学生F，10岁，父母离婚，与12岁的姐姐跟着母亲生活。后其母与王某结婚。F所在学校为其投保了小学生团体平保险，老师询问F后即写了以王某为受益人。在保险有效期内，F与其母亲因交通事故不幸身亡。试分析保险公司应如何赔付？为什么？

如果交通部门认定F先于其母身亡，又该如何赔付？1/30/202414.分析：1、指定受益人的行为是否有效？2、无效时视同未指定受益人，由其法定继承人领取；3、法定继承人是谁？结论：1、由其生父、继父平分保险金2、由其生父1/3,继父1/2,姐姐1/6。1/30/202415.6、保险金应支付给谁？李某于1998年为自己投保了终身人寿保险一份，身故保险金额5万元，指定自己的女儿左某为受益人。2003年10月李某因疾病身故，保险公司准备给付左某5万元保险金之时，接到了法院冻结李某5万元身故保险金的《民事裁定书》。经了解得知李某生前做生意时曾向高某借款3万元，高某曾多次向李某索要未果，李某死后，高某打听到李某有5万元身故保险金，为讨回自己的3万元钱，高某向法院递交了起诉状，并提出了诉前财产保全申请。左某和高某谁能获得5万元身故保险金？如果本案中受益人栏是“法定”字样结果会如何？1/30/202416.

7、保险金应支付给谁？

一企业为职工投保团体人身保险，保费由企业支付。职工张某指定妻子刘某为受益人，半年后张某与妻子刘某离婚，谁知离婚次日张某意外死亡。对保险公司给付的2万元保险金，企业以张某生前欠单位借款为由留下一半，另一半则以刘某已与张某离婚为由交给张某父母。此企业如此处理是否正确？保险金按理应当给谁？为什么？1/30/202417.分析：（1）离婚后，合同指定的受益人是否有效？（2）受益人的受益权问题结论：保险金应支付给刘某。1/30/202418.8、1999年3月，投保人刘甲为其父刘某投保重大疾病终身保险，基本保额2万元。后刘某指定另一个儿子刘乙为唯一受益人。2001年刘某患病住院治疗，为筹措医疗费用，刘甲将保险单质押给王某，借款2万元。2002年被保险人刘某身故。王某要求刘甲返还2万元借款，刘甲拒不履行，王某遂持保险单到保险公司要求理赔，公司以其不是受益人不予受理，同时通知刘乙前来领取保险金。刘乙向王某索要保险单遭拒，遂以王某为被告向法院提起诉讼。法院通知刘甲参加诉讼，刘甲提出2万元保险金作为遗产。他作为投保人的法定继承人，有权继承一半的保险金。

1/30/202419.投保人刘甲认为，既然保费是刘甲本人缴纳的，那么自己作为投保人和被保险人的法定继承人，有权继承被保险人一半的保险金。受益人刘乙认为，刘甲未经被保险人书面同意，擅自将保险单质押给王某的行为是无效的。王某应当将保险单归还受益人刘乙。另外，由于该保险合同的唯一受益人为刘乙，因而保险公司应将所有的保险金给付刘乙。债权人王某则认为既然保单已被质押，质押权人有权获得保险金。结论：保险金应支付给刘乙。1/30/202420.

9、1997年9月11日，被保险人方甲向保险公司购买了20份福禄寿(97版)养老保险(A组)，保险金额为20万元，并缴纳保险费10780元。保险公司向被保险人方甲出具了保险单和《福禄寿(97版)增额还本养老保险条款》各一份。保险单约保险期限自1997年9月12日起至终身；缴纳保险的方式为年缴；被保险人方甲指定的受益人为其妻徐某和其兄长方乙；保险单还对各类保险责任的保险金额和保险单的现金价值进行了约定，其中每份福禄寿(97版)养老保险第一年末无保险单现金价值。事过两年后，被保险人方甲与受益人徐某发生夫妻纠纷，徐某趁方甲熟睡之机释放煤气，致使两人一同死亡。经公安机关调查确认，被保险人方甲系受益人徐某谋害，受益人徐某系自杀身亡。1/30/202421.次年1月15日，受益人之一的方乙向保险公司申请给付保险金，保险公司以被保险人方甲系受益人徐某故意行为致死为由，依照《保险法》第六十五条第二款“受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权”之规定，下达了拒赔通知书。同年2月23日，方乙以自己也是受益人之一，且无故意行为为由向当地人民法院提起诉讼，请求法院判定保险公司支付其20万元保险金。受益人方乙对被保险人方甲的死亡并无过错，其所享有的受益份额是否会因为另一受益人徐某的过错行为而丧失?1/30/202422.第一种意见认为：方甲在向保险公司购买福禄寿(97版)养老保险，并缴纳保险费后，双方之间形成了合法有效的保险关系，方甲在投保时已明确两位受益人的受益份额采用均分方式。保险的受益人之一方乙对投保人方甲的死亡无过错，其享有的受益份额不应因另一受益人过错行为而丧失。方乙有权获得其受益的份额，即l0万元的保险金。第二种意见认为；根据我国《保险法》第六十五条第一款规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。考虑到若承认方乙的受益权，将可能导致较大的逆向选择风险(例如受益人合谋杀死被保险人的情况)，这不符合保险的风险共担的初衷。因此，方乙无权获得其10万元的受益份额，但由于投保人方甲已投保两年有余，因而保险公司应当按照保险合同约定向方乙退还保单的现金价值。1/30/202423.分析：第四十三条：投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。

受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。结论：保险人应向方乙支付20万元的保险金。1/30/202424.10、某年5月，方某之母以方某为被保险人投保某终身寿险(含人身意外伤害致死责任)，方某及其母亲均末指定受益人。保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”二字。第二年方某与粱女士结婚，后来生一男孩。第三年8月方某遭意外伤害死亡。保险公司应付10万元身故保险金。但方母与梁女士为保险金发生争执，对簿公堂。1/30/202425.11.2005年8月，刘先生向某人寿保险公司投保了一份重大疾病险，保险金额为10万元。填写投保单时，刘先生没有在该投保单上的告知事项中表明自己有既往疾病，8月底，保险公司签发了保险单。2008年10月，刘先生因左肾多囊出血住院治疗，2009年1月，经医治无效死亡。2009年3月，受益人提出理赔。保险公司在理赔查勘的过程中发现，刘先生在2004年曾因肾病（肾病属于该重大疾病险承保的疾病）做过检查。于是，保险公司以刘先生在投保时未告知既往肾病病情，没有履行如实告知义务、带病投保为由拒赔，并解除合同。刘先生家人起诉保险公司，要求法院判决其支付保险金10万元。1/30/202426.根据修订前的《保险法》第十七条的规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。本案中，无论刘先生是故意还是过失未履行如实告知义务，保险公司均有权解除该保险合同并不承担给付保险金的责任。正是依据该规定，法院于2009年7月做出判决，驳回原告起诉，该人寿保险公司不用给付原告保险金。1/30/202427.但是，如果这起案件用新《保险法》，法院将会判决该人寿保险公司给付原告10万元保险金。16条：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。按照该条款的规定，上起案例中投保人刘先生虽然未履行如实告知义务，但其同人寿保险公司的保险合同成立已经超过了两年，保险公司不能行使合同解除权，应承担给付保险金的责任。1/30/202428.12.2008年9月25日，王某作为投保人在被告保险公司处投保了嘉禾财智赢家终身寿险及嘉禾附加幸福相伴终身重大疾病险，保险金额分别为12万元和4万元，保险合同生效日为2008年9月29日。保险合同签订后，王某依约缴纳了保费。2010年11月，王某被医院诊断为脑干梗塞后遗症、Π型糖尿病、高血压病3级、高脂血症(均属于保险合同约定的重大疾病范围)。2011年3月3日，王某向保险公司申请理赔。同年3月11日，保险公司作出拒赔决定:解除保险合同;退还所交保费1.2万元。经多次协商理赔未果，王某诉至法院，要求保险公司给付保险金。庭审中，保险公司辩称，王某在投保前曾因患冠心病合并高血压3级高危、Π型糖尿病住院治疗，而在投保前王某未履行如实告知义务，因此保险公司有权解除保险合同。1/30/202429.法院经审理认为，原、被告签订的保险合同合法、有效，对双方当事人均有约束力。保险合同生效日为2008年9月29日，被告于2011年3月11日才提出与原告解除保险合同，已超出法律规定的两年期限，被告辩称有权解除保险合同不符合法律规定。现原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，原告作为投保人依法享有取得理赔款的权利。驳回保险公司解除保险合同的请求，认定保险合同有效，判决保险公司赔偿投保人王某4万元。1/30/202430.13.李某于1995年6月在保险公司投保简易人身保险30年期10份，其中保险合同有一项约定，如发生人身意外死亡，另外给付保险金额1万元。保险费每月10日由被保险人交付给保险公司。1997年7月，李某因企业倒闭破产，下岗待业，7月10日无力按期交付保险费，8月10日仍然未支付保险费。9月5日，李某外出时遭遇车祸身亡。被保险人的指定受益人要求保险公司给付保险金。保险公司接到申请后却予以拒赔，李某受益人于是将保险公司告上法庭。保险公司认定李某7月l0日和8月10日均未交付保险金，9月5日发生事故，已超过6月l0日交保险费的60日，合同效力中止，予以拒绝赔偿，为此，双方发生纠纷。原告(投保人的受益人)的代理人认为，投保人虽然未按期交付保险费，但根据《保险法》规定，投保人是在60日内发生保险事故的，属于保险责任范围内，保险人应该给付保险金。1/30/202431.保险公司认定李某7月l0日和8月10日均末交付保险费，9月5日发生事故，已超过6月l0日交保险费的60日，合同效力中止，予以拒绝赔偿。分析：焦点在于投保人未缴纳保险费后的60日从何时算起保险公司从6月10计算不正确应从7月10号起算。则合同从9月10号0时效力中止。结论：保险公司应给付1万元保险金。1/30/202432.14.逾期补缴保费的保单复效赔案1994年5月28日，M市居民程某在其居住地的保险公司为自己投保了l0份20年期的简易人身保险，保险金额为4040元，月缴保险费10元，指定自己的儿子程小某为受益人。自1996年9月起，程某停止缴纳保费。直至1997年11月17日，在拖欠保费长达14个月后，程某才将此期间拖欠的保费予以补缴。1998年4月25日，被保险人程某因病去世。程小某在处理完父亲的丧事后，以受益人身份，手持保险单证及相关证明，向保险人申请给付保险金。保险公司经过调查，了解到程某自停止缴费后，因身体不适到医院检查，被诊断患有肝硬化等病症，先后到多家医院治疗。在治疗期间，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保险公司认为被保险人程某复效时的健康状况已不符合承保条件，合同复效应认定为无效，拒绝给付保险金。受益人程小某不同意保险公司的做法，遂向法院起诉。1/30/202433.保险公司认为：程某自1996年9月脱保后，身体患有肝硬肿大、左肾积水等疾病，曾多家就医，且在治疗期间一直病休在家直至死亡。这些被隐瞒的真实情况证明被保险人复效时的健康状况条件已不符合承保要求，所以被保险人程某用欺骗手段办理复效手续的保险合同应认定为无效合同，保险公司不应承担保险责任。受益人认为：简易人身保险的缴费方式有多种，可以按月缴，也可以按季、半年、年缴付，程某作为投保人和被保险人虽未按月缴费，但事后补缴了逾期未缴的保险费。保险公司在收取补缴保费时，未要求程某提交体格检验书或健康证明等文件，自动放弃了要求投保人如实告知的权利。保险公司收取了逾期保费，复效的保险合同应视为有效，保险公司应当承担保险责任；1/30/202434.分析：1.超过宽限期，效力终止；2.投保人申请复效，保险人不应同意；3.未要求提供健康证明，收取了逾期保费，同意了复效。构成了弃权。结论：合同为有效合同，保险公司给付保险金4040元，承担诉讼费300元。1/30/202435.15.保单复效后如何计算宽限期肖某于1997年5月10日投保了5万元人寿保险，缴费方式为年缴；根据保险条款的规定，保单的缴费宽限期为60日。肖某1998年和1999年均按期缴纳了保险费。但2000年度的保险费，直至该年的7月10日肖某仍然没有缴纳保险费。2000年8月2日，肖某向保险公司申请保险合同复效，并补缴了2000年度的保险费。保险公司于申请当日同意了肖某的复效申请，保险合同的效力恢复。2001年9月6日，肖某因车祸身故，此时肖某还没有缴纳2001年度的保险费。1/30/202436.肖某的妻子郑女士作为指定受益人，向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过规定的宽限期仍未缴纳保险费，保险合同的效力已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任为由，发出了拒赔通知书，并退还了保单的现金价值。郑女士不服，诉至法院。保险公司认为：保险合同的缴费日规定为每年的5月l0日，根据保险条款的规定应有60日的缴费宽限期，因此，保险公司对7月l0日前发生的保险事故应当承担保险责任，但肖某因车祸身故发生在2001年9月6日，此时已经超过了缴费宽限期，肖先生仍末缴纳保险费，因此保险合同已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任。1/30/202437.受益人认为：保险合同开始时的缴费日为5月l0日，宽限期为60天，即肖某7月10日前仍未缴纳保险费时，保险合同的效力中止。但是，肖某2000年度的保险费是在2000年8月2日办理保险合同的复效手续时缴纳的，保险合同也是在同日经保险公司同意后重新恢复效力的。因此，2001年度相对应的年缴保费日应为8月2日，缴费宽限期相应也应从8月2日起算，截止到l0月2日。肖某的车祸发生在9月6日，虽此时尚未缴纳保险费，但还在宽限期内，因此保险公司应当承担保险责任，不过可以从保险金中扣缴应缴而未缴的保险费。1/30/202438.分析：保单复效后宽限期从何时起算1.复效与续效（续保）的不同续效：期限届满而终止的合同，为了使原合同效力不终止，是一份新合同。续效后相关保险条款的期间要重新起算。复效：恢复原合同的效力，尚未履行完毕的继续履行，而不是订立一个新合同。合同复效后，中止期间仍计入保险期间，保险期间视为从未间断。复效后发生保险事故，保险人应按合同成立时的约定承担保险责任。2.宽限期应从首期保费之日起算，5月10号。3.7月10号合同效力中止。9月5号，效力中止期间发生事故，不属于保险责任。结论：保险公司不承担给付保险金责任。1/30/202439.16.关于现金价值的保险合同纠纷

1999年8月10日，投保人梁某投保了一份“99鸿福终身保险”，保险合同约定，投保人粱某为投保人、受益人；梁某之子徐某为被保险人；年交保费为1320元。合同还约定，自合同生效之日起，被保险人生存至每三周年合同生效对应日，保险公司应按照保险合同所列明保险金额的10％给付生存保险金；合同生效两年后且投保人已交足两年以上保费，投保人或被保险人不愿继续保险的，可以申请解除保险合同。此时，保险公司应当按照《现金价值表》向投保人给付退保金。1999年至2001年投保人均如期缴纳了保费，合计3960元。2002年8月11日，该保险公司同意被保险人徐某作为生存金领款人办理领款手续。1/30/202440.2002年8月25日，梁某与其子签名收款。之后2002年l0月2日，梁某认为投保收益低于银行收益，提出退保。2002年10月5日，保险公司同意退保，书面通知投保人梁某及其子退还保险合同现金价值为0元。2002年12月10日，投保人梁某将保险公司告上了法庭。对于该案，原、被告双方存在着不同意见：原告梁某认为，保险合同是有法律效力保障的有效合同。早在订立合同之初，保险合同就已明确约定，已交足两年以上保险费的，退保时，被告保险公司将按照合同附件《现金价值表》退还合同现金价值，且并没有告知将扣除已经给付的生存保险金，因而此时保险人也不应主张扣除。1/30/202441.

被告保险公司则认为，被告签订、履行保险合同属实，但不同意原告的诉讼主张，因为根据合同订立当初的约定，被告保险公司应当于合同存续三周年之后的生效对应日，按照保险单列明保险金额的l0％给付生存保险金。在本案中保险合同于1999年8月l0日开始生效，则保险公司应于2002年8月11日起给付被保险人生存保险金。这意味着被告梁某应当交付第四年度的保费方有权领取生存保险金。而原告梁某并未缴付第四年保费，保险合同效力持续至2002年8月10日终止。此后梁某提出退保，实质上是解除具有三年合同效力的保险合同，既然保险合同效力已经终止，梁某及其子就无权取得生存保险金。根据保险合同附带的现金价值表，粱某保险合同应当退还的现金价值为1975.40元，尚不足以扣除其已经取得的生存保险金，故应退还的金额为0元。1/30/202442.分析：1.关于保险合同效力中止的时间梁某一方面在第三年末要求终止合同，同时又要求享有在第四年才能享有的生存保险金。可视为改变投保意图，继续履行原保险合同的真实意思表示。10月5日合同效力终止。2.原告取得生存保险金的合法性并不以是否缴纳第四年的保费为前提，所以合法享有。保险人无权要求退还。3.原告是否应缴纳第四年的保险费第四年度，原告有领取生存保险金的权利，保险公司在给付保险金的同时则承担了第四年度的保险风险，投保人对此应支付承担该风险承担的对价--第四年保险费。结论：按第四年的现金价值标准计算，在扣除保险费后，余额返还。保险公司继续履行第四年的保险责任。1/30/202443.

17、长期人身险续费拒赔案翻案

投保人：赵先生被保险人：赵先生险种：重大疾病保险保额：10万元保险期：1998年4月17日至2039年4月16日年缴保费：1190元缴费期：20年1/30/202444.2006年，赵先生未成功缴纳续期保费并超过宽限期，该保险合同中止。2006年10月，赵先生办理了保险合同复效，保单进入180天观察期。2007年2月，观察期尚未结束赵先生却因患病身故。2007年12月，赵先生的妻子李女士向保险公司申请索赔。2008年1月，保险公司以被保险人在复效保单的等待期180天内出险为由拒赔，按除外责任情况处理仅返还现金价值8000元。李女士因失去至亲和对理赔结果不满意，一直未领取赔偿金。之后，李女士通过保险公司代理人多次问询和争取，理赔结果依旧。客户交了8年的保费，一共交了9520元，最后只得个8000元赔偿，比交的保费还少。客户找保险公司协商了好几次都没有结果。1/30/202445.2009年9月，保险经纪人详细了解了事件的原委，在对当时保单失效的原因进行多方排查后，又仔细研究了保险合同及条款，从中发现了重要的理赔疑点。2009年9月5日李女士授权保险经纪人向保险公司提出投诉，2009年10月中旬提交理赔资料，2009年11月2日保险公司通知李女士获赔10万元。为什么同一个赔案的结果能有9.2万元的差异呢？原因在于保险的保费自动垫缴功能：长期人身保险中，投保人如果超过宽限期未能按时缴纳保险费，保险公司会自动以保单的现金价值垫缴保费，维持保险合同的效力，待投保人补缴保费后，现金价值还原。2006年4月，赵先生忘记缴费时，其保单的现金价值已近1万元，足以支付年缴保费1190元，因此出险时保单依然是生效状态。故保险公司的拒赔理由不成立。1/30/202446.18.保单效力中止后能否按日垫交保费？张某于1998年1月向保险公司购买了一份保额10万元的长寿保险，以自己的妻子作为受益人。其保险单第六条规定：“第二期以后分期保险费超过宽限期仍未交付，而本合同当时的退保金扣除贷款本息后的差额，足以垫交应交保险费及利息的，除投保人事前书面声明反对外，本公司将自动垫交其所欠的保险费及利息，使保险合同继续有效。”2003年3月，张某外出旅游，途中发生车祸死亡。张某的妻子持保单来到保险公司索赔，保险公司在了解了相关情况后发现，张某没有在保单规定的期限内交纳当期保险费，并超过了宽限期，根据保单的规定，合同的效力已经停止，保险公司不再承担向张某的妻子给付保险金的义务。1/30/202447.张某的妻子认为，就算保单效力自动停止，依照保险单中保费垫交条款的规定，在宽限期终了的次日，保险公司应以投保人的责任准备金自动垫交其应交的保险费，维持保单的效力，而且垫交保费应当具体到日。张某出险后，保险公司至少应按垫交保费与应交保费的比例给付保险金。保险公司认为，按照保险单的约定，被保险人以年交的方式交付保险费，在双方事前没有特别约定的情况下，保险公司不能片面更改为半年交或季交，因此也就无权通过改变保费交付方式而自动将其累计的责任准备金垫交保险费，本案保单因张某没有按期交费，其效力已随之中止，受益人无权再主张保险金。双方经过几次交涉之后未能达成一致，张某的妻子向法院提起诉讼。1/30/202448.法院经审理发现，张某的保单在停止交费时现金价值已不足以垫交第三期保险费，而保单中自动垫交条款的效力，是以保单的现金价值能够垫交当期保险费为前提，如果现金价值不足，该项条款将无法执行，保单效力也随之中止，这种情况下张某的妻子无权再主张保险金，因此判决保险公司胜诉。1/30/202449.分析：1.如何理解“自动”两字？“第二期以后分期保险费超过宽限期仍未交付，而本合同当时的退保金扣除贷款本息后的差额，足以垫交应交保险费及利息的，除投保人事前书面声明反对外，本公司将自动垫交其所欠的保险费及利息，使保险合同继续有效。”“自动”垫交要符合两个条件：保险公司决定垫交之前，投保人事前没有书面声明反对；垫交保费来源于保单的现金价值，只有现金价值能足额垫交当期保费时，保费垫交条款才能发挥效力。1/30/202450.2.垫交采纳何种方式，是否可以具体到日？依据保单保费交付的方式以及保险业的一般惯例：保费垫交是按“期”计算的。“保费垫交”不是垫至用光全部现金价值之日为止，而是当现金价值不足以支付当期全部保费时随之停止。结论：保险公司不承担责任，退还保单的现金价值。1/30/202451.19.保单贷款暗现霸王条款

中国人寿新规惹官司

已经在中国人寿投保了十数年的陈女士最近很气恼，她于2014年4月18日上午在中国人寿苏州分公司新区营业厅办理保单借款时被告知，她的保单借款次数已超限。而当问及具体原因时，才知道是江苏省公司规定投保人一份保单一年只能借款4次，“申请日前12个月不能超过4次”。1/30/202452.而更让陈女士气愤的是，“合同外强制要求投保人与其签订协议，即保单还款时不得使用POS机刷卡的方式，否则依据保监会的规定有权限制我的借款权限”。中国人寿给她的解释是保险公司“响应保监会反洗钱、反套现、非现金管理的规定，限制投保人保单借款次数”。2013年5月4日向管辖法院递交了诉讼申请。

1/30/202453.20.被保险人自杀保险公司是否承担责任？某厂工人裘某于2000年5月投保了一份终身寿险。投保后的第二年，裘某因在家中聚众赌博受到公安机关询查。被询查后，其看到事情已为周围邻居、朋友们知道，大家议论纷纷，为此感到没有颜面，精神压力很重，担心自己有可能被监禁，于是思来想去，觉得还是一了百了，一时想不开，竟然服毒自杀身亡。事实上，公安机关经过各方面调查，认为其在家中与他人聚赌，一来赌博金额还不很大，二来他在询查时能如实交代，尚不构成犯罪，因此建议厂里对他进行批评教育，给予记过处分。裘某自杀身亡后，他的家属在其所在单位的支持下，以公安机关的定性为依据向保险公司提出了给付保险金的申请。1/30/202454.出租车司机姚某于2001年6月购买了一份5年期的定期寿险。同年10月的一天，姚某因为在驾驶时用手机与朋友通话，注意力一时不集中，不慎发生车祸，撞伤两个行人，其中一个行人的伤势比较严重，生命垂危。经公安交通管理部门对事故现场的查勘，裁定姚某应负全部责任。姚某得知以后，忧虑重重，担心自己将要受到的处理不是“吃官司”就是“丢饭碗”，从此一辈子完了，于是听不进别人的劝说，整天自言自语，发展到后来，竟然神志错乱不能自控。最后，未等车祸事故的善后事处理完，他趁家人不备跳河身亡。事后，姚某的家属以其跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。1/30/202455.幼儿园学童A，4岁，2002年7月由其母亲为他投保了少儿终身平安保险，指定身故受益人为郜的父亲。在商场工作的郜母因一段时期以来与商场经理的关系紧张而一直情绪低落、闷闷不乐，以至于产生厌世轻生的念头。同年12月的一天早上，轮班休息在家的A母，竟带着准备上幼儿园的孩子从所住的8层楼房跳下，双双坠楼身亡。公安机关经查勘现场，调查取证，排除了他杀的可能，认定A和母亲系自杀。A父在料理完妻儿的丧事之后，作为其儿子生前参加的少儿终身平安保险合同的受益人，向保险公司提出了给付保险金的请求。1/30/202456.21、保险合同能否对“自杀”做特别约定？

某男，30岁，申请投保一份有死亡责任的长期人寿保险。但该男子似乎有抑郁症且有医院的诊断证明，保险公司不想接受。该男子向保险公司保证：只要在保险期限内合同生效两年后至期满发生自杀，保险公司可以免予赔付，并同意将该条款写进保险合同中。保险双方是否可以在保险合同中对“自杀条款”进行特别约定？1/30/202457.

1、保险合同条款是格式条款，由保险人事先拟定。2、保险法规定：投保人和保险人在规定的保险事项外，可以就与保险有关的其它事项做出约定。3、本案中的约定扩大了《保险法》44条的适用范围。1/30/202458.22.未满18周岁订立保险合同是否应获偿

钱某是北京市某中学学生，出生于1984年4月8日。2002年3月底，在钱某18岁生日即将到来的时候，钱某想以某种特别方式庆祝自己加入成年人的行列。3月28日，某人寿保险公司在钱某学校附近做宣传活动，钱某在该公司业务员的推荐下，决定为自己购买一份人身保险，

既可以当做送给自己的生日礼物，也算是自己第一次正式参与的成年人活动。于是，钱某与该保险公司签订了一份为期一年、以自己为受益人的人身意外伤害保险，保险费1000元。在填写保险单时，钱某想4月8日快到了，而且按虚岁算自己已经满18周岁，因此钱某在保险单的年龄栏内填了18岁。回家后钱某未将投保一事告诉父母。4月9钱某将父母亲戚送的生日礼钱与以前积攒的零用钱共计1000元作为保险费交到保险公司。自此以后，钱某继续依照保险合同规定按月缴付保险费。1/30/202459.2002年8月，钱某与同学一起去钓鱼，玩耍过程中，一同伴甩鱼钩时不慎将钱某的眼睛划伤，造成左眼视力严重下降甚至有失明的危险。在医院治疗期间，钱某将自己购买保险的事告诉了父母，其父母便向保险公司提出给付意外伤害保险金的要求。保险公司经过调查发现，保险单的开出时间是3月28日，其时距离钱某18岁生日还有11天，作为未成年人，钱某不具备投保人资格，故该份保险合同无效，因此保险公司拒绝给付伤残保险金。钱某不服，向法院提起诉讼。1/30/202460.投保人钱某认为：首次支付保险费是在18岁生日的第二天（2002年4月9日），此时的钱某是完全民事行为能力人。其支付保费的行为合法有效，保险公司收取了保费应视为对钱某要保所做出的承诺，所以合同的生效日期应为4月9日。保险合同合法有效，保险公司应当依约赔偿。分析：1.是投保人应具备的条件2.缴纳保费与合同生效之间的关系。结论：保险人给付钱某人身意外伤害保险金。1/30/202461.23.保险公司的缔约过失责任陈某是沈某的雇员。2012年4月12日，投保人沈某与某市保险公司签订人身意外伤害综合保险合同，约定：被保险人为陈某，人身意外责任保险金额为80000元、意外医疗保