慢性荨麻疹的中医辨证与治疗

慢性荨麻疹的中医辨证治疗《皮肤科世界报告》2009年第1期发表者：赵东奇

慢性荨麻疹是一种反复发作、顽固难治的变态反应性皮肤病，病因与发病机制复杂，目前西药抗组胺、激素等药物多可暂时控制症状，但停药则易于复发，常可多年甚至数十年不愈。我们近几年从中医辨证论治的角度对该病进行了较细致的临床研究，取得了良好的远期疗效，已有近50例患者完全停药而不再发作。现将中医辨证治疗的体会总结如下，供同道参考。

1、中医辨证，凸显治疗优势

近年不少证据表明，慢性荨麻疹是主要由自身免疫因素参与导致的皮肤病，与急性荨麻疹发病机制不同，患者血清中存在抗高亲和力IgE受体的自身抗体、组胺释放活性（HRA）或抗IgE自身抗体，其激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒的途径也明显多于过去所认识到的途径，而且还有很多未知因素参与[2]。慢性荨麻疹与自身免疫性甲状腺炎的密切关系也提示自身免疫机制参与了部分慢性荨麻疹发病。[3]本病目前还没有较好的治疗方法，而且抗组胺药对部分慢性荨麻疹患者无效。

慢性荨麻疹属中医“瘾疹”范畴，客观而言，本病系内、外因共同作用而发，内因比外因更为重要。对此，《内经》早有明确论述：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”而对于调整机体内部许多方面（主要是免疫等）的失调或紊乱，由于西药的作用单一，顾此失彼，难以达到综合调节的作用，因而疗效欠佳。而中医在这方面则优势十分明显，通过辨证论治，虚则补之，实则泻之，乱则和之，利用天然中草药多靶点、多层面的作用，达到调整阴阳、气血，祛除致病因素（六淫）的目的，使阴阳平衡，气血调和，则外因不能通过内因起作用，疾病也就长期缓解或痊愈。2、证候归纳，源于临床

荨麻疹的中医辨证分型高等中医院校新世纪规划教材《中医外科学·瘾疹》分为四型，即风寒束表证、风热犯表证、胃肠湿热证、血虚风燥证，尚不能概括慢性荨麻疹复杂的证型，不利于临床应用。对于慢性荨麻疹的辨证，我们则不受教科书的约束，完全按照中医的辨证方法进行辨证，然后进行归纳，共形成3种主证，6种兼证，可操作性强，按照这些证型遣方用药，取得了良好疗效。2.1风湿热蕴肤证

主证：好发于青壮年人，风团反复出现，瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉滑。

基本方药：浮萍、蝉蜕、防风、黄芩、栀子、益母草、厚朴、白藓皮、地肤子、通草等。

兼肺卫不固证：中年以上多发，伴有乏力，易感冒，形体瘦弱或虚胖，动则心悸，脉虚或弱。宜基本方加生黄芪。

兼卫阳虚弱证：风团夜晚多发，畏寒怕冷，平素感冒多，形体瘦弱，面色不华，舌质淡，脉弱。宜基本方去蝉蜕，浮萍，加生黄芪、制附子、桂枝等。2.2血虚风恋证

主证：多发于中年以上妇女。临床表现为风团，瘙痒，面色黄白不华，月经量少，心悸乏力，头晕健忘，少寐多梦。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

基本方药：荆防四物汤。

兼卫阳不足证：畏寒怕冷，手足不温，易感冒，常鼻流清涕，或冬天易生冻疮，面色晦而无华。宜基本方加生黄芪、制附子、桂枝。

兼肺卫不固证：易感冒，常鼻流清涕，动则心悸汗出。宜基本方加生黄芪、炒白术、炙甘草、生姜、大枣。2.3营卫不和证

主证：多见于青壮年人，风团反复发作，长期不愈，除风团、瘙痒外，其它无明显不适。舌脉如常。

基本方药：桂枝汤加白藓皮、地肤子等。

兼血虚者加当归；兼气虚者加生黄芪；兼内热者，加栀子，等等。

以上证型源于临床，与教科书明显不同，但按此辨证治疗却多有良效。其与教科书书及当前中医皮肤科界一般辨证所不同者，主要体现在“湿”与“虚”在慢性荨麻疹形成过程中的重要作用。湿性粘滞，风与湿合，则风邪难去；虚则正不胜邪，风邪稽留。不少情况下，“湿”与“虚”往往同时致病，导致临床表现十分复杂，辨证也极见功力。“湿”与“虚”实际上是导致“风”邪长期留恋的主要原因，也就是说，如果没有“湿”与“虚”的存在，“风”要么无所依附，要么被正气及时驱除。这里“虚”有四层含义：卫气虚、血虚、卫阳虚、气阴两虚，也可以认为具有“虚”的程度和层次不同，如卫阳虚重于卫气虚。这些“虚”的存在，是机体正气不足的表现，也是风邪留恋的根源。还需指出的是，在进行中医辨证时，慢性荨麻疹某个证型的症状或体征并非都要具备，但见几个主要症状或体征即可，不必悉具，完全具备者临床并不多见。3、证候演变，先实后虚

通过多年的临床观察发现，大多数慢性荨麻疹患者痊愈过程具有一定的的规律，即其证候在治疗开始至治疗结束呈现阶段性演变。通常首次就诊时以以下二种证候多见：其一，肺卫不固兼有湿热证、血虚证等，舌质红或稍红，舌苔黄腻；治疗一段后，随着病情的减轻，舌质转为淡红或淡白，根据证候的转变适时调整治法和方药后病情会进一步减轻，否则停滞不前，最终以温阳益气补血法收功者不在少数。笔者体会，慢性荨麻疹病因病机的根本多属阳虚、血虚，而其病起则仅表现出气虚或兼有湿热，通过补气而“气”恢复以及湿热清除后，阳虚本质才逐渐显现。值得一提的是，临床治疗不能待患者的每一次复诊，每次都有新的发现、新的认识，最终看清“庐山真面目”。如此积累，成功的病例越多，你的经验就越丰富，治疗就越有信心。举一例病案：邹某，男，16岁，2009-1-1初诊。主诉：全身出风团，痒半年余。现病史：半年前全身出风团，大小不等，痒，服西药不能控制，现风团每日出，痒，伴纳差，面黄不华，大便溏，日1次，过敏性鼻炎，舌尖红，苔薄黄腻，脉右沉弱，左可。诊断：慢性荨麻疹。辨证：风湿热蕴肤，兼卫气不足。治法：益气固表，疏风除湿清热。方药采用三九中药免煎颗粒：生黄芪10g×2包，浮萍10g×1包，蝉蜕6g×2包，防风10g×2包，黄芩10g×2包，栀子10g×2包，白鲜皮10g×2包，地肤子10g×2包，赤芍10g×2包，甘草3g×1包。10付，水冲服。贝分（西替利嗪）糖浆10ml，每日睡前服。服上方加减1个月，开始风团减少甚至一度消失，但后来风团又出，大便溏，风团常晚上出，舌尖红，苔薄白，脉弱。考虑其卫阳虚弱，同时伴有内热脾虚，改用益气温阳，清热疏风，除湿健脾。方药：生黄芪10g×2包，制附子3g×2包，桂枝6g×2包，防风10g×2包，栀子10g×2包，黄芩10g×2包，丹皮10g×2包，白鲜皮10g×2包，地肤子10g×2包，甘草3g×1包，云苓10g×2包，砂仁3g×2包。10付，水冲服。贝分（西替利嗪）糖浆减量为5ml，每晚睡前服。上方加减服用2月余，风团逐渐减少至停，鼻炎也愈，西替利嗪糖浆也逐渐停服，中药处方减少苦寒之品，增加补气健脾之药，又服1个月，治愈停药，至今已2年半未发。此例初诊有气虚和风湿热蕴肤之征，无畏寒怕冷等阳虚之象，仅给予益气固表，疏风清热除湿之剂，有效，但好景不长。后考虑补气不应，且长期便溏、面黄不华，又患有过敏性鼻炎，当温阳固表与清热除湿疏风并举，药后病情稳步减轻，直至痊愈。回顾此例，实际初诊即应当温阳益气，但因阳虚症状体征不明显且舌尖红而未用。若是经验丰富，完全可以早日治愈，缩短疗程。4、就事论事，治疗之大忌

通过长期的临床实践，个人体会，对于慢性荨麻疹之类的难治性疾病，千万不能就事论事，这是治疗之大忌。比如，遇到带状疱疹，你不能马上想到了龙胆泻肝汤；见到痤疮，立刻就开出了枇杷清肺饮。这是必须要纠正的。再如，遇到慢性荨麻疹患者舌苔黄腻，不能仅仅根据舌苔就清利湿热，还要细致地看舌质、舌体、诊脉、问诊、望面色、形体等，搞清楚湿热的由来和所处于的位置（在表在里），还要弄清楚湿热在发病中的地位，是主要的、次要的，是饮食所致，还是因虚内生，抑或是外感湿热之邪，明确了湿热的来源及其在病机上的地位，治法、方药就会更贴切，疗效就会更好，更持久。临床发现，在很多时候，湿热往往与阳虚相伴，乍看起来，这似乎是相反的，初学中医的还会认为这是很难理解的。实际上，对于慢性荨麻疹这类难治性疾病，湿热与阳虚共存的情况很多，二者是矛盾的，但正是这种矛盾，才客观的反映了疾病的错综复杂。就临床来看，湿热与阳虚共存有多种态势，其一，湿热与阳虚存在因果关系，即阳虚不能温化水湿，郁久化热；其二，素体阳虚，短期内过多进食辛辣肥甘之品；其三，素体湿热，医生过度使用苦寒之药伤损其阳气；其四，素体阳虚，感受外界湿热，等等。只有把这些具体的情况搞清楚了，用药才能有的放矢，取得良好疗效。不能不论青红皂白，见到湿热就清热利湿，那只能取效一时，而难以治愈疾病。5、治疗陷入困境时，查找原因分别对待中医辨证治疗慢性荨麻疹多数疗效良好，但由于本病病因病机非常复杂，也时常会遇到少数十分棘手的病例。这主要是一些病程较长，多处治疗无效的患者。有的病人全国各大医院，各种西药都用过，中医也治疗过很多地方，全无效验。对于此类病人一定要非常认真仔细地望闻问切，尽管如此，也许你仍然觉得一头雾水，舌脉、饮食、睡眠、二便等均无异常，似乎是无证可辨，无法解释其风团发生的病机。我遇到一位女性患者即是如此，她治疗的心情十分迫切，不惜时间和金钱，仔细查问，没有发现明显的异常之处，冥思苦想，觉得她语声高亢，语速较快，性格外向，是可切入之处。遂开出了柴胡龙骨牡蛎汤加减，连续服用数月，顽疾竟逐渐向愈，至今已一年半未发。有的病人治疗有效，但减轻到一定程度，则不再继续好转，停滞不前。甚至连续几个月如此，病人急，医生也难免迷茫。当此之时，一定要静下心来，仔细查看舌脉和病历，是否是辨证有些问题，用药不太贴切，还是需再治疗一段时间?

有的病人则是因为生活方式不健康，导致治疗遇到困难，这时则需要医患充分沟通，协同治疗，最终治愈疾病。还有的是在辨证上有欠缺之处，比如存在阳虚的而未补阳，存在肝郁的而未疏肝。对于体质虚弱的患者，要经常要求和鼓励其坚持锻炼，增强体质，有益于疾病康复。[参考文献][1]刘爱民，代淑芳.慢性荨麻疹中医证候规