地下矿山-安全标准化记录表格

个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格GJCYK-AQ-1/14-JLBG第1版20112011年7月30日中国· 电话：1388739368813988017667个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格PAGEPAGEI个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格地下矿山安全标准化管理文件颁布令依据《金属非金属矿山安全标准化规范导则》（AQ2007.1-2006）和AQ2007.2－2006《金属非金属矿山安全标准化规范地下矿山实施指南》的规定，并结合我地下矿山的具体情况，制定了本矿山安全生产方针和安全生产目标，编制完成了第1版《个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件—安全标准化记录表格》。1矿山安全生产方针为了贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理的方针”，实现矿山安全生产目标，加强企业安全标准化的管理，落实安全生产责任制。根据安全标准化工作的要求，企业制定了安全生产方针、目标及实行主要负责人安全生产承诺书。各部门、车队负责人认真组织全体员工贯彻学习，利用各种形式广泛宣传，做到安全工作全员参与。安全生产方针：“安全第一，预防为主，综合治理；风险管理，全员参与；改善环境，保护健康；科学发展，持续改进。”为确保安全生产方针的实现，企业按照上级要求以“三个关注”和“五个提升”（即：“关注生命、关注健康、关注情感和不断提升安全环保意识水平、不断提升制度建设水平、不断提升管理技能水平、不断提升工艺装备水平、不断提升环境保障水平”。）为指导思想，公司履行以下管理承诺：以人为本；建立标准；强化意识；全员参与；推行到位。以实际水平通过安全标准化评审验收（三级）达标。促进公司持续、稳定、健康发展。2矿山安全生产目标2.1井下生产及辅助设施杜绝较大以上生产安全事故；争取各类工亡事故为零；百万工时死亡率≤2.5、百万工时伤害率≤25；强化职业健康保护，消除和降低职业危害影响；隐患排查率大于98%；查出隐患整改率100%；个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格法律法规更新评审清单GJCYK-AQ-2-JL-01序号文件名称颁布时间或文号实施时间颁布部门更新内容更新颁布时间或文号实施时间颁布部门备注个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格法律法规意识调查表GJCYK-AQ-2-JL-02所在单位采区□选矿厂□行政□相关单位□所在岗位管理人员□专业技术人员□作业人员□相关人员□对法律法规中规定的权利与义务的掌握程度熟悉□较熟悉□不熟悉□通过对法律法规的获取，认为遵守重要性如何重要□不重要□一般□日常工作中获取法律法规渠道法律法规汇编□局域网□邮箱□安全教育□安全知识竞赛□日常工作中获取法律法规渠道是否畅通畅通□有时畅通□不畅通□每次获取法律法规后，是否有所提升是□否□一般□参加这种法律法规识别情况跟踪调查次数一次□两次□三次□日常工作中获取法律法规能否满足需求能□一般□不能□年月日安全会议记录GJCYK-AQ-3-JL-01公司安委会会议[]号签发:年月份安委会会议纪要时间:地点:参加人员:主持:会议主要内容:

外来文件清单GJCYK-AQ-3-JL-02序号编号文件内容来源页数版本接收日期发行日期信息处理状态签收备注文件记录销毁记录GJCYK-AQ-3-JL-04序号销毁日期文件名称文件编码销毁份数销毁人签名文件更改记录GJCYK-AQ-3-JL-05序号文件名更改单号更改者更改日期备注管理评审记录GJCYK-AQ-3-JL-06评审会议时间、地点：评审目的：参加评审人员：评审结论：改进、纠正和预防措施摘要及责任部门：编制：审核：批准：日期：供应商资格审查表GJCYK-AQ-3-JL-07单位名称（盖章）：一、基本信息3、E-mail：1、

组织机构代码：4、联系地址：2、注册地：5、邮编：3、法人代表：四、上年度财务状况4、法人代表身份证号码：1、资产：万元5、法人代表电话：2、负债：万元6、营业执照注册号：3、所有者权益：万元7、注册资金：RMB万元4、年销售额：万元8、营业期限：5、净利润：万元9、国税登记证号：6、经营面积：㎡10、地税登记证号；7、职工人数：人11、开户银行：五、代理产品12、帐号：六、安全表现：二、经营范围1、经营类别：2、主营项目：3、主营主要产品：4、兼营项目：5、兼营主要产品：三、联系人信息1、姓名：2、联系电话：注：附相关证件原件及复印件承包商资格审查表GJCYK-AQ-3-JL-08承包商概况企业名称（全称并盖章）企业资质等级住所安全资质等级法定代表人联系人电话经营范围注册资金出资能力自有主要机械设备机械名称规格型号额定功率数量人员结构高级工程师人，工程师人，助理工程师人会计师人，会计人，各类技工人近三年完成的类似工程项目情况（施工业绩）项目名称项目所在地发包人名称、地址项目经理、联系电话承担工作内容合同造价（万元）决算造价（万元）合同工期（天）实际开竣工日期现场主要负责人备注备注：须附公司简介，营业执照副本及年检页、资质证书副本及年检页、安全生产许可证施工合同复印件，复印件应加盖申请人公章。个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格安全奖惩台帐GJCYK-AQ-3-JL-09序号日期姓名获奖（被处罚）单位获奖（被处罚）原因奖励（被处罚）金额审批部门备注个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格职工合理化建议表GJCYK-AQ-3-JL-10提出单位提出人附议人数合理化建议主题：合理化建议内容：合理化建议实施对策：年月日基层单位评审意见：签名：年月日相关部门意见：签名：年月日工会意见：签名：年月日备注：

意见箱开箱检查记录GJCYK-AQ-3-JL-11部门名称：年月日序号开箱时间开箱人意见份数接收人签名备注123456789101112131415161718192021222324危险源调查表GJCYK-AQ-4-JL-01序号危险源点危险因素危害方式危害类别状态LEC风险评价正常异常紧急LECD任务部门观察方式日期观察时间观察者被观察者观察理由1、新员工2、表现优秀3、表现差4、缺乏能力者5、冒风险者6、计划观察7、事件（受伤）8、事件（损害）评估依从安全合理操作步骤是/否评估是/否1、使用正确的工具2、使用正确的个人防护品3、操作现场安全4、考虑了其他员工安全和健康5、工作有秩序且整洁6、风险已识别概述建议是/否责任人员签名日期1、编写新的作业指导书2、修改现有作业指导书3、修理设备4、更新设备5、制定新的安全、健康标准6、重新培训员工7、人机工效研究观察人员：员工签名：任务观察记录GJCYK-AQ-4-JL-02停送电工作票GJCYK-AQ-4-JL-03编号:1、工作负责人（监护人）：班组：_________________工作班人员：2、工作任务：________________________________________________________________________________________________________________3、计划工作时间：自___年月日时分自___年月日__时分4、工作条件（停电或不停电）：__________________________________5、注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：6、许可开始工作时间：年月日时分工作许可人（值班员）签名：工作负责人签名：7、工作结束时间：年月日时分工作负责人签名：工作许可人（值班员）签名：8、备注：下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（值班员）填写应拉断路器（开关）和隔离开关(刀闸)已拉断路器（开关）和隔离开关(刀闸)应装接地线(注明确实地点)已装接地线(注明接地线编号和装设地点)应设遮栏、应挂标示牌已设遮拦、已挂标示牌（注明地点）工作地点保留带电部分和补充安全措施工作票签发人签名：收到工作票时间：年月日时分值班负责人签名：工作许可人签名：值班负责人签名：主管电气技术员签名：公司线路设备停电申请GJCYK-AQ-4-JL-04申请单位申请人电话申请时间停电设备名称申请工作时间自年月日时至年月日时工作内容工作地点示意图停电方式设备管理单位意见生产发展部意见调度所领导审批意见备注：填写说明：1．申请单位加盖单位公章，申请人、电话、申请时间、停线路、设备名称、申请工作时间、工作内容、工作地点示意图、停电方式由申请人填写。（申请人即具备资格的工作负责人。）2．设备管理单位意见由设备管理部门负责填写，设备、支线停电由设备管理部门负责停复。3．生产发展部意见由生产计划部填写。4．其它部分由调度所填写。5．检修、业扩安装，停电计划以调度室公告为准，停电时间原则上按公告，具体时间以批准时间为准。6．停电申请人提前3天向调度所提出检修申请。调度提前2天批准后通知申请人，并由申请人将已批复的申请书送达各相关部门。并由供电部门负责通知用户。7．以上表格一式二份，调度室及申请单位各一份。8．停电申请及工作票应使用碳素笔规范填写，不得涂改及使用复写纸。9.调度室审批意见为最终停电意见。安全教育与培训记录GJCYK-AQ-5-JL-01单位：年月日序号日期部门（班组）姓名性别工种（岗位）学习类别学习教育内容教育课时考试成绩注：本记录内容包括三级安全教育，返岗、复工学习，“四新”教育，停工学习等，由安全部门填写。个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格特种作业人员培训记录GJCYK-AQ-5-JL-02填报单位：身份证号岗位名称姓名性别文化程度工作单位已取得操作证名称证号审证时间等级及取得时间备注安全管理人员培训记录GJCYK-AQ-5-JL-03序号姓名性别职称文化程度身份证号单位类型资格类型发证日期有效期证书编号123456789101112个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格三级安全教育卡片GJCYK-AQ-5-JL-04姓名性别出生年月照片文化程度民族婚否邮编家庭地址身份证号码联系电话公司级教育1、教育内容：国家有关安全生产的方针、政策、法律法规；本公司安全生产情况及安全生产基本知识；公司有关安全生产的规章制度各劳动纪律；本公司安全生产情况、作业特点，主要危险及防范措施；事故应急救援及应急预案演练；职业危害及预防;职业卫生知识及本企业伤亡事故典型案例等。2、培训课时；3、考试成绩；4、培训老师签字；培训结论；培训单位盖章；年月日车间级教育教育内容：工作环境及危险因素；所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；所从事工种的安全职责、操作技能及强制标准。作业区域内主要危险作业场所、特种作业场所有毒有害作业场所的安全注意事项等。本部室（车间）安全生产状况及规章制度，事故案例等内容。考试成绩安全负责人部室（车间）盖章；年月日班组级教育教育内容：本班（组）安全概况、工作性质及作业范围；本岗位使用的机械设备、工器具的性能，防护装置的作用和使用方法；本班（组）作业环境、事故多发场所及危险场所；讲解安全操作规程、岗位责任制和有关安全注意事项；个人防护用品、用具的正确使用和保管方法。班(组)长意见:签字:年月日所在部室（车间）领导意见:签字；年月日培训记录上课时间授课人授课地点学员人数教材总课时参训范围教学目的培训内容培训效果评估：GJCYK-AQ-5-JL-05记录人：工程项目技术交底记录GJCYK-AQ-6-JL-01工程名称设计单位设计人交底人被交底人工区主管区长日期施工兼安全监管员日期井巷公司施工队长日期主管安全员日期危险源识别、风险评价和控制措施个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格采掘工艺执行情况检查表GJCYK-AQ-6-JL-02检查内容是/否/不适用评注1、是否按要求的回采顺序进行回采2、是否按设计要求布置矿房矿柱3、是否对采掘过程中产生的冒顶片帮等进行了监控4、当地质等条件出现变化时是否及时调整采掘工艺5、是否在规定的范围内进行采掘6、采空区是否及时进行了测绘和处理是否严格执行公司制定的有关矿井安全生产各项规章制度（矿井通风防尘制度、防火制度、防水制度等）概述：检查地点：部门：检查日期：检查人员个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格变化申请报告GJCYK-AQ-6-JL-03申请部门申请时间变化内容：1、管理体系及活动计划的变化□2、人员、组织机构及其职责变化□3、工作程序变化□4、工艺流程、施工时间及作业指导书的变化□5、设备设施变更□6、应急计划的变化□7、作业环境场所条件的一般性变化□申请原因：危险源辨识与风险评价存在危险因素风险评价风险等级DL:E:C:预防控制措施:相关部门审批意见主管领导审批意见备注个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格设备设施管理台账编号设备所在

单位设备所在

地点设备名称设备型号数

量出厂日期制造厂家备注GJCYK-AQ-7-JL-01法定检测检验设备台账GJCYK-AQ-7-JL-02所在单位设备名称设备型号数量生产厂家出厂日期安装地点使用情况校准时间校准周期校准资质环境条件校准状态设备档案材料分类目录GJCYK-AQ-7-JL-03项目名称：年月日第页共页序号归档日期档号设备名称设备型号设备生产厂家设备用途设备文件材料归档名称数份备注量数个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格人员出入井登记表GJCYK-AQ-8-JL-01年月日班次：值班员：序号姓名部门/队组入井时间出井时间检查地点出井签名1234567891011121314151617181920交接班记录GJCYK-AQ-8-JL-02班前安全提示教育:作业人员:当班安全生产情况:交下班处理的问题隐患及安全注意事项:地压活动情况交班人:接班人:

爆破记录GJCYK-AQ-8-JL-03单位:年月日班作业面班次炸药消耗非电管消耗作业面爆破情况处理情况爆破员:特殊劳动防护用品清单GJCYK-AQ-8-JL-04序号工种特殊劳动防护用品名称使用完好情况劳动防护用品发放登记卡片GJCYK-AQ-8-JL-05No:序号护品名称单位领用数量使用年限领用年月日领用人签字核定工种单位盖章：核定人盖章：核定日期年月日发放卡片单位盖章：发卡片人盖章：发卡日期年月日姓名：性别：工种：11223344556本工种有下表所列护品：（使用期限以月为单位）6品名使用期限品名使用期限品名使用期限7788991010111112工种变动情况护品变动情况12变动工种变动年月日人事部盖章增加品名和使用期限安环部盖章1313141415151616编号注：(1)在此表只填写三个月以上（包括三个月）的护品。（2）交旧领新，盖章领取。（3）凭卡领用护品，矿内人员调动，卡片随人带到工作单位报到调离矿区人员凭卡片和仓库退料单注销。公司领导带班下井记录卡GJCYK-AQ-8-JL-06年月日姓名下井地点下井时间升井时间备注检查路线检查情况职业病危害因素汇总表GJCYK-AQ-9-JL-01序号危害因素危害来源作业方式作业场所浓（强）度卫生工程防护设施名称接触岗位应急救援设施接触人数有无男女填表人：审核：单位签章：健康监护记录GJCYK-AQ-9-JL-02职业健康检查表姓名：单位：单位电话：工号：编号：填表日期：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）离岗后医学随防（）应急健康检查（）中华人民共和国卫生部印制职业病登记表GJCYK-AQ-09-JL-03填表人：填表时间：序号单位姓名工种参加工作时间接触职业危害时间职业病认定结论鉴定时间鉴定机关科技创新成果奖申报表GJCYK-AQ-10-JL-01项目名称项目主要人员项目参与成员项目迄止日期项目所属专业项目主要内容及取得成果主要内容成果价值综合效益创新技术申报单位推荐意见申报单位负责人签名：年月日评审专家组评审意见评审专家组组长签字：年月日评选结果公司董事长签字：年月日 申报单位： 申报日期：年月日备注：必须如实填报表中内容，并将详细申报材料附于表后。例行安全检查表GJCYK-AQ-11-JL-01单位：月日班：安全员：序号检查内容检查结果整改责任人整改结果1巷道排水通畅、路面无杂物、照明充足，管路整齐2各种电器线路按要求间距悬挂整齐，无裸露点，行灯变压器有接地线，有支架，作业面使用36V电压，照明充足。配电箱完好，闸刀无缺损，使用保险丝。3线路、密封巷道、设备设施标志齐全醒目4暂时不作业巷道要设置栅栏，挂“禁止入内”标志5主扇正常运行，测风站记录规范，风门正常关闭6井巷路标齐全、醒目。7所有作业人员按岗位规定正确佩戴安全防护用品8铲运机、车辆司机要持证上岗，按章作业9采场顶板、两帮无浮石、裂隙等险情10作业面配套钎杆、长、短橇棍完好、齐全11独头作业面采用局扇通风，风筒悬挂和到作业面的距离符合规定，有人作业时必须开启局扇，帮顶无险情，空顶距不大于2米。12漏斗、溜井口有安全防护设施和标志、照明13铲运机在采场出矿时有专人监护，照明充足，严禁举斗时停车检修。14从事登高、动火、停送电、爆破、处理漏斗等危险性较大的作业内容，安全措施是否到位。15炸药库双人值班、物品存放符合规定；消防设施齐全有效；存量符合规定、帐物相符、手续齐全。16当班“三违”人员情况17实施标准化系统所提供的组织保障情况18规章制度的执行情况；19安全检查与纠正措施的执行情况；20员工参与标准化系统活动情况；21应急响应的准备与演练情况；22法律法规与其他要求的遵守情况；巡回安全检查表GJCYK-AQ-11-JL-02单位：月日班：安全员：序号检查项目检查内容及及标准检查情况整改责任人整改结果一作业环境1、作业场地、运输道路、人行通道要平整、无积水、无障碍物。2、所有作业场所、通道照明必须充足；3、安全通道、重点作业场所、危险地点有安全标志；4、管道、线路布置规范。5、主运输巷、穿脉、重点场所、线路设置醒目的标志；6、作业场所工具、设备、物料堆放整齐，卫生干净7、作业面顶、帮无险情二三违情况1、违章指挥；2、违反劳动纪律；3、违章作业。三设备设施状态1、局部通风设备、设施布置合理，使用正常，风筒无打折、弯曲、破口；2、溜井口、漏斗口、不作业巷道口、采空区入口、水仓边应设防护栏；3、机械设备裸露在外部的旋转部位装防护罩；4、无轨设备、机动车照明、刹车、喇叭、倒车镜正常，行驶速度符合规定；5、溜井、漏斗勾料应挂安全带；6、车场倒料设置挡车措施；7、电器设备、设施的绝缘和防护措施到位；8、变配电设施、设备按规定设置防护栏、铺绝缘板、挂工作标志；9、撬棍长度应根据排除险情时人不在正下方为标准，配备长短不同的撬棍；10、设备按规定检查、维护，不能带病使用。11、作业电工使用的工具绝缘性能良好；12、通风构筑物使用或运行符合规定。四劳保配带使用1、作业人员按规定佩戴劳保用品；2、作业人员正确使用劳保用品；3、接尘人员应佩戴防尘口罩或防尘呼吸器；4、噪声较大的作业场所应佩戴耳塞；5、电工必须佩戴绝缘鞋、绝缘手套；6、超过基准面2米以上的作业人员都必须佩戴安全带；7、接触民爆人员不得穿化纤维衣服；人机工效1、操作人员姿势要正确、操作要符合规定程序；2、车辆、设备操作人员开机时要先进行安全确认，作业中要精神集中，不得离岗、睡岗、带病作业；3、机动车辆行驶速度要符合规定，保持安全距离，遇人要避让；4、铲运机车装矿时除一人监护外5米范围内不得有无关人员停留；5、作业人员使用工具前要进行安全确认，不得使用存在隐患的工具；6、严禁作业人员在机械设备、设施工具运行中检查维修；7、作业高度超过操作工的操作高度时要使用工作平台；8、作业人员要定期对设备、设施进行检查、维护、保养；9、非本岗位作业人员严禁操作和使用机械设备；10、加班作业时间要符合规定，不得疲劳作业；11、认真填写交接班记录及检查、维护、保养记录；六纠正预防1、班组（中队）检查发现问题的整改落实情况2、安全员班检发现问题的整改落实情况；3、矿安全检查发现问题的整改落实情况；4、总公司下井检查发现问题的整改落实情况；5、上级单位或部门安全检查发现问题的整改落实情况6、安全检查表、隐患通知书、隐患整改台帐、整改措施或方案、安全检查会议记录都要规范整理存档；七其它1、井口出入洞制度执行情况；2、工区、队组、班组会议记录情况；3、炸药库储存量符合规定；4、炸药库民爆物品领用清退是否规范；5、风门的开启关闭要符合规定要求专项安全检查表GJCYK-AQ-11-JL-03检查项目检查地点检查中存在的安全隐患及整改措施“三违”现象及处理意见井下专项检查：一、内容：1、顶板两帮2、危爆物品3、电气设备4、通风防尘5、采矿技术6、提升系统7、通风系统8、排水系统9、紧急通讯系统10、应急救援系统11危害气体监测设施12、机械安全装置13、供配电系统14、其他设备和构建物二、要求：1、顶板两帮安全状况良好2、各系统设备运行记录填写规范3、设备运行现状良好4、安全警示标示齐全5、现场管理情况达要求6、其他情况较好检查组人员签名被检查单位：综合检查表GJCYK-AQ-11-JL-04项目序号检查内容检查情况备注安全管理1安全生产责任制落实情况2安全生产法律法规与其他要求遵守情况3安全生产月活动是否有安排4政府及上级主管部门布置的安全大检查是否按要求贯彻落实。重要场所及重大风险控制情况1井下炸药库容量是否符合规定，摆放是否符合规范，帐物是否相符2消防器材是否完好3进出库人员是否登记4排矸场是否有下沉裂隙，防洪设施是否到位5排矸场现场是否有专人指挥，是否形成反坡6排矸场是否有禁止人畜入内的警示标志7井下水仓的排水泵是否正常、备用水泵是否完好8主胶带系统运行是否正常9主扇风机是否运转正常，备用电机是否完好10采场顶板是否稳定个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格隐患整改通知GJCYK-AQ-11-JL-05单位：年月日季度安全大检查时，发现以下安全隐患，请按要求及时整改并登记台账，整改完毕，单位主管领导签字后，将次单反馈安全环保部，未整改的要用文字说明原因并征得有关领导同意，否则视为未整改，未整改按规定处罚，造成事故的要追究责任（注：此单一式三份，安环部自留一份单位保存一份，单位整改、领导签字后反馈一份。）序号隐患内容隐患整改措施整改期限负责人验收时间验收人安全环保部：整改意见反馈：单位主管领导签字（盖章）：20年月日20年月日年月日个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格重大事故隐患登记表GJCYK-AQ-11-JL-06排查时间名称地点整改方案负责人整改情况隐患整改通知单GJCYK-AQ-11-JL-07安检[]号签发:主送：抄送：存在问题:整改措施:检查单位负责人检查人年月日爆破器材库检查表（地面）GJCYK-AQ-11-JL-08被检查单位：地点：年月日检查内容检查标准检查结果整改意见负责人备注记录进、出库台帐完整帐物相符刷卡设施完好领用的雷管编码是否落实到人防范、消防措施人防（24小时双人岗）、技防（监控设施）、狗防（门卫养狗）警示牌通信、报警设施库房内消防水、消防水池有消防器材（不能超期）安全距离炸药库距主要生活区、矿区主要厂房设备距离不小于200米（如有山峰相隔的平面距离可缩小到150－100米）库房周边5米以内无易燃物库房存放库房是否超设计存放器材堆放符合要求器材是否超期存放库房完好、室内卫生情况良好，无其杂物制度库房制度上墙单位管理制度完善检查组签名：检查单位签名：爆破器材库检查表（井下）GJCYK-AQ-11-JL-09被检查单位：地点：年月日检查内容检查标准检查结果整改意见负责人备注记录进、出库台帐是否完整帐物相符刷卡设施完好领用雷管的编码是否落实到人防范、消防措施警示牌通信、报警设施完好库房内设消防水源有消防器材（不能超期）安全距离炸药库距重要井下工程大于60米，距主要运输线大于20米。库房存放库房是否超设计存放堆放符合要求器材是否超期存放库房地压情况、卫生情况良好，无杂物库房联络道、运输线是否安全通风条件好制度库房制度上墙单位管理制度完善检查组签名：检查单位签名：个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件安全标准化管理记录表格危险化学品库（容器）检查表GJCYK-AQ-11-JL-11被检查单位地点年月日检查内容检查标准检查结果整改意见负责人备注记录进库、消耗台帐完整帐物相符防范措施人防（值班制度）、技防（监控设施）警示牌通信完好库房内设消防水有消防器材（不能超期）安全距离与其他建筑物的距离大于安全标准库房存放是否超设计存放存放符合要求是否超期存放有无渗漏库房情况制度库房制度上墙单位管理制度完善注：危化物品是指爆炸、剧毒、放射、腐蚀、易制毒物品检查组签名检查单位签名储气罐专项检查记录表GJCYK-AQ-11-JL-12被检查单位：被检查设备名称：年月日检查项目检查内容检查结果整改意见容器管理1管理制度、操作规程、运行记录出厂资料、检验报告等资料2作业人员上岗持证情况容器本体及运行状况3设备铭牌、漆色、标志、使用证号码4本体裂纹、过热、变形、泄露、损伤情况5接口部位、焊接接头等裂纹、泄露、损伤情况6外表面腐蚀、异常结霜、结露情况7检漏孔、信号孔8容器与相邻管道、构件间异常振动、响声、摩擦9支承、支座、基础、紧固螺栓10遮阳罩、操作台紧固11罐体与底盘等连接12气、液相管及其他管路13疏水、排放、排污装置14设备运行稳定情况15罐体接地装置16安全状况等级为4级的压力容器的监控措施安全附件17安全阀18压力表安全附件19爆破片20测温仪表21液位计检查人员签名说明：检查情况正常用标示卷扬机专项检查记录表GJCYK-AQ-11-JL-13被检查单位：被检查设备名称：型号：安装地点：年月日检查类别检查项目检查结果整改意见卷扬机管理1管理制度、操作规程、运行记录、出厂资料、检验报告等资料2作业人员上岗持证情况卷扬机本体3制动器灵敏可靠4制动器闸瓦间隙小于2mm5润滑站油位6液压站油位、油温7丝杆和拉杆灵活情况8各电磁换向阀9液压油路10电机电控部分11操作台电器部分12冷却系统（冷却水温≤30℃13所有螺丝连接情况14润滑站的压力15润滑站密封情况16钢丝绳情况环境条件17噪音18室内温度情况检查人员签名说明：检查情况正常用标示，无此项用○标示。水泵专项检查记录表GJCYK-AQ-11-JL-14被检查单位：被检查设备名称：型号：安装地点：年月日检查类别检查项目检查结果整改意见水泵管理1管理制度、操作规程、运行记录、出厂资料、检验报告等资料2水泵硐室照明设施水泵本体3螺丝是否紧固4管路是否泄漏、松动5电机温度情况6压力表是否灵敏、准确、可靠7电机接地情况8910111213141516环境条件17噪音18室内温度情况检查人员签名说明：检查情况正常用标示，无此项用○标示。通风机专项检查记录表GJCYK-AQ-11-JL-15被检查单位：被检查设备名称：型号：安装地点：年月日检查类别检查项目检查结果整改意见通风机管理1管理制度、操作规程、运行记录、出厂资料、检验报告等资料2通风机房照明设施通风机本体3螺丝是否紧固4电机温度情况5外观是否整洁，机体油漆是否完好，机内有无外来物或积水，铭牌是否清晰6外壳和针轮有无摩擦，运转时是否有异常响声和震动，轴的审动量和振幅是否符合规定要求7联轴器联接同心度是否符合要求8风叶固定是否牢固，角度是否一致，叶轮是否平衡，间隙是否均匀9通风管道设置是否合理，跨接是否完好10环境条件11噪音12室内温度情况检查人员签名说明：检查情况正常用标示，无此项用○标示。供配电系统专项检查记录表GJCYK-AQ-11-JL-16被检查单位：被检查设备名称：型号：安装地点：年月日检查类别检查项目检查结果整改意见供配电管理1管理制度、操作规程、运行记录、出厂资料、检验报告等资料2配电间照明设施供配电系统本体3对全部的用电设备、供电电缆和接地电阻进行绝缘和阻值测定，不符合规范要求的立即整改。4实施接零保护的电器设备，要确保保护线路完好，压接点电气连接有效。5向低压移动的设备供电的变压器，其中性点宜采用非直接接地方式；向固定式设备供电的变压器，应采用中性点直接接地方式。6安装在室外的落地配电变压器，四周应设置安全围栏，围栏高度不低于1.8m，栏条间净距不大于0.1m，围栏距变压器的外廓净距不应小于0.8m，各侧悬挂“有电危险，禁止入内”的警告牌。变压器底座基础应高于当地最大洪水位，但不得低于0.3m。7电气设备和装置的金属框架或外壳、电缆和金属包皮、互感器的二次绕组，应按有关规定进行保护接地。8向低压移动设备供电的变压器，其中性点宜采用非直接接地方式；向固定式设备供电的变压器，应采用中性点直接接地方式。9杜绝电缆设备压、砸、挤、碾等现象。10手持式电气设备电压，应不超过127v。11移动式电力线路，应采用井下矿用橡套电缆。12地面上中性点直接接地的变压器或发电机严禁直接向井下供电。环境条件13噪音14室内温度情况检查人员签名说明：检查情况正常用标示，无此项用○标示。危害气体监测设施专项检查记录表GJCYK-AQ-11-JL-17被检查单位：被检查设备名称：型号：安装地点：年月日检查类别检查项目检查结果整改意见设备设施管理1管理制度、操作规程、运行记录出厂资料、检验报告等资料2作业人员上岗持证情况设备设施本体3含放射性元素的作业地点，粉尘浓度应每月至少测定三次；氡及其子体浓度，应每周测定一次，浓度变化较大时，每周测定三次。4凿岩工作面应每月测定两次，其他工作面每月测定一次。5矿井空气中有毒有害气体的浓度，应每月测定一次。6矿井总进排风量每季度测定一次。7跟班作业安全员要佩戴检测仪器。8910111