中医医院医疗质控手册

医疗质控实行方案 3附一：质控工作指标 考核内容及计分措施 各科医疗质量考核原则 医疗质量管理实行细则 质控考核细则 临床诊断规范原则 终未病历质量评分表 病例环节质量评价原则(非手术科室) 病例环节质量评价原则(手术科室) 终末病历质量评分原则阐明和格式 合理用药考核评分原则 麻醉药物管理考核评分原则 门急诊病案检查评价原则 处方点评 门诊处方质量检查表 质量控制管理制度 科室质控管理制度 医疗质控实行方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，特此制定医疗质量控制方案，以求对的有效地实行原则化医疗质量管理。(一)、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标(见附一)并将其纳入医疗管理部门的平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。(二)、以规章制度和医疗常规为根据，并不停修订完善。(三)、强化多种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到对的的诊断方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊断活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。医疗质量控制系统人员构成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层(医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组构成的三级质量(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、有关职能部门、各临床医技科室主任、护士长构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一负责人的；医疗质量管理控制(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理措施，并组织实行贯彻。(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制(2)建立质量监控的指标体系和评价措施。(3)完毕医疗服务质量的平常监控，采用定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊断护理规范、常规的执行(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管(5)搜集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量记录成果，分析、确认(6)定期组织会议搜集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。检查医疗过程中的环节质量，尤其是检查各医疗科室执行各项医疗关键制度及技术操作规程的状况，不停优化工作程序，提高医疗质量。每月至少检查一次。检查过(1)重要负责制定科室医疗质量管理与持续改善方案，包括医疗质量自查方案。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)完毕每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊断操作和规章制度(尤其是医疗关键制度)执行状况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。(5)参与医疗质控办公室的会议，反应问题。搜集与本科室有关的问题，提出每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专题会议，在每月的10日前完毕科室质控自查汇报，以及科室整改措施一起以书面形式上在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的重要原因，是质量控制的基本点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，保证(1)严格执行首诊医师负责制。(2)问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、精确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)详细用药在病历中记载。(6)药物使用方法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合理。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊；b.请上级(10)按专科收治病人。(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师汇报。(3)按规定期间完毕病历书写。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(6)按专科诊断常规制定初步诊断方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定期间及规定完毕病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家眷谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊断过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。(11)病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的一般病人要在48小时内进行初次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容规定有：①诊断及诊断根据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室规定对的分级使用抗生素和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理原则拟订(9)术后严密观测患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房科主任、副主任医师(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊断和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊断常规。(3)对新入院的一般病人规定72小时内进行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：①诊断及其诊断根据；(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医(6)指导和监督下级医师对的分级使用抗生素和专科用药。(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。1.临床科室自查考核(1)自查措施：规定科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督以及每月组织召开一次全科的医疗质控专题会议(必须有记录),并在医院规定的时限(2)自查内容：科室自查包括诊断操作和规章制度两大方面。诊断操作波及临床医疗行为中的直接体现状况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的合适性、常不良反应汇报和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊断操作规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，尤其是医疗疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病(1)重要医疗考核指标：中医疾病诊断精确率、入院证候诊断精确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人急救成功率、处方书写合理率、成分输血率、传染病汇报及院(2)病历质量考核以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行(在架)病历质量和终末病历质量两部分。监控目的：理解掌握各科病历书写质量；理解病历完毕的及时性、完整性；向临监控措施：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给有关科室及负责人(注明病历中存在终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量有关规定，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科5份病历送医疗质量管理委员会评审。(3)所检查项目：科室管理、医疗关键制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药物管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量(另有专册),儿保妇保管理，出生证管理，详细考核原则及所占比例见附件2。(4)环节质量及终末质量检查成果通过医疗质量简报反馈给各科室。质控工作指标2、术前、术后诊断符合率≥90%。4、院内感染率≤8%。5、甲级病历率≥90%,无丙级病历。6、各科人员岗位职责执行合格率100%。7、诊断、护理技术规范执行合格率100%。8、各项制度执行率100%。9、医、护人员三基理论考试合格率100%。13、急、危重、疑难病中医治疗率≥30%。14、门诊中医治疗率≥85%,病房中医治疗率≥70%。16、入院三日确诊率95%。18、医疗事故发生次数为0次。19、住院病人死亡率≤3%,住院病历中医书写合格率100%(产科、白内障病人除外),门诊病历书写合格率≥98%,处方合理率≥95%。20、成分输血率≥65%。21、输血治疗同意书签订率100%。22、输血申请逐层审批率100%。23、输血反应卡发放率及回收率100%。24、受血前病原体检测率100%。(手术时间少于2小时)防止性抗菌药物使用率≤30%。27、甲级A光片率≥35%,合格片率≥97%,临床与放射诊断符合率≥90%。29、B超检查阳性率≥70%。30、饮片质量合格率100%,煎药质量优良率≥96%,处方计价合格率≥95%,伪劣药物0。31、住院病人中药饮片煎剂使用率≥50%;32、门诊处方中，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥30%,中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%;33、门诊病人中医非药物治疗率≥85%(考核针推科);34、全院门诊采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%35、中药调剂精确率100%。考核项自分值科室科室管理医疗关键制度医疗安全传染病管理临床用血病历质量管理医疗质量指标医院感染管理儿保妇保管理出生证管理合计分内1科内2科内3科外1科外2科眼耳鼻喉科针推科555妇、产科555555555急诊科5口腔科门诊科、胃药剂科对象序号考核项目分值考核原则原因科内2科内3科1科外1科外2科眼耳10分每月10日前填写上个月工作3时填报，每超1天扣50元，2天100元，2医疗规章制度学习1次/月131次/月2未开展减1分，查记录和讲稿，不准时学习减0.5分。4月/次)精确15献填写规定1龄错误：每项各扣50元。6合理用药考核规定2另册按合理用药考核评分原则考核医疗制度10分7规定1发生知情不完善被投诉的减1分.每份病8首诊负责制规定1每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每例扣100元。科科科9贯彻三级医师查房制度规定1一次医务科参与三级医师查房，做不到规定1规定2按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医内容减0.5分。死亡病历不及时组织规定1原则上专科或科主任会诊，未做到一次减0.5分。应申请会诊而未申请的扣0.5分。规定2查对制度规定1视产生后果严重，轻、中、重减0.2、医疗安全10分不良医疗事件上报规定2能自行登记上报，加0.2分/件；病人投疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。030分，三级减20分，四级减10分3发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。内内科内科内科231科象置中之想象置中之想医疗安全1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。院内继续医学教育参与率22在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。理5分规定5未按规定执行，发现一例漏报减2分，扣罚当事人100元；迟报一例减1分，扣罚当事人50元。艾滋病随访表不及时填药、精物的5分按照毒麻、精神药物规范管规定5另册：按麻醉药物管理考核评分原则考核。科5分临床合理用血规定5知情同意书、申请单、汇报单、记录单、病历30分规定科内2科内3科1科外1科外2科眼耳科科医疗10分1每降1%减0.1分，每提高1%加1分。末病例)0发现1份扣质评分50分，扣当事人300多种申请单、汇报单书写合格规定1每份不合格(包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等)减0.1分，扣罚2医院感染漏报率医院感染发生率1中医证候精确率1每降1%减0.1分，每提高1%加1分。中医治疗率1每降1%减0.1分，每提高10%加1分。1每降1%减0.1分，每提高1%加1分。中成药辨证使用率1每降1%减0.1分，每提高1%加1分。单项奖罚02%,每提高10%按当月效益工资总额的1%予以科室奖励，最高奖励5%。门诊病人中药饮片(内服、外用)处方率≥10~中医师为40%,西医外科、急诊科医师为10%,其他为20%,每低1%,扣罚50.00元，每提高1%,奖励10.00元。门诊病人中医非药物治疗率(针推科)0.5%,每提高1%按当月效益工资总额的0.2%予以科室奖励。医院15分另册考核科10分1量管理指标、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作5时填报，每超1天扣50元，2天100元2医疗规章制度学习1次/月231次/月3医疗制度10分4规定2发生知情不完善被投诉的减1分.每份病5首诊负责制规定26规定27制度)规定2视产生后果严重，轻、中、重减0.2、8建立会诊登记本、交接班登记本等，并及时归档；规定2不准时登记每次减1分。死亡病历不及医疗安全5分9院内继续医学教育参与率“三基”考核合格率100%;规定在80分如下每次扣50元，并补考，补推。030分，三级减20分，四级减10分2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.5分。1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.5分。不良医疗事件上报规定医疗30分多种神经阻滞成功率≥90%规定5规定5降1%减0.1分，每提高1%加0.1分。与麻醉有关的I、Ⅱ级医疗规定2科医疗非危重病人麻醉死亡率≤规定2急诊危重病人急救成功率规定26规定规定2规定4降1%减0.1分规定2药、精物的5分按照毒麻、精神药物规范管规定5另册：按麻醉药物管理考核评分原则考核。病历10分麻醉记录单书写合格率>录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单汇总、装订、归规定书写不清晰、漏报、涂改者每处扣0.550分，不及时书写每次减1分。代签名每处扣50元，1人多号或多种年龄每例医院30分另册考核科10分1医疗规章制度学习(1次/月)业务学习(1次/月)到达规定22业务学习登记(1次/月)到达规定13自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院每月10日前填写上个月工作2时填报，每超1天扣50元，2天100元，4到达规定15到达规定26早上集中阅片(星期六、星期日除外)到达规定17发生登记1医疗制度10分829知情同意书书写(造影)到达规定3到达规定3医疗安全30分二级检诊制度(双人复核制到达规定15发生重大医疗纠纷减5分，发生重大差2发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差错减1分，未记录减0.5分。不良医疗事件上报规定1能自行登记上报，加0.2分/件；病人投疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。设备、仪器完好率建立操作规程，并严格执行操作有操作规程卡)1实习、进修人员未经同意不到达规定1出有签收登记到达规定1投照部位精确到达规定科医疗安全定精确、规范、字迹清晰、到达规定5名、性别、年龄错误每处扣1分，字迹不清、涂改减1分/处，超过2处要重抄，否则减2分，汇报审核医师漏签名1处名每处扣50元，1人多号或多种年龄每级医师签名到达规定5实习或见习期医师书写的汇报无上级医师签名或未及时修改签名每处扣50元；“三基”考核合格率100%;规定5在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗殊检查预约时间住院<1天、CT≤1天，特殊部位≤到达规定53天出具汇报时间：急诊病人一般平片、CT检查≤30分钟门诊病人一般平片≤2小时，CT汇报自开具检查申请单到出具检查成果时间≤48小时，特殊造影检查≤12小时。疑难病例经集单及时送到病房到达规定急诊病人随到随检查，对不适宜搬动的急诊病人接到床边检查申请后，20分钟到床边检查。到达规定图(影)描述与诊断结论相符合，能精确回答临床提出的问题。论述精确、客观，结论恰当到达规定5图(影)像描述与诊断结论不符合减1分，X光、CT片有征象显示而未做出诊断减3分，诊断汇报写错部位如左、右甲级片率〉40%,废片率<2%到达规定5到达规定5医院10分另册考核功能胃肠10分1医疗规章制度学习(1次/到达规定22业务学习(1次/月)到达规定23每月按规定填写一级质量管理指标、科主任手册、每月10日前填写上个月工作2时填报，每超1天扣50元，2天100元，4到达规定15到达规定26发生1登记医疗制度15分7疑难病例讨论制度到达规定78知情同意制度到达规定8告知局限性一次减0.5分医疗安全95发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差5发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差错减1分，未记录减0.2分。不良医疗事件上报规定2能自行登记上报，加0.2分/件；病人投疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。到达规定3填写不全或不对减0.1分，字迹不清、涂改不规范1处减1分，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，超过2处要重抄，元。级医师签名到达规定3实习或见习期医师、下级医师书写的汇报无上级医师签名或未及时修改签名每处扣50元；“三基”考核合格率100%;规定2在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗镜检查预约≤2天(特殊状况除外)到达规定4功能胃肠医疗出具汇报时间：心电、B超常规检查项目自检查开始至出具成果≤30分钟、住院病人当日发出汇报(疑难病例除外)到达规定4急诊病人优先检查，对不适宜搬动且病情需要的急诊病人如需床边超声、心电图分钟内到床边检查到达规定4检查、治疗部位、项目精确到达规定4图(影)描述与诊断结论相符合，能精确回答临床提出的问题。测量数据对的。论述精确、客观，结论恰当到达规定4图(影)像描述与诊断结论不符合减0.5分/人次，B超、胃镜有征象显示而未做出诊断，出现重大误差或诊断与手术证明不一致，有重大误差或遗漏减4分到达规定4到达规定45%加1分。心电图诊断与临床诊断符到达规定4合率(30份),每下降2%扣0.1分到达规定4误诊、漏诊1例扣1分，导致不良后果扣5分。每提高5%加1分。胃镜检查，常规检查HBsAg规定4未检查HBsAg而作胃镜检查的，每例扣医院15分另册考核科10分1医疗规章制度学习(1次/到达规定22业务学习(1次/月)到达规定23每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质每月10日前填写上个月工作2时填报，每超1天扣50元，2天100元，4到达规定5到达规定26发生登记1医疗制度10分7到达规定18到达规定19查对制度到达规定2异常成果复查制度到达2规定标本采集与接受保留制度到达规定2有操作规程卡)2医疗安全10分急诊、特殊标本接受、发出到达规定1一次未登记减0.5分。标本保管不妥、遗失或不及时上送每例各扣100元。1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.2分。1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.5分，未记录减0.2分。不良医疗事件上报规定1能自行登记上报，加0.2分/件；病人投疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。二级检诊制度(双人复核制到达规定1设备、仪器完好率有序规定1科医疗安全到达规定1处、汇报单书写不规范减0.5分/处，字迹不清、涂改减1分/处，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，超过2处要重抄，元。级医师签名到达规定1实习或见习期医师书写的汇报无上级医师签名或未及时修改签名每处扣50元；1在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。理规定做规定做不到，每项扣0.1分，配错血型每例扣100元，交叉配血错误，每例200元，医疗30分按规定期间发汇报到达规定到达规定5到达规定5出具汇报时间：常规检查自外)到达规定医院另册考核急诊科10分1每月按规定填写一级质量管理指标、科主任手册、每月10日前填写上个月工作5时填报，每超1天扣50元，2天100元，2医疗规章制度学习1次/月231次/月3医疗制度10分4首诊负责制(门诊病历、住院告知单书写)规定2每例减0.1分.住院告知单书写，姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。门诊病历漏写，每人次扣100元。发现推诿5规定2按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医内容减0.5分。6查对制度规定3视产生后果严重，轻、中、重减0.2、7规定2规范减0.2分。离岗一次减2分。8开具疾病诊断证明关制行1医疗安全9院内继续医学教育参与率急诊留观病历管理1未书写留观病历减1分，书写不及时或10分规定不良医疗事件上报规定2能自行登记上报，加0.2分/件；病人投疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。0如发生医疗事故一级减100分，二级减303发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.2分。2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.5分，未记录减0.2分。1在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。理5分规定5未按规定执行，发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时医疗规定4急诊科医疗急诊应诊管理(1)有出诊管理记录(2)急诊出车时间≤10分钟(3)急诊留观时间≤24小时精确4急救技术考核合格3格规定3每份不合格(包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等)减0.1分，扣罚3门诊处方合理率3每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，扣处方医师100元，调配、查对师各50元。病历30分规定07号)医院另册考核15分药剂科1医疗规章制度学习(1次/月)22稿，有记录(1次/月)到达规定23药师每月参与临床查房≥2次到达规定1做不到一次减1分，4录、处方点评、药物动态、册、院感手册。每月10日前填写上个月工作2时填报，每超1天扣50元，2天100元，5现象，有检查记录。到达规定3帐物不符合扣2分6登记入帐(录入记算机)到达规定37必须原样保留，经财务科及院长定期(每月一次)审定到达规定38物购进提前10天审批),到达规定29发生登记2医疗制度10分到达规定5制度、差错登记制度5医疗安全10分2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。药剂科医疗安全不良医疗事件上报规定2严格遵守中医煎药室工作制度到达规定1院内继续教育参与率100%做好带教工作到达规定1“三基”考核合格率100%;规定在80分如下每次扣50元，并补考，补推。门诊药房开展“用药征询”规定1药、精物的的管理制度到达规定医疗30分容：药师查房、处方点评、新药简介等到达规定签名每处扣50元。中药调剂精确率5门诊处方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，扣处方医师100元，调配、查对师各50元。医院10分另册考核5分1控自查表：质控表、单病种、前三位疾病、综合质量管理指标、抗生素自查表、科主任手册、院感手册。每月10日写上个月工作2医疗规章制度学习1次/月未学习扣1分，未准时学习扣0.5分。31次/月未开展减1分，不准时学习扣0.5分。4月/次)精确15住院告知单、门诊病历填写规定1填写不全每处扣0.1分.住院告知单书写，姓名、性别、年龄错误：每项各扣6规定1另册：按合理用药考核评分原则考核。医疗制度5分7首诊负责制规定1每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，8规定1发生知情不完善被投诉的减1分.每份病9规定1原则上专科或科主任会诊，未做到一次规定交班后未查房扣0.5分。查对制度规定视产生后果严重，轻、中、重减0.10.20.5分。贯彻三级医师查房制度规定一次医务科参与三级医师查房，做不到扣0.5分。规定规定按规定执行每例减0.1分，讨论中无中医内容减0.2分。死亡病历不及时组织医疗安全10分2在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。院内继续医学教育参与率2不良医疗事件上报规定2能自行登记上报，加0.2分/件；病人投疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。030分，三级减20分，四级减10分2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。理5分规定4未按规定执行，发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时药、精物的5分按照毒麻、精神药物规范管规定45分临床合理用血规定5项减1分，输血前检查不完善一项减0.1分，缺项一处减0.2分，无输血指征减1分病历30分规定医疗15分2末病例)01发现1份扣质评分50分，扣当事人300格规定2每份不合格(包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等)减0.1分，扣罚中医证候精确率21中医治疗率21中成药辨证使用率1医院感染发生率2医院感染漏报率2儿保、5分按照儿保、妇保工作规范管理规定开展工作规定5出生理5分认真执行医学出生证明的有关管理规定规定5单项奖罚02%,每提高10%按当月效益工资总额的1%予以科室奖励，最高奖励5%。门诊病人中药饮片(内服、外用)处方率≥10~中医师为40%,西医外科、急诊科医师为10%,其他为20%,每低1%,扣罚50.00元，每提高1%,奖励10.00元。门诊病人中医非药物治疗率(针推科)0.5%,每提高1%按当月效益工资总额的0.2%予以科室奖励。医院10分另册考核口腔科10分1自查表：质控表、单病种、染手册管理每月10日前填写上个月工作52医疗规章制度学习1次/月33稿，有记录(1次/月)到达规定2医疗制度15分4方开具、住院告知单书写)规定3每例减0.1分.住院告知单书写，姓名、推诿病人，经查实，每例扣100元。5规定3发生知情不完善被投诉的减1分.每份病6规定3则上专科或科主任会诊，未做到一次减1分7查对制度规定3视产生后果严重，轻、中、重减0.2、8开具疾病诊断证明关制行3医疗安全15分907发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。4发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。4在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。病10分规定未按规定执行，发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时病历15分门诊病历书写符合规范5门诊处方合理规定5每张不合理减0.2分，书写不全减0.1分。多种申请单、汇报单书写合格规定5每份不合格(包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等)减0.1分，扣罚医疗15分规定5多种申请单书写合格规定5门诊处方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣处方医师100元，调配、查对师各50元。医院另册考核门诊10分1医疗规章制度学习1次/月521次/月5医疗制度15分3方开具、住院告知单书写)规定3每例减0.1分.住院告知单书写，姓名、推诿病人，经查实，每例扣100元。4规定3发生知情不完善被投诉的减1分.每份病5规定2则上专科或科主任会诊，未做到一次减1分6查对制度规定3视产生后果严重，轻、中、重减0.2、7规定28开具疾病诊断证明关制行2医疗安全10分9不良医疗事件上报规定2能自行登记上报，加0.2分/件；病人投疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。发生医疗事件上报0一级减100分，二级减30分，三级204发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。2在80分如下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。理10分规定未按规定执行，发现一例漏报减2分，扣罚当事人200元；迟报一例减1分，扣罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时病历门诊病历书写符合规范规定5门诊处方书写合理规定每张不合格减0.2分，书写不全减0.1分。多种申请单、汇报单书写合格规定5每份不合理(包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等)减0.1分，扣罚医疗门诊病历书写合格率5书写不合格一人次扣0.1分，未书写病门诊处方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣处方医师100元，调配、查对师各50元。规定55不不小于80%减1分，每提高5%加0.5分。医院15分另册考核医疗质量管理实行细则3、设置质量控制管理委员会，配置专职质控管理人员，检查4、医务科负责全院医疗质量管理，质控办负责全院各项医疗规章制度的贯彻和多6、严格执行《医院制度和职责汇编》中的各项规章制度，认真执行科主任或主任医师(含副主任医师)、主治医师、医师(住院医师)三级负责工作。7、每月组织一次全院临床、医技科室医疗质量考核，各有关员、明确质控检查的措施、方式及次数，规定质控范围覆盖全科的每个环节，并保留质控考核细则实行动态监控。为保证质控措施的贯彻，防备医疗缺陷，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构中医(中西医结合)病历书写基本规范》、《处方管理制度或不按质控制度贯彻，则每次扣罚科室主任100元，直至建立并贯彻制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣罚科室300元。二、每月按规定填写一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、临床用血记录、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作状况。规定每月10日前上交上个月资料，不准时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。1病案质量扣罚项目：我院分为丙级病历扣款项目(指病历质量分不不小于75分)和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；波及转科病历的扣罚，假如病历缺陷由于转科前科室导致，而出科科室经核算未尽到规定转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受50%,假如经核算出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行惩罚；因麻醉科、放射科、检查科及其他辅助科室导致的缺陷致病历缺陷所波及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的70%,出科临床科室负责扣罚的30%;一处缺陷波及两处扣罚条款的可以累加处理。1.1丙级住院病历每份扣500元(其中当事人300元，科室负责人200元)。入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；入院记录在入院24小时内未完毕；疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死缺知情同意书1处的(术前术中、麻醉、有创操作、输血、珍贵药物或材料(超过100元)、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话);发现不真实记录及汇报1处(医师编造的体检成果、检查汇报);病历内容缺失或误归入(1页病历纸或1张重要检查成果);重要诊断被遗漏，或诊断措施严重违反医疗原则和规缺1处平常病程记录；缺术前小结(急诊除外)、术前主刀查房(急诊除外)或术后主刀查房(外院医师主刀由1助查房)1处者；或缺麻醉术后访视者；每缺1次主治医师(不包括入院48小时查房记录)、副主任医师、主任医师和科择期手术病例术前未完毕常规的检查：血糖、肝功能输血患者无输血前五项的(急救除外);缺转出科记录、接入科记录、阶段小结1处者；缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；重要异常体现(症状、体征或辅检)未作记录、分析；手术安全核查单填写缺项，每缺1项；前后矛盾：体检成果(体检单、专科体检、首程)、过敏史(医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间)或职业(首页、入院录);首页每缺1项(3.1.4.9列举状况除外);入院录一般项目每缺1项；楣栏每1处；医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；平常病程记录缺签名1处者。2.2只要有一份病历逾期未交者取消3元的病历奖，且每份扣10元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚(每份扣20元);以此类推。检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并所有扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。4科室住院病历持续2次检查丙级病历或整年丙级病历超过3次(包括3次)扣科主任或护士长2～6个月岗位津贴。优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作体现做对应补助，院级病案质控人临床诊断规范原则(1)在门诊各科独立工作的医师须具有执业医师资格并有3年以上临床工作经历；(2)门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；(3)保障病人就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；(4)门诊执行首诊负责制，专科会诊制；(5)三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊(需做病理等特殊检查者除外);(6)门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；(7)门诊治疗须填写治疗单；(8)传染科病人须有全程隔离措施；(9)门诊病人有登记，孕产妇有建卡；(10)挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。(11)担任专科门诊医师须具有主治医师以上职称；(1)在急诊科独立工作的医师须具执业医师资格并具3年以上临床工作经历。急诊轮科时间不少于六个月，有50%的人员固定在急诊科；(2)急诊设置有独立的候诊、诊断、急救空间；(3)综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科(150张床位如下医院只设内、外科);(4)急诊接诊时间<5分钟，危重病人立即接诊；(5)急诊设置二线值班，至少1名高年资主治医师；(6)危重病人检查有专人陪送，等待时间<5分钟；(7)急救室有多种急危重症新版急救规范(上墙);(8)急诊急救室有生命体征监护设施；(9)急诊病人有登记，留观病人有交班，急救病人床旁交班；(10)留观病人有观测病历，急救病人有急救病历；(11)急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；(12)危重病人住院前须有合适的维护生命体征处理；(13)设置对外公开的急救，24小时开通；(14)设有院前科的院前急救1分钟内出车，没设院前科的2分钟内出车。出诊人(1)住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离；(2)一般病人完毕检诊时间<2小时，危重病人立即检诊；(4)一般病人实行诊断措施时间<2小时，危重急救病人立即实行；(5)一般会诊8小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，急救病人会诊15分钟内紧急会诊和急救会诊从收到书面会诊告知或会诊告知起至会诊医师抵达提出会诊(6)住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师查房1次/(7)每位病人至少1次科主任查房(入院24小时内出院或死亡除外);(8)7日内未明确诊断或实行重大诊断措施前应组织科内或全院会诊讨论；(9)出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；(10)转科或转院病人需科主任或医务科审批；(11)死亡病人2小时内送出病房，1周内完毕死亡讨论；(12)准时完毕住院病历和病程记录：24小时内完毕一般病人的入院记录；手术记录；病例讨论记录；交接班记录；各项特检和检查成果分析记录。12小时内完毕查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要医嘱记录；诊断操作记录；病情变化记录。2小时内完毕一般病人的初次病志。立即完毕术后病志；死亡记录；危、急、重(13)在住院部独立工作的医生必须具有执业医师资格。(1)工作人员纯熟掌握本专科疾病诊断常规和诊断原则；(2)诊断根据须符合诊断原则；(3)一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师确诊；(4)重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊；(5)死亡病例应全科讨论确立最终诊断和死亡原因；(6)非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；(7)特殊或有创检查须主治医师同意，诊断性治疗由科主任审批；(8)一般病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；(9)严禁滥用检查手段和过度检查行为；(10)准时完毕入院常规检查：必须做的常规检查入院后(1)工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效原则；(2)一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任医师或科主任制(3)非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；(4)重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定；(5)治疗方案和重要治疗措施有明确记录；(6)有创性治疗措施应由上级医师审批；(7)新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批；(8)导致器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；(9)修改治疗方案应有上级医师指示；(11)因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；(12)重要治疗措施应在确诊后及时实行；(13)严禁滥用药物或过度操作；(1)各科室有本专科危重病急症急救常规；(2)急救室监护、急救设备及药物完备；(3)有急救任务时，值班医师应立即抵达现场开展工作并汇报上级医师；(4)有急救任务时，二线医师15分钟内抵达现场，需要会诊讨论的应于1小时内(5)维持生命体征的急救措施1分钟内实行；(6)急诊检查标本一到立即检测并及时汇报成果；(7)需用血时，血液30分钟内到位；(8)急救手术在诊断确立后1小时内实行；(9)重大灾害处理或群体急救应由医院成立专门急救组织；(10)对病人生命体征的监护3分钟内实行；(11)急救病例须经上级医师指导，重大急救由科主任直接指导，多科急救由院医(12)急救记录应于急救完毕后6小时内完毕；(13)急救成功病例转出急救室应报上级医师同意。(1)认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权限实行手术；(2)应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；(3)择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；(4)重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；(6)致残手术须报请院主管部门同意和立案；(7)严格执行术前谈话和签字制度；(8)当日术前术后病人应有书面交班；(9)术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备状况；(10)中、大型手术必须实行术中监护；(11)术中更改手术方案或出现紧急状况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报(12)择期手术住院5日内实行(特殊病例除外),急诊手术当日实行；(13)传染病病人手术应严格实行隔离措施；(14)手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回(15)准时完毕手术记录、麻醉记录及术后记录；(16)严禁私自实行非本专科手术；(1)术前诊断明确；(3)术前手术医生查房；(特指上级医师查房或术前讨论)(4)术前术后麻醉师访视病人；(急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定)(5)手术方案合理；(6)麻醉合理满意；(7)术中对的处理意外状况；(8)术中术后进行生命指征监测；(9)无菌手术术后切口没有感染；(10)术后引流管处理符合规范；(11)术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、专科特殊检查。(12)有术后并发症处理预案；(13)术前术后诊断符合率达90%以上；扣分原则扣分由10分10分病案首页医疗信息未填写32医院感染未填22非原则化书写1/项由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录15分15分入院记录现病史描述有缺陷321/项无体格检查体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷2非原则化书写1/项录录分病程记5患者入院24小时内无主治医师初次查房记录医师未在接班后24小时内完毕交接班记录或无交接班记录24小时内未完毕转入、转出记录或无转入、转出记录5疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录急救记录中无参与者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药中等以上(C、D型病例)手术无术前讨论记录新开展的手术及大、中型(C、D型病例)手级医师签名同意急救记录未在急救后6小时内完毕未记录死者家眷与否同意尸检的意见及签字5病程记录自动出院或放弃治疗无患者/家眷签字5555手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不妥35无阶段小结32病情变化时无分析、判断、处理及成果、异常检查无分析，判断、处理的记录3违对抗菌药物使用原则或分线分级原则规定未对治疗中变化的药物，治疗方式进行阐明2重要治疗未做记录或记录有缺陷535522非原则化书写1/项出院5分未准时完毕出院(死亡)记录出院记录无重要诊断过程记录中内容42无出院医嘱22死亡记录中死亡原因不明确2非原则化书写1/项辅助嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检医嘱5医嘱与病情不符2缺输血前有关检查成果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功32非原则化书写1/项书写规定5分病历中摹仿或替他人签名涂改/伪造/拷贝病历病历不整洁(严重污迹、页面破损)22未按规定使用蓝黑墨水书写2非原则化书写1/项首先用单项否决法进行筛选(单项否决共34条),存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否对每一项书写项目内扣分采用累加的评分措施，最高不超过本书写项目的原则分总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；<75分为丙级病案。病例环节质量评价原则(非手术科室)科别姓名性别年龄床号入院住院经治医师诊断病例分型ABCD优良劣病历中写2345678910213范书写主诉简要、现病史完整规范各病史清晰、体检齐全、有专科重点、规范记录初次病程记录8小时内完毕、内容齐全、有记录时间病人入院48小时内有上级医师查看记录、体现上级医师的指导意见和水平分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、急救有记录疑难病例及时会诊、参与会诊人员有层次、有记录转出(入)有记录患者知情告知要点明确、有签名司意意见(并以现场调查加以评价)上级医师修改、有签名有有有有及有规范不简要、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房但记录不全意见不完善欠分析、无记录时间人、以组内查房替代科内讨论会诊时间>48小时、会诊意见不完善不准时记录、记录不完整、内容缺1项不完整、要点不明确同意书内容不完善项目不规范、修改不完善缺大项、*涂改严重、*拷贝式书不符合实际阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、治24小时内无查看)以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平科内或科间讨论、无结论性意见*无告知意见记录、无签名改、无签名怡床诊函141重要诊断根据描述清晰、有鉴别诊断清清有有不充足、无鉴别不完善、针对性不强不相称公式化书写、无针对性、*拷贝51671819202122232427血、尿常规化验及时无滥用检查项目、辅检成果有分析、有处理意见用药物现象一、二线抗生素使用符合规范和原则三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录用药及其他诊断效果有分析无滥用其他辅助药物现象诊断并发症院内感染住院患者满意度(以现场调查的方式评价有有无无无小时有无符合有满意缺项、汇报不及时或描述不详细48小时缺小项理欠佳不强有缺陷、剂量、性后未及时调整分析不充足有缺陷轻度并发症基本满意式书写报滥检查*违对抗菌素使用原则见无分析重度并发症不满意重要缺陷简记如下：评价措施：≥85%的评价点为长处时，该份病例为优级：<85%评价点为长处时，该份病例为良级；凡有一种*号的评价点，该份病例为良级；有3个*号的评价点，该份病例为劣级；有5个(含5个)以上劣点时，该份病例为劣级；凡有#号的评价点，该份病例为劣级(也定为不合格病例)。病例环节质量评价原则(手术科室)科别姓名诊断病例分型巧目号号优良劣+34894范书写主诉简要、现病史完整规范各病史清晰、体检齐全、有专科重点、规范记录初次病程记录8小时内完毕、内容齐全、有记录时间病人入院48小时内有上级医师查看病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平病程记录反应病情变化、有分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、急救有记录大中手术有术前讨论、术者术前查看病人故意见记录大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认疑难病例及时会诊、会诊人员有层次、有记录转出(入)有记录患者知情告知要点明确、有签名麻醉师术前、术后访视符合是是是是是及有有有有有有有明有符不规范不简要、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房但记录不全数缺1次、记录意见不完善欠分析、无记录时间讨论意见<2人、以组内查房替代科内讨论讨论意见<2人、以组内查房替代科内讨论确认意见不完善会诊时间>48小时、会诊意#24小时未完毕或不是经治医师书写。重要病史不完整、*伪造、主阳性或重要阴性体征遗漏、无48小时内无上级医师查看(主治24小时内无查看)*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平危重症者不按规定记录未能*无急救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见前无查看病人*术前上级医师无签名确认会诊时间>48小时、会诊无指导性意见、*无告知意见记录、无签名规定、有记录同意意见(并以现场调查加以评价)术者在24小时内规范完毕上级医师修改、有签名有有有是规有见不完善不准时记录、记录不完整、内容缺1项不完整、要占不明确记录不规范同意书内容不完善时间>24小时、不规范项目不规范、修改不完善术者未书写或由一助书写无术者签名确认修改、无签名重要诊断根据描述清晰、有鉴别诊断择期手术术前住院天数血、尿常规化验及时手术(含介入)适应症明确手术及特殊治疗无并发症无滥用检查项目、辅检成果有分析、有处理意见用药物现象一、二线抗生素使用符合规范和原则三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录、用药及其他诊断效果有分析清清晰有有、<3天有小时明确无有无符合不充足、无鉴别诊断不完善、针对性不强因医方原因导缺项、汇报不及时或描述不详细>24小时但≤48小时缺小项适应症不强、有缺陷并发症轻针对性不强、处理欠佳性不强妥不相称公式化书写、无针对性、*拷贝式书写因医方原因导致>一周汇报不精确、无签名、无复核报并发症重无针对性、无分析、无处理、*违对抗菌素使用原则无分析、*违反原则或无会诊、院内感染住院患者满意度(以现场调查的方式评价)满意超线用药、防止用药或培养阳性后未及时调整、分析不充足轻度感染基本满意重度感染不满意评价措施：≥85%的评价点为长处时，该份病例为优级：<85%评价点为长处时，该份病例为良级；凡有一种*号的评价点，该份病例为良级；有3个*号的评价点，该份病例为劣级；有5个(含5个)以上劣点时，该份病例为劣级；凡有#号的评价点，该份病例为劣级(也定为不合格病例)。3、对每一书写项目的扣分采用累加的计分措施。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分合计最高应为40分，4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；>70分又<90分为乙级病历；<70分为丙级病历(包括三个“单项否决”的不合格病历)。单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完毕。第六条入院记录未在24小时内完毕。入院记录须在患者入院24小时内完毕，超过此时限医师未完毕病历书写应为第十条初次病程记录未在患者入院后8小时内完毕，超过患者入院48小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师)初次查房记录。第十二条医师未在接班后24小时内完毕交接班记录或无交接班记录。记录应在接班后(即交班后)24小时内完毕。记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完毕转入记录。第十五条急救记录中无参与者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记2、由于患者体质特殊或者病情危重，也许对患者产生不良后果和危险的检查特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签订同意书的，由其关系人签字；为急救患者，在法定代理人或近亲患者病情较重(原则上为C、D型病例)或手术难度较大、新开展的手术、以及第经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医第十九条无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家眷、医师签字为患者进行麻醉前应由患者/家眷签订麻醉同意书，须患者/家眷、医师签字第二十一条无手术同意书或手术同意书中无患者/家眷、医师签字为患者实行手术前应由患者/家眷签订手术同意书.须患者/家眷、医师签字，第二十二条手术记录未在术后24小时内完毕治疗状况及患者或家眷的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并规定患者或家眷第二十五条急救记录未在急救后6小时内完毕患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过的记录，内1.1重要诊断选择错误是患者住院治疗的重要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。2.1.无主诉2.3.2.患者本次发病的伴随症状.发病后治疗通过及成果、睡眠、饮食等一2.5.无既往史/家族史/个人史体格检查记录不精确.遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征2.7.无专科检查或专科检查记录有缺陷2.8.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时状况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使这一项内容中包括：入院记录中的所含项目(除以上所空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分合理用药考核评分原则分项目分值考核内容考核检查措施扣分原因得分合理用药(1004合操作规范现场检查输液配制环境及操作，发4药物保管规范现场检查药物保管状况，发现一种4医嘱、书写规范检查用药医嘱或处方，发现一处书写不合格扣1分。4熟悉抗菌药物管理的政策和有关制度现场提问一名医师，回答不全或错误扣2分。6临床诊断与用药相符现场抽查3份住院病历，每份病历一处不合理不规范各扣2分，因临实一起扣30分6药物配伍合理6药物选用合理6药物使用方法、用量、疗程666定，越线使用抗菌药物时，诮、应有有关级别上线医生签名或会诊同意6发生严重毒性或过敏反应等不良事件时及时停药6使用抗菌药物有指征，在病程记录中阐明用药理由66及时做病原学检查，并根据细菌培养成果和临床疗效分析、调整用药方案6病原体产生耐药后及时停用该抗菌药物66无其他不合理用药状况(如临床促销嫌疑分项目分值考核内容扣分原因得分病区麻醉药物、一类精神药物管理(100分)8现场清点数量、帐目不8处方、登记册内容与病历记录、医应相府8交接班记录本应清晰、精确、及时，涂改处应签字不精确或不规范一处扣4分8现场清点数量、查对帐7不应有过期或标签不清、有效期不清药物期限、发现过期或标签不7查麻醉药物处方资格证，无麻醉药物处方权医师7范7按日做麻醉药物消耗记录，日清月结8应实行专人负责、专柜加锁、专现场检查未做到“五专”8病区每张处方开具量不应超过1天8长期给病人使用麻醉药物应有患者知情同意书抽查住院病历，长期使用麻醉药物的患者未签订麻醉药物使