论新形势下公立医院资金管理要点

现金流对于医院来说就犹如人体的血液，一旦血液流动不畅就会危及生命，稳定、健康的现金流对于医院的生存与发展至关重要。在医改不断深化的大背景下，公立医院陆续取消了药品与卫生材料加成收入，医疗收入锐减，而标准化发热门诊的建设等等又增加了大量开支，公立医院面临着前所未有的收支平衡压力，资金链岌岌可危。对于资金的管理就显得尤为重要，建立科学、有效的资金管理机制，为医院健康发展保驾护航已经成为公立医院现阶段的迫切需要。一、筹资管理筹资管理主要涉及资金来源、资金需要量与资本结构等方面。医院应当根据年度事业发展计划与财务预算，运用科学的预测方法合理确定资金需要量，制定可行的资金筹集方案，选择适当、可行的资金筹集渠道，保障资金的供应。同时，医院应当严控债务规模，将财务风险控制在合理范围内。（一）资金来源1．医院资金筹集现状近年来，随着国家严控政府债务规模，多措并举遏制政府隐性债务的新增，借款或其他形式（如融资租赁）的融资基本不被允许，极大地限制了公立医院的筹资渠道。目前医院的资金来源渠道主要有经营活动收入（包括医疗收入、其他收入），财政拨款收入（包括财政基本补助、财政专项拨款），政府债券（包括一般债券与专项债券）。其中，经营活动收入产生的现金与财政基本补助资金主要用于维持正常经营活动所必需的开支，包括人力支出、药耗支出、设备购置与维修等。受到药耗加成取消等影响，使得这部分资金的结余状况并不理想，甚至出现了负结余。而财政专项补助与政府债券资金是依托于项目形成的，有项目不一定有专项资金，而没有项目必然没有专项资金，这部分资金的取得具有一定的不确定性。上述情况造成了医院资金来源过于单一、筹集困难，资金结余不健康的困境。2．加强自我造血能力，争取财政资金医院应当转变发展理念，摒弃盲目追求医疗收入高增长的观念，兼顾开源与节流。树立全院全员“过紧日子”的意识，健全完善成本核算体系，精准管控成本，严控不合理支出，减少资源的浪费，以此增加自有资金结余量，强化医院的自我造血能力。另外，医院应当积极争取财政项目与政府债券资金，扩大财政资金筹集量。随着财政部门对财政资金全过程评价监督力度的加强，以及政府债券事前绩效评估机制与穿透式监测系统的建立，对医院财务人员提出了更高要求。医院财务人员应当切实提升自身专业胜任能力，适应管理要求，加强与财政部门的联系，降低沟通成本，积极协调、推进财政资金支出进度，避免出现财政资金因使用效率低下而被收回的现象。（二）资金需要量医院应当根据年度预算及项目投资计划等，运用销售百分比法、回归直线法等预测方法合理确定资金需要量，并根据采购合同、项目进度等合理确定筹资时间，在保障资金供应的前提下，应尽可能避免资金冗余而承担不必要的资金成本。（三）资本结构医院的资产负债率长期处于高位，其中积压的供应商欠款在医院债务总量中比重最大，这部分债务在为医院提供了长期稳定的资金占用的同时，也来了较高的财务风险。随着国家对药品、耗材集中带量采购工作的推进，在结算方式方面，将医院与供应商的结算方式由分期结算转变为了见票即付，加剧了医院资金支付压力。而在结算主体方面，也在逐步推进由医保部门统一与供应商结算，从而切断了医院与供应商之间的购销关系，使得这类原本长期稳定的债务，如今已成为一颗“定时炸弹”，随时可能引爆医院资金链危机。因此，医院在进行筹资决策时，应当优先考虑对资本结构进行优化，并建立储备金机制，防范财务风险。二、资金营运受到行业特性及政策的限制，医院的盈余资金除了将短期内没用使用计划的自有资金投向定期存款外，无法进行其他有效的短期理财，往往只能收取极低的活期存款利息，资金收益率低下。这就更需要医院加强资金营运管理，统筹规划，加速资金流动，提高资金使用效益，避免资金大量沉淀。（一）科学进行投资决策，提高资金使用效益，避免资金浪费1．统筹规划，量力而行医院应当发挥全面预算管理的资源配置作用，统一规划大型医疗设备购置及基本建设项目，在保证可持续发展的前提下，量力而行，避免盲目扩大投资或是错失发展机遇，而导致资金链断裂或资金使用效益低下。…2．加强投资项目绩效评价对于投资项目的绩效评价应当贯穿投资项目的全生命周期，一是在项目购建前的可行性论证方面，应对于技术参数进行充分论证，确保拟投资项目的实用性、技术先进性。尤其是投资项目涉及申请、论证、招标、购建等环节，整个周期比较长，而医疗设备的更新换代相对还是比较快的，医院在设定这些技术参数的时候应当具备一定的前瞻性。而对于投资项目的经济效益预测，应当要夯实业务量、人力成本、维保费用、折旧等关键参数，保障预测结果的合理性。一项新技术的引入，必然会经历导入期、成长期，不可能直接进入成熟期，业务量也必然呈现坡度上升的趋势，而对于技术成熟的项目，如果只是增加设备，那还应当要考虑替代效应，因此，对于业务量的预测应当要遵循这些基本规律，否则对于投资项目的经济效益预测结果就会失真，最终可能导致投资决策失败。二是在项目的运行阶段，对于应当持续追踪其运行情况，评价其运营效益是否达到预期，对于未达预期的，资产使用部门、管理部门等相关责任部门应当分析原因、制定有效的改进措施，避免固定资产长期处于运营效益低下甚至闲置的状态。3．探索建立医疗设备动态调配机制医院的呼吸机等生命支持类医疗设备，由于其使用对象主要为急危重症患者，而这类患者的出现具备一定的随机性。通常，急诊科与重症监护科该类患者较多，需常备数台呼吸机，对于一些内科类科室，此类患者偶尔才会出现，但如果医院给每个病区都配备呼吸机的话，则造成部分设备使用效率低下，显然是不经济的。针对这类特殊设备，医院应当探索建立共享、共用、动态调配机制，将此类设备的日常管理与使用权收回医院统一调配，相关折旧与维护费不再直接计入临床科室，通过合理的内部服务定价，形成谁使用谁负担的机制，以提高资产使用效率，避免重复建设，造成资金的浪费。（二）强化预算管理编制资金预算是资金管理工作的起点，医院应当制定合理的资金预算，量入为出，统筹安排资金收支计划，强化预算刚性，不得随意调整预算。利用预算管理系统，将预算控制前置，实现资金活动事前、事中与事后的全过程控制。注重资金预算执行情况的分析，加强绩效评价，并将评价结果应用于来年的资金预算编制，发挥预算的资源配置作用。（三）加强收入管理医疗收入是医院最主要的资金来源，医院应当健全收入管理制度，完善票据控制，严防医疗收入的跑冒滴漏；优化收入结构，提高劳务性医疗服务收入占比，降低药耗、检查、化验类收入占比，提升收入质量；完善退费制度的设计，将退费审批流嵌入医院信息系统中，定期对退费情况进行分析评价，严控不合理退费，杜绝人情退费。（四）加速医保资金回笼目前医院90%以上的患者都是医保患者，这就意味着医院绝大部分医疗活动现金流入都来自医保基金，而医保先结算后拨款的模式导致医院形成了大量的应收医保款。医院应当规范自身诊疗行为与价格行为，严格执行国家价格政策，以此减少医保拒付比例，避免遭受医保部门处罚；加强与医保部门的沟通，优化医保对账工作，避免因双方债权债务不一致而延长回款期。（五）延缓现金流出医院可以通过加强与银行的合作，合理、充分运用银行授信额度，探索引入新型支付方式，促进支付方式的多样化，如中国银行的融易达业务，可以有效利用医院无法使用的授信额度，达到延迟支付货款的目的。加强合同管理，尤其是对合同价款支付的约定，应当根据资金预算，合理运用商业信用，订立有利于院方的支付条款，达到延缓现金的流出的目的。三、资金安全资金的高流动性伴随着高风险性，安全永远是公立医院资金管理的首要任务。（一）加强资金活动内部控制工作在资金活动内部控制的设计方面，应当科学设置资金业务岗位，明确岗位职责，确保不相容岗位相分离，杜绝一人办理资金业务的全流程；认真梳理资金业务流程，尤其对微信、支付宝、电子医保卡等新型支付方式的资金运动轨迹，要进行深入分析，找到风险点，将内控安排融入诊疗业务流程，将内控要求前置，及早发现风险、控制风险，保障内部控制设计的有效性。在资金活动内部控制的执行方面，应采用定期与不定期相结合的模式，通过复核、检查、监盘及模拟执行业务流程等方式对内部控制执行的有效性进行测试、评价，以保证内控运行的有效性。收取现金时，应仔细审核收款单据的各项内容，收款时坚持唱收唱付，当面点清；应认真鉴别钞票的真伪，防止假币和错收。现金收讫无误后，要在收款凭证上加盖现金收讫章、收费专用章。处理现金支付业务前，必须审查发票的真实性与合法性，根据医院付款审批规定审查付款手续是否完备，对于不符合规定或超出现金使用范围的支付业务。应制定合理的现金限额，对于能够通过网银支付的应采用网银支付方式，减少现金业务，促使资金流出的可追溯。认真登记现金日记账，做到按日清理，按月结账。对于银行存款应确保网银支付录入与审核相分离，定期与银行进行对账，认真分析未达账项、单边账成因，尽可能降低未达账项与单边账的形成，对已形成的应及时进行清理，防范资金支付风险。（二）严格执行开支审批制度医院应当完善财务开支审批制度，健全授权审批机制，划分审批权限与职责，明确各项开支的范围与标准。坚持无审批不开支原则，所有开支应当按规定的程序、权限签字审批，不得越级审批、超权限审批，对于大额资金的支付应当落实“三重一大”制度。业务经办人与归口管理部门应对经济业务与原始凭证的真实性、合法性及完整性负责，财务部门应认真审核原始凭证，确保原始凭证相应印章完整，无涂改、挖补的情况，符合相关法律法规及财务制度的规定。（三）规范票据管理医院票据种类多，使用量大，传递环节多的特点，使得票据管理难度大、风险高。医院应当完善票据管理制度，统一保管、统一管理，建立票据台账，详细登记交印票据号码段、印制人（单位）、审核人、审批人、审核（审批）时间、交货票据号码段、交货人、收货人、监交人、交接时间等关键内容，对票据的购买、保管、领取、登记、使用、传递、注销等全流程进行管控，强化票号、联次、印章控制，堵塞漏洞。对于门诊收费票据应制定合理的票据领用量，实行以旧换新的领用方式，并将票据号段录入信息系统。注重对空白、重打、作废、遗失等特殊票据事项的监控、分析，及时发现票据使用中的异常情况，避免票据风险事件的发生。推进电子票据的应用，降低票据购买及使用成本。四、发挥信息系统的支撑作用医院资金呈现来源渠道多，资金量大，资金运动频繁等特点，传统的资金管理模式已经难以应对现代医院管理需求，医院应当发挥信息系统对资金管理的支撑作用，充分运用信息化、智能化手段强化资金管理。通过建立预算管理、资金对账平台、银医直连、票据管理、移动报销等信息系统，并使其与医院HRP系统、HIS系统互联互通，在提升管理效率的同时，将内部控制嵌入系统流程，促进业务流程的再造。建立系统内、系统间的数据校对机制，提升基础数据质量，构建数据仓库，充